麻醉性镇痛药物的合理应用

麻醉性镇痛药物的合理应用

山东大学齐鲁医院

梁立双当前1页，总共156页。内容提要疼痛的基本概念和理论国际主要麻醉药品的使用现状麻醉性镇痛药在手术和急性疼痛中的合理应用麻醉性镇痛药在慢性顽固性疼痛中的应用麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用当前2页，总共156页。疼痛的基本概念和理论国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》当前3页，总共156页。41999：IASP提出“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”2000：WHO提出“慢性疼痛是一类疾病”，并将疼痛列为“第5大生命体征”2007：中国建立“疼痛科”当前4页，总共156页。5Painreliefisabasichumanright.免除疼痛是患者的基本权利！治疗疼痛，医务人员的责任！当前5页，总共156页。疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤

温度变化

化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓

丘脑

大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛Dateonfile当前6页，总共156页。激活外周神经系统

损伤转导(Transduction)疼痛通路外周伤害感受器

递减调制Descendingmodulation背角上行传入Ascendinginput脊丘脑束后根神经节外周神经激活中枢神经系统－脊索传导疼痛抑制性神经元疼痛感知(Perception)疼痛信号传送至大脑调制modulation调制modulation当前7页，总共156页。慢性痛可以导致:NMDA受体激活(3)阿片抵抗(6)中枢重构(8,9)疼痛的皮区分布界限紊乱(8)痛觉过敏(8,9)基因表达(8,9)神经的逆向放电(7)产生慢性痛的细胞机制氯苯氨丁酸内啡肽脑腓肽阿片可乐定2-甲基-5-羟色胺MidozalamCitalopram伤害感受器后角细胞慢性痛P物质关闭的K+通道脒基合成酶一氧化氮合成酶c-fos基因表达PKCNMDA后角细胞234567891谷氨酸盐AMPA当前8页，总共156页。慢性疼痛的逆向反应在长期刺激下，后角细胞可以产生逆向放电——信号向反方向传递。细胞释放P物质和CGRP至周围组织：引起水肿增强感受器的兴奋性产生和增强来自周围组织的疼痛信号的传递因此轻微刺激即可能引起疼痛，而且疼痛部位无法预知。产生慢性痛的细胞机制逆向刺激感受器信号CGRP血管NO，缓激肽血管活性肠肽水肿5-羟色胺组胺P物质信号后角细胞肥大细胞当前9页，总共156页。慢性痛的产生机制周围神经系统

伤害感受器敏化未受刺激的感受器失去庇护侧枝萌芽受损轴突及其树突侧枝的活性增强

背根神经节异常放电

交感神经节后神经纤维的进入背根神经节表型转化中枢神经系统

中枢神经元过度兴奋(中枢敏化)脊髓和中枢神经系统其他部位的突触联系发生重组（中枢敏化）节段和非节段抑制作用减弱当前10页，总共156页。慢性痛的产生机制:总结神经重塑是在重复疼痛信号的刺激下，神经系统的持续性重构。神经对疼痛敏感性增强

对机体的“抗伤害”系统产生抵抗如果不加以治疗，疼痛信号将在损伤修复后继续存在慢性疼痛信号在中枢神经系统细胞中留下记忆促成这种“疼痛记忆”的化学物质与人类形成记忆的物质相同RowbothamMC.

IASPPress:Seattle,Washington,1999.当前11页，总共156页。疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类急性疼痛短期存在，少于3个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病Dateonfile当前12页，总共156页。疼痛分类神经生理机制分类（1）伤害感受性疼痛：躯体痛、内脏痛（2）非伤害感受性疼痛：

神经源性痛(neuropathicpain)：中枢性疼痛(centralpain)

周围性疼痛(peripheralpain)

心理性疼痛（psychogenicpain)(3)总痛(totalpain)：伤害感受性疼痛+神经原性痛+心理性疼痛当前13页，总共156页。什么是总疼痛（TotalPain)DameCicelySaunder首次提出总疼痛概念CAPC手册完整定义：总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素当前14页，总共156页。理解总疼痛（TotalPain)躯体来源非癌症疾病

癌症衰弱的症状

治疗副作用压抑失去社会地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲劳、失眠

身体变形

愤怒官僚作风造成失误

朋友不探视

推迟诊断

庸医

治疗失效忧虑医院及家庭护理

担心家庭

担心死亡

精神不安、内疚担心疼痛

家庭经济

身体失控

不确定的未来总疼痛

Dateonfile当前15页，总共156页。国际主要麻醉药品的使用现状疼痛治疗现状疼痛并没有得到及时有效的控制，尤以亚洲国家严重，普遍存在阿片成瘾恐惧症。ＷＨＯ已经联合ＩＡＳＰ和国际麻醉剂控制委员会一起呼吁降低阿片成本，改善对医用阿片类药物过分控制的现状。ＩＡＳＰ发起年度性“世界镇痛日”活动，目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，进一步加深对“免除疼痛是基本人权”的认识。当前16页，总共156页。17吗啡年医疗消耗量已经成为国家发展和人民健康水平的重要标志！当前17页，总共156页。18当前18页，总共156页。19当前19页，总共156页。19202002-2006年中国/美国吗啡消耗量

当前20页，总共156页。21中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%当前21页，总共156页。22世界羟考酮的生产、储存和消耗量当前22页，总共156页。23世界各国芬太尼的消耗量分布图当前23页，总共156页。24世界各国可待因的生产、储存和消耗量当前24页，总共156页。25世界可待因的产量分布图当前25页，总共156页。26世界各国美沙酮生产、消耗和库存图当前26页，总共156页。27世界各国丁丙诺啡的生产、消耗和库存图当前27页，总共156页。28世界各国哌替啶的生产、消耗和库存图当前28页，总共156页。29全球阿片类药物总消耗趋势当前29页，总共156页。麻醉性镇痛药在手术和急性疼痛中的合理应用急性疼痛的基本处理原则：①明确诊断，尽可能去除病因②提高痛阈③减慢神经传导速度，包括针对某些与传导疼痛有关的神经介质的处理④尽可能减弱乃至消除疼痛刺激对疼痛感受器的作用当前30页，总共156页。麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法口服用药方便，无需注射，患者易于接受临床常用口服药物有阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药（1）阿片类镇痛药术后患者一旦可以口服给药，可根据疼痛程度应尽早使用口服阿片类镇痛药物（2）非甾体类抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）：NSAIDs可用于轻到中度疼痛的治疗，还可以辅助阿片类镇痛药进行镇痛当前31页，总共156页。肌内注射曾经是全身用药的常规方法目前已逐渐被其他给药方式所取代麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药方法当前32页，总共156页。静脉注射是手术后常用的镇痛方式可以用于静脉注射的药物很多，如吗啡、哌替啶、芬太尼、曲马多等哌替啶曾经是治疗急性疼痛的常用药物，但目前不建议将其作为一线药物使用甲哌替啶：兴奋中枢神经系统，长期多次应用易出现毒性反应肾功能不全的患者尤其应慎用当前33页，总共156页。麻醉性镇痛药用于术后镇痛的常用给药

方法椎管内给药：将药物注入硬膜外间隙或者蛛网膜下腔，直接作用于脊髓和神经根，镇痛效果良好，作用持续时间长当前34页，总共156页。

Patient-ConPtrolledAnalgesia(PCA)

病人自控镇痛

当前35页，总共156页。10thWorldCongressonPain,Aug.17-22,2002,SanDiego,USAPCA镇痛用药新动向增强吗啡镇痛作用；减少副作用；扑热息痛&NSAIDs氯胺酮1mg+吗啡1mgforPCAor氯胺酮at1-2ug/kg/min氯胺酮与吗啡合用；减轻痛觉过敏；hyperalgesia/allodynia扑热息痛1g/4-6h;双氯芬酸50mg/8h;酮洛酸10-30mg/8h布洛芬400mg/8h.当前36页，总共156页。PCIA常用药物及用法

药物单次给药量锁定时间芬太尼：15微克10分种吗啡：1-2毫克5-10分钟曲马多：20毫克10分钟可塞风：0.5毫克5-10分钟PCIA：单次给药与连续输注的问题？当前37页，总共156页。PCA在我国临床应用十五年1994年2010年如何进一步提高PCA镇痛疗效？如何进一步防治PCA相关副作用？如何建立和普及APS规范化治疗？当前38页，总共156页。APS查房:AcutePainService

MDANDERSONCANCERCENTER见闻不论何种镇痛方法，都迫切需要规范化的镇痛服务！当前39页，总共156页。卫生部：关于在<医疗机构诊疗科目名录>中增加”疼痛科”

诊疗科目的通知随着我国临床医学发展和患者对医疗服务需求的增加,根据中华医学会和有关专家建议,决定增加一级诊疗科目“疼痛科”,代码”27”疼痛科的主要业务范围为:慢性疼痛的诊断治疗目前限于二级以上医院开展”疼痛科”诊疗科目诊疗服务卫医发(2007)227号

当前40页，总共156页。41麻醉性镇痛药在慢性顽固性疼痛中的应用国际上对非癌痛患者使用阿片类药物的政策及指南慢性非癌痛患者使用阿片类药物指南1.美国介入疼痛医师协会（2006）；2.英国疼痛协会（2005）；3.杨森制药公司（欧洲）（2003）；4.加拿大疼痛协会（2002）；5.澳大利亚疼痛协会（1997）。当前41页，总共156页。42要点：在给患者使用阿片类药物治疗前要评估可能出现异常药物相关行为（aberrantdrug-relatedbehaviors）的风险签署知情同意书优先使用持续释放或长效阿片类药物，必要时用即释或短效药物定期评估患者对治疗的反应、副作用及是否出现异常药物相关行为的症状；对阿片类药物治疗不敏感或有高度风险出现异常药物相关行为的患者做进一步诊疗计划。当前42页，总共156页。43慢性非癌性疼痛的药物治疗发病率高：据统计全球约2亿3千万患者、先进国家约占30%。危害严重：减少社会活动、收入减少、医药费开支无止境，承受经济、心理打击。疼痛程度不亚于癌痛。当前43页，总共156页。44

疑虑和害怕

恐惧愤怒和埋怨

治疗无效无助抑郁逃避病假残疾

急性慢性疼痛阶梯Weiser,1997-1999),Main2000当前44页，总共156页。45麻醉性镇痛治疗原则慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。判断疼痛治疗效果的指标：患者能否重返工作岗位，能否恢复正常生活三阶梯适用问题：癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。

当前45页，总共156页。46

1．在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑采用强阿片类药物治疗。

2．患者年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（艾滋患者、截瘫患者疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）。

3．中度到重度的慢性疼痛（VAS评分≥5分）。

4．慢性非癌痛诊断明确的患者（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）。

5．患者没有阿片类药物滥用史。

强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则当前46页，总共156页。47

6．采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整。

7．必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与患者建立长期的治疗关系。

8．在使用强阿片类药物之前，患者和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。

9．患者必须签署知情同意书。

强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则当前47页，总共156页。4810．按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。

11．开始治疗后，患者应至少每周就诊一次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次数。经治医师要定期随访患者，开始时应较频繁（如每周一次），以后可以每月一次。每次随访都要评估和记录镇痛效果、功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。

强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则当前48页，总共156页。49

12．每次就医时应注意评估的指标包括：（1）镇痛效果（VAS评分）；（2）功能状态（身体和精神）；（3）与强阿片类药物相关的副作用。

13．当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。

14．如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时患者不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物。强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则当前49页，总共156页。50

15．强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。

16．疼痛治疗旨在缓解患者躯体和精神上的痛苦，必要时，应采取综合治疗措施。

17．应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。

18．若发现患者同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则当前50页，总共156页。麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群

中的合理应用

当前51页，总共156页。癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关Dateonfile当前52页，总共156页。癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理因素癌症三阶梯止痛指导原则2002当前53页，总共156页。癌痛的现状全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛Dateonfile当前54页，总共156页。癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一当前55页，总共156页。癌痛控制目标癌症三阶梯止痛指导原则2002

WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位当前56页，总共156页。疼痛控制日益受到重视对疼痛生物医学的再认识，中国教育报2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)欧盟确定2000年为疼痛年(2000EuropeAgainstPain)国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日”2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(NationalPainAwarenessWeek)2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(PainMonth)中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“当前57页，总共156页。重视癌痛治疗——无痛人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求现代医学的重要组成部分，尤其是肿瘤学的重要组成部分现代医生的重要工作内容，尤其是疼痛科、肿瘤科医生的重要工作内容尽早积极地控制癌痛，以防止发展为慢性难治性疼痛——是一种疾病当前58页，总共156页。影响癌痛控制的主要障碍医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理当前59页，总共156页。影响癌痛治疗的因素－医务人员1不重视癌痛治疗癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法镇痛药物和辅助药物知识匮乏我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001当前60页，总共156页。影响癌痛治疗的因素－医务人员2镇痛药物、辅助药物知识匮乏选择药物不合理对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足用药时机及制定方案盲目不熟悉政策，过度担心滥用误认为非阿片类药物更安全不够重视非阿片类药物不良反应误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者误认为度冷丁是首选强效镇痛药过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001当前61页，总共156页。影响癌痛治疗的因素－患者及家属缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药物成瘾、不良反应等担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力不报告疼痛及不愿接受镇痛治疗误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗不愿告诉医生止痛治疗无效认为疼痛需要忍受我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001当前62页，总共156页。影响癌痛治疗的因素－药品供应及管理品种不全，不能充分满足临床需要患者获取阿片类药物难费用高，难以承受长期治疗部分镇痛药未列入基本保险用药过度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛药物合理医疗用药我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001当前63页，总共156页。癌痛治疗的基本原则

—WHO癌症三阶梯止痛原则当前64页，总共156页。WHO三阶梯止痛原则回顾1980年1980年1982年1984年1986年WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则当前65页，总共156页。癌症疼痛和姑息治疗在各国1993年英国Oxford大学教科书“姑息医学”出版，1998年再版1994年美国公共卫生署出版“癌症疼痛治疗临床实践指南”1996年欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册”1997年英国出版“LookingForwardtoCancerPainReliefforAll”1997年澳大利亚出版“PalliativeCare,AGuideforGeneralPractitioners”当前66页，总共156页。中国癌症疼痛和姑息治疗(1)1990年我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国1990年-1996年出版中文版“解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原则”举办培训班请美国、日本、欧洲等专家参加讲座吗啡生产量增加到100公斤以上在主要医院建立疼痛门诊中国癌症病人生活质量12项指标开始试点当前67页，总共156页。中国癌症疼痛和姑息治疗(2)1997年至今医生、护士癌症疼痛知识调研第二次全国性癌症疼痛调查针灸和中药止痛的研究医学院开展癌症疼痛的教学当前68页，总共156页。现代癌症止痛发展史-3

三阶梯镇痛方案及原则对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节当前69页，总共156页。“三阶梯”止痛原则的历史功绩把人类对疼痛的重视提高到空前的高度简单明确，操作性强，有利于止痛知识的普及解除了对使用大剂量阿片类药物的顾虑对一些习惯性用药（如哌替啶）进行了有效的限制以癌痛为突破口，将此原则扩展到良性疼痛的治疗使数千万人，特别是发展中国家的患者直接获益当前70页，总共156页。三阶梯的更新和新的解读“乘电梯”而不是”爬楼梯”:

具体病人必须依疼痛强度进入相应的阶梯对疼痛进一步分类，按循征医学办事:

需要有新的证据，确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感引入“第四阶梯”：介入治疗可能适合于某些难治性疼痛,应根据病人需要选用当前71页，总共156页。阿片类药物-

控缓释剂型-

即释剂型+NSAIDs+

辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮TotalSedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药“三阶梯”止痛的新设想

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.当前72页，总共156页。WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节当前73页，总共156页。按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因、曲马多（及通安）第一阶梯用药有‘天花板效应’以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”

当前74页，总共156页。口服给药是主要的、首选无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.当前75页，总共156页。按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解当前76页，总共156页。镇痛药的给药原则过量

镇痛

疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案当前77页，总共156页。个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量当前78页，总共156页。注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量当前79页，总共156页。三阶梯止痛方案的疗效80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除当前80页，总共156页。树立正确观念是成功推行WHO三阶梯止痛原则的关键对待晚期癌症病人的态度

对癌痛的认识

对病人疼痛主诉的态度

对吗啡的一些看法过去(错误的)现在（正确的）基本上是放弃的态度

无任何工作可作

即使做些工作，也徒劳无益

道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解

癌症疼痛是不可避免

满足于部分缓解医护人员不完全相信

疼痛程度由医护人员判定易产生“成瘾”

视生理依赖为“成瘾”

怕流入非法渠道而管制过严

给药剂量不足不顾患者疼痛应认真关心病人

有大量止痛和姑息治疗工作

医疗照顾能提高QOL

应提高道德观念和精神文明要相信病人主诉

应以病人主诉为根据(用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见

要严格区分身体与心理依赖

应切实保证临床治疗需要

必须调节剂量至疼痛完全缓解疼痛可缓解，90%以上可完全缓解

疼痛应控制满意，并尽早使用当前81页，总共156页。以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的

规范化癌痛治疗当前82页，总共156页。癌痛的规范化治疗

－GoodPainManagement定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量当前83页，总共156页。癌痛治疗的基本思路去除疼痛的来源改变中枢对疼痛的感受改变疼痛向中枢的传导阻断疼痛向中枢传导的路径慢性癌性疼痛评估与治疗策略，中国医刊2005

当前84页，总共156页。常见癌痛治疗方法手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50%镇痛药物治疗：癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效果疼痛专科治疗神经电刺激、神经阻滞治疗、鞘内置泵术、PCA技术、神经外科手术慢性癌性疼痛评估与治疗策略，中国医刊2005

当前85页，总共156页。科学评估疼痛是规范化治疗的关键当前86页，总共156页。疼痛评估的原则相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度当前87页，总共156页。癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原则2002

当前88页，总共156页。癌痛评估方法疼痛强度评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）目测模拟法（VAS）脸谱法（Wong-Baker脸）癌症三阶梯止痛指导原则2002

当前89页，总共156页。评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：

无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002

当前90页，总共156页。评估疼痛程度的分级法(2)视觉模拟法(VAS、划线法)

划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线

无痛最痛常见的两种方式将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度癌症三阶梯止痛指导原则2002

当前91页，总共156页。评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002

当前92页，总共156页。7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估0246810Wong-Baker面部表情量表癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛当前93页，总共156页。疼痛历史对乙酰氨基酚

扑热息痛，强生公司

美索不达米亚南部地区已经在种植罂粟。苏美尔人将鸦片称为“快乐植物”

埃及所使用的鸦片传播到希腊和欧洲其它地区西奥佛雷特斯是第一个在其著作中提到鸦片的人。“鸦片”这个词本身来源于希腊词汇“植物汁液”；因此是罂粟的汁液。

德国科学家FriedrichSertumer提炼鸦片产生吗啡，“上帝自己的药物”。吗啡被首次用于分娩

保泰松

阿司匹林PaulJanssen博士，化学家，药理学家和内科医师PaulJanssen博士在比利时合成芬太尼

吲哚美辛布洛芬双氯芬酸萘普生吡罗昔康曲马多COX-2抑制剂万络撤回当前94页，总共156页。当前95页，总共156页。当前96页，总共156页。药物治疗是癌痛治疗的主要方法当前97页，总共156页。控制疼痛的标准-3-3标准

数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成当前98页，总共156页。止痛药物的选择与用药步骤第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第二步：加用辅助药物麻醉药品临床使用和规范化管理培训当前99页，总共156页。止痛药物分类非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）癌症三阶梯止痛指导原则2002

NSAIDs（－）当前100页，总共156页。非阿片类药物非阿片类药物：NSAIDs癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则2002

当前101页，总共156页。药名

剂量

日限制量

布洛芬400mgqid≤3.2g/d

非诺洛芬 200-400mgq4-6h≤3.2g/d

舒林酸 150-200mgbid≤400mg/d扑热息痛650mg或1gq6h≤4g/dNSAIDs和扑热息痛剂量当前102页，总共156页。非甾体抗炎药不良反应血液系统COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血癌症三阶梯止痛指导原则2002

当前103页，总共156页。阿片类药物分类临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮当前104页，总共156页。阿片受体的作用

阿片受体 功能Mu（μ） 镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静、精神欣快Kappa（κ） 镇痛、呼吸抑制（较Mu轻）、缩瞳（较Mu轻）、镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状Delta（δ） 镇痛、Sigma（σ） 镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑

当前105页，总共156页。阿片镇痛机制任何痛觉都包括两方面，伤害性刺激的传入和机体对刺激做出的反应。

阿片受体激动剂对这两方面都有影响。

阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。

同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。

当前106页，总共156页。疼痛对阿片类药物的反应阿片反应性疼痛：伤害性疼痛，部分神经源性疼痛。阿片半反应性疼痛：骨转移,神经病性疼痛（多为脊神经）,颅内肿瘤致颅内压增高,与活动有关的疼痛,须根据情况进行辅助治疗。阿片耐受性疼痛：神经病性疼痛（多为交感神经痛）,肌肉痉挛（包括平滑肌）,特发性疼痛，须联合用药。当前107页，总共156页。阿片类药物使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成当前108页，总共156页。阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）即释吗啡滴定方案：第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mgq4h

解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释吗啡癌症三阶梯止痛指导原则2002当前109页，总共156页。控释吗啡滴定方案：第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mgq12h

解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2癌症三阶梯止痛指导原则2002阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）当前110页，总共156页。调整阿片类止痛药用量的要点剂量增加幅度疼痛程度≥7剂量增加50%-100%5-6

25%-50%≤4

25%长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情高危病人初始量低,滴定增幅小当前111页，总共156页。阿片类药物剂量换算表药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg10mg非胃肠道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃肠道：口服＝1:1.2吗啡：可待因＝1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮＝1:0.5（口服）芬太尼透皮贴剂25g/h芬太尼透皮贴剂g/hq72h剂量＝1/2X口服吗啡mg/d剂量癌症三阶梯止痛指导原则200210mg当前112页，总共156页。吗啡鞘内给药的剂量优势

口服300mg/d

静脉 100mg/d

硬外 10mg/d

鞘内

1mg/d当前113页，总共156页。吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征建议:初两天内减量25%-50%

继后每两天减量25%

直至日用量减至30-60mg时停药疼痛>3-4,或有戒断症状,应缓减量缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h),停药后需观察。阿片类药停药问题当前114页，总共156页。辅助药物的使用辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准当前115页，总共156页。辅助药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效当前116页，总共156页。特殊类型癌痛的治疗骨转移疼痛：综合治疗包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等神经病理性疼痛：属于难治性疼痛临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等突发性疼痛按时用药的同时，备用速效或短效止痛药癌症三阶梯止痛指导原则2002当前117页，总共156页。癌痛综合症的治疗包括癌痛臂丛综合症、腹腔综合症、盆腔综合症等。多是顽固性疼痛，以总痛理念治疗采取联合镇痛、多模式镇痛当前118页，总共156页。特殊人群：老年患者老年患者用药注意事项1、合理选择止痛药选择药物代谢活性产物或毒性产物2、低剂量开始：吗啡60mg/d或多瑞吉25ug/h3、个体化滴定用药剂量4、选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高5、肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量6、评估疼痛及病情

当前119页，总共156页。儿童癌症患者镇痛用药注意事项镇痛药治疗原则与成人相同仔细评估疼痛及病情尽可能选简单、有效、创伤最小的方法注意用药剂量个体化滴定

特殊人群：儿童癌症患者当前120页，总共156页。特殊人群：儿童癌症患者儿童(体重＜50kg）病人阿片类药物的剂量阿片类相等剂量静脉或皮下注射剂量口服剂量比一般起始量半衰期(h)注射口服短效阿片类可待因130mg200mg不推荐1:1.50.5-1mg/kgq3-4h2.5-3羟考酮－30mg－－0.2mg/kgq3-4h2-3哌替啶#75mg300mg0.75mg/kgq2-4h1:41-1.5mg/kgq3-4h3吗啡10mg30mg注射:0.05-0.1mg/kg,连续滴注:0.03/kg.h1:30.15-0.3mg/kgq4h2.5-3氢吗啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/kg每2-4h1:50.06mg/kgq4h2-3羟吗啡酮1mg－0.02mg/kgq2-4h－－1.5芬太尼100ug－0.5-2ug/h连续滴注－－3长效阿片类控释吗啡－－－－0.06mg/kgq8h或0.9mg/kgq12h美沙酮10mg20mg0.1mg/kgq4-8h1:20.2mg/kgq4-8h12-50注：*相等剂量是从成人单次剂量推算的#不推荐用于慢性疼痛，因其毒性代谢物半有效期长，可能蓄积当前121页，总共156页。阿片类药物不良反应的预防、处理当前122页，总共156页。阿片类药物的不良反应常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分癌症三阶梯止痛指导原则2002当前123页，总共156页。不良反应的处理原则首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理当前124页，总共156页。便秘最常见，一般不能形成耐受预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠当前125页，总共156页。恶心、呕吐原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮等当前126页，总共156页。过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h当前127页，总共156页。尿潴留发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿当前128页，总共156页。呼吸抑制一般口服阿片药很少发生口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分）当前129页，总共156页。关于阿片类药的“成瘾性”当前130页，总共156页。耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain当前131页，总共156页。躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物当前132页，总共156页。成瘾(心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见WHO1996,luturrist1989当前133页，总共156页。止痛药物的不同给药途径当前134页，总共156页。口服给药途径口服给药的特点口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道PH值等吸收完全调整剂量方便经济、方便、患者依从性强但有首过效应当前135页，总共156页。直肠给药途径直肠给药的特点首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全剂量调整较容易但一些患者无法接受当前136页，总共156页。舌下给药途径舌下给药的特点没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响药物吸收较完全建议由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛按时给药长期治疗的需要当前137页，总共156页。经皮肤给药途径经皮肤给药的特点无首过效应药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法控制吸收不完全，残留量大40-45%不容易剂量调整对患者生活习惯有影响*摘自《Textbookof