左室舒张功能专家讲座VIP

概念

通常我们所说左室舒张功效主要包含2大方面，一个是心肌本身顺应性，这个主要与心肌本身质地相关，伴随年纪增加心肌会出现退行性改变，类似于胶皮老化，这时候顺应性本身就会受到影响，表现为在被同等力量作用之后长度改变减低，就是应变减低。另外一个方面是左室心肌本身舒张能力，这个与心肌细胞内重回收钙离子能力相关。通常情况下不太轻易将这两方面分开。2023/3/101左室舒张功能专家讲座第1页心室舒张包含心室弛张（主动耗能过程），是舒张期单位时间心腔压力改变（dp/dt）；心室顺应性为舒张期单位容积改变引发压力改变（dp/dv）。2023/3/102左室舒张功能专家讲座第2页一、正常舒张充盈类型

正常年轻人中心肌弛缓解左室弹性回缩快速有力，左室充盈大部分在舒张早期完成；伴随年纪增大，心肌弛缓速率有迟缓下降趋势，造成舒张早期左室充盈降低而舒张晚期左房收缩代偿增加。所以随年纪增大，E有下降和DT有延长趋势，A逐步升高：60岁左右E峰相近，而60岁以上通常E/A<1。在评价左室充盈二尖瓣血流频谱时，必须充分考虑年纪原因影响。2023/3/103左室舒张功能专家讲座第3页正常舒张充盈类型

正常舒张充盈类型表现为：

1<E/A<2，DT为160－240ms,IRT为70－90ms。A波连续时间大于等于PVa连续时间。超声检验无显著解剖和功效异常发觉。2023/3/104左室舒张功能专家讲座第4页舒张功效障碍分级左室舒张期功效障碍分为四级：松弛异常（1级）、左室充盈假性正常化（2级）、限制性充盈异常（3级）晚期不可逆限制性充盈异常（4级）2023/3/105左室舒张功能专家讲座第5页二、异常舒张充盈类型1、弛缓异常类型

几乎全部心脏病最初左室充盈异常表现为左室驰缓延迟或受损，经典心脏病变有左室肥厚、肥厚型心肌病和心肌缺血等。

弛缓异常在充盈表现为：E峰下降，A峰升高，E/A<1,DT延长（>240ms）；肺静脉D峰与E峰相同也下降而S峰代偿增加，S>>D，PVa大小和连续时间通常正常。2023/3/106左室舒张功能专家讲座第6页二、异常舒张充盈类型2、假正常充盈类型

伴随疾病进展舒张功效深入损害，出现左室顺应性减退。左室顺应性减退造成左房压增高，以致E峰增高。因为舒张早期左室压快速上升以至更加快靠近左房压，E峰DT缩短；从而逆转和掩盖驰缓频谱而出现类似正常充盈类型，即E/A>1和DT为160－200ms。伪正常充盈类型代表中度舒张功效异常，患者有器质性心脏病（如左房扩大、左室肥厚等）。2023/3/107左室舒张功能专家讲座第7页二、异常舒张充盈类型3、限制型充盈类型

伴随病病进展舒张功效显著损害，显著增高左房压造成二尖瓣提早开放（IRT）缩短，舒张早期跨二尖瓣压增大以致E峰增高；僵硬左室（顺应性显著下降）少许血液充盈即可造成左室舒张压快速上升，左室和左房压快速平衡而出现DT缩短；舒张晚期时左房收缩虽可增加左房压，但同期左室压更加快上升造成A峰速度和连续时间均降低。

限制型舒张充盈特征：E峰显著升高，A峰减小，E>>A,E/A>1.5,IRT<60ms,DT<150ms，二尖瓣A波连续时间小于PVa连续时间；肺静脉S<<D,Pva通常正常。2023/3/108左室舒张功能专家讲座第8页评价左心室舒张功效指标和方法二维或M型超声心动图可显示左房增大但左室舒张末期内径正常，室壁厚度增厚或正常，左室EF正常，内径缩短率>25％，二尖瓣前叶舒张中期关闭速度（EF斜率）降低。2023/3/109左室舒张功能专家讲座第9页

评价左心室舒张功效指标和方法多普勒超声心动图

二尖瓣血流频谱（MVF）：左心室松弛性减退时，MVF常表现为IVRT和EDT延长，E波降低，A波升高，E/A降低;左室僵硬度增加时，常表现为IVRT和EDT缩短，E波高尖，A波减小，E/A增大；左室松弛性和僵硬度都有异常时，可表现为“假性正常化”，为假阴性。但高龄、心率增快（>90次/min）、左室前负荷减小、左室后负荷增加或左室收缩力减弱时，尽管左室舒张功效正常，但E/A减低，为假阳性。在舒张性心力衰竭合并二尖瓣返流患者，应用连续多普勒技术可测量左室压力最大下降速率（-dp/dtmax）和左室心肌松弛时间常数（Tau），与心导管测量值高度相关。2023/3/1010左室舒张功能专家讲座第10页二、异常舒张充盈类型

MVF难以区分假性正常化，需要综合多谱勒检测。

（1）采取瓦尔萨尔瓦动作（Valsalvamanoeuvre）或硝酸甘油滴定，可引发前负荷下降，E/A比率下降，而舒张功效正常者E、A波按百分比降低。

（2）PVFAR>35cm/s，左心室血流传输速度（vp）<45cm/s,AR波间期>A波间期。

（3）DTI可区分假性正常化，预测舒张功效不全，其心肌舒张早期运动速度（Em）<8cm/s。2023/3/1011左室舒张功能专家讲座第11页评价左心室舒张功效指标和方法肺静脉血流频谱（PVF）。

能够特异地反应左心室舒张性充盈。假如AR间期延长大于MVFA波间期30ms,诊疗左室舒张末期压力升高有高度特异性。采取TEE测量PVF和MVF等心功效指标含有较高准确性，将PVF和MVF血流频谱同时分析，可提升测量准确性。2023/3/1012左室舒张功能专家讲座第12页评价左心室舒张功效指标和方法多普勒组织成像（DTI）

DTI技术对左室收缩、舒张功效判断更为全方面，DTI不受心房压力影响，但注意心动过速、房室传导障碍、局部室壁运动异常、二尖瓣钙化影响DTI准确性。Cardim认为由DTI速度模式测得充盈早期二尖瓣环运动峰值速度（Ea）和充盈晚期二尖瓣环运动峰值速度（Aa），共同反应室壁舒张功效，其敏感性和特异性均较MVF高。

Ea和E/Ea均为评价冠心病左室舒张功效更敏感指标。2023/3/1013左室舒张功能专家讲座第13页小结：当LV松弛性下降时，E/A＜1当LV僵硬度上升,舒张早期LA压力升高时，E/A＞1，称为“假性正常化”。松弛功效减退向限制性充盈异常转化中会出现“假性正常化”。当僵硬度显著增加时，E/A＞2，表现为舒张早期显著充盈和突然提前终止充盈，呈高、尖、窄E峰，使无顺应性左室压上升，LV压很快＝LA压，EDT缩短。大于2倍时，是舒张功效重度下降，属限制型舒张功效障碍,不过年青人左室壁弹性好，能够E/A>2。常年轻人中心肌弛缓解左室弹性回缩快速有力，左室充盈大部分在舒张早期完成；2023/3/1014左室舒张功能专家讲座第14页2023/3/1015左室舒张功能专家讲座第15页2023/3/1016左室舒张功能专家讲座第16页2023/3/1017左室舒张功能专家讲座第17页2023/3/1018左室舒张功能专家讲座第18页多普勒技术评定二尖瓣前向血流方法较多用于评定左室舒张功效，通常情况下，E/A<1提醒左室舒张功效减低，另一个情况，左心室心肌顺应性显著减低，僵硬度增加，舒张压升高，此时E/A>2.5提醒左室舒展功效减低，PW评定左室舒张功效要求患者为窦性节律。起搏心率，房颤，心率较快E、A峰融合患者无法用这种方法评定左室舒