诊断疾病的步骤和临床思维方法

诊断疾病的步骤和临床思维方法第一页，共二十九页，2022年，8月28日诊断的内函医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。这种逻辑判断必须符合疾病的客观存在。这是医生最重要、最基本的临床实践活动之一。这是一个逻辑思维的过程，也是认识疾病客观规律的过程。第二页，共二十九页，2022年，8月28日学习内容诊断疾病的步骤临床思维方法确立诊断的基本原则诊断疾病的种类及内容第三页，共二十九页，2022年，8月28日诊断疾病的步骤第四页，共二十九页，2022年，8月28日搜集临床资料

datacollection病史（history）：症状≠疾病。“全、实、动、特”。可解决70％的诊断问题。体检（physicalexamination）：全面、系统，突出重点，可解决20％的诊断问题。实验室检查（laboratorytest）：必要性，合理性，安全性。观察（observation）：认识不可能一次完成。第五页，共二十九页，2022年，8月28日分析资料

dataprocessing仔细判断资料的价值：去粗取精、去伪存真。(identificcation)阳性发现的排列组合：由此及彼、由表及里。选择及确定主要的临床表现：由现象到本质、抓主要矛盾。(evaluation)将可能的疾病列出：problemlisting(assembling)诊断分析、判断推理、按可能性大小比较、选择、取舍。（priority）复查、审核、确定或否定诊断。第六页，共二十九页，2022年，8月28日Venndiagram第七页，共二十九页，2022年，8月28日诊断试验的敏感性和特异性任何一个诊断试验在准确性方面都有二个基本特性：敏感性(sensitivity)和特异性(specificity)。敏感性：指在金标准诊断的病例组内，由诊断试验检出阳性数的比例，余下的即为假阴性(falsenegative)患者，或称为漏诊(misseddiagnosis)患者，假阴性率又称为漏诊率。敏感性和假阴性率互补：敏感性＝1-假阴性率。特异性：指在金标准确诊为无该病的对照组内，由诊断试验检出阴性结果人数的比例，余下的即为假阳性(falsepositive)患者，或称为误诊(misdiagnosis)患者，假阳性率又称为误诊率。特异性和假阳性率互补：特异性＝1-假阳性率。第八页，共二十九页，2022年，8月28日SensitivityandSpecificity第九页，共二十九页，2022年，8月28日敏感性和特异性作用敏感性高的试验适用于：疾病漏诊可能造成严重后果者同时有几个诊断假设时，为了排除某病的诊断用于筛检无症状的病人而该病的发病率又比较低当试验结果呈阴性时，敏感性高的试验临床价值较大特异性高的试验适用于：凡阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时要肯定诊断时当试验结果呈阳性时，特异性高的试验临床价值较大第十页，共二十九页，2022年，8月28日SensitivityandSpecificitySensitivity=TP/(TP+FN)Specificity=TN/(TN+FP)Falsenegativerate(FNR)=FN/(TP+FN)=1-Sensitivity=rateofmisseddiagnosisFalsepositiverate(FPR)=FP/(TN+FP)=1-Specificity=misdiagnosisrateAccuracy=(TP+TN)/N第十一页，共二十九页，2022年，8月28日ReceiveOperaterCharacteristicCurve(ROCcurve)第十二页，共二十九页，2022年，8月28日ReceiveOperaterCharacteristicCurve(ROCcurve)第十三页，共二十九页，2022年，8月28日初步诊断

primarydiagnosis初诊带有主观臆断的成份。原因：认识的片面性、局限性，病情发展变化的复杂性……。初诊只能为疾病进行必要的治疗提供依据，为确立和修正诊断奠定基础。第十四页，共二十九页，2022年，8月28日Clinicalreasoningprocess

ascyclicalprocess第十五页，共二十九页，2022年，8月28日Along-loopinquirystrategyTheuseofdiagnosticproceduresandlaboratorytest(called“Tests”

indiagram)representalong-loopinquirystrategy.Theresultarenotlearnedbytheclincianduringtheencounter.第十六页，共二十九页，2022年，8月28日确立和修正诊断

correctionandidentification认识不可能一次完成，“实践检验真理”。需要严密观察病情，随时发现问题，查阅文献资料，开展讨论等等。第十七页，共二十九页，2022年，8月28日Diagnosticprocess第十八页，共二十九页，2022年，8月28日临床思维方法临床思维两大要素临床诊断的几种思维方法论断思维中应注意的问题诊断思维的基本原则诊断思维误区第十九页，共二十九页，2022年，8月28日临床思维两大要素临床实践科学思维第二十页，共二十九页，2022年，8月28日临床诊断的几种思维方法推理：演绎推理，归纳推理，类比推理。从临床资料中获取更多的诊断依据。对照疾病的诊断标准和诊断条件。经验再现。第二十一页，共二十九页，2022年，8月28日临床思维程序从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病生的观点，是否有发病机理的可能性？考虑几个可能的致病原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出1、2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的依据。寻找特殊的症状体征组合，作鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断最大的可能性。提出进一步检查及处理的措施。第二十二页，共二十九页，2022年，8月28日诊断思维中应注意的问题现象与本质主要与次要局部与整体典型与不典型不典型的因素：年老体弱，疾病晚期，治疗干扰，多种疾病，婴幼儿，器官移植，认识水平。第二十三页，共二十九页，2022年，8月28日诊断思维的基本原则实事求是原则一元论原则常见病多发病原则地域流行原则器质疾病优先原则可治性疾病优先原则简化思维程序原则第二十四页，共二十九页，2022年，8月28日常见诊断失误原因资料不完整、不确切观察不仔细，检验结果误差先入为主，主观臆断知识不足，缺乏经验其他第二十五页，共二十九页，2022年，8月28日临床诊断的内容和格式病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断疾病的分型、分期并发症诊断伴发疾病诊断症状诊断第二十六页，共二十九页，2022年，8月28日临床综合诊断举例诊断：1．风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全心房纤维颤动心功能Ⅲ级

2．慢性扁桃体炎

3．肠蛔虫症第二十七页，共二十九页，2022年，8月28日临床