陈香美-EPO的规范应用及EPO抵抗演示课件

EPO的标准应用及EPO抵抗EPO的应用根底及新认识EPO与纯红再障EPO用药途径研究EPO的应用指南(K/DOQI)内容.2EPO概况EPO的两种类型：α型含34%的碳水化合物，β型含26%的碳水化合物。两种类型在生物学特性、抗原性及临床应用效果上均相同。人类EPO基因位于7号染色体长22区。传统认识中，EPO是一种作用于骨髓造血细胞，促进红系祖细胞增生、分化、最终成熟的内分泌激素。近年的研究认为EPO除促红细胞生成之外，还有其它作用。.3红细胞生成Mature

cellsPrecursors

Cells

Erythroblasts红细胞系CD-34Stem

Cell

PoolProgenitors

Cells

BFU-ECFU-EReceptorsEPO抑制红系祖细胞凋亡GM-CSFIL-3IGF-1SCFEPO5

daysapoptosis新的细胞溶解(RES/spleen)9-11daysEPO强大的抗调亡作用，使红系祖细胞得以存活并最终向成熟红细胞分化。

.4EPO的产生当机体缺氧时，肾小管间质细胞周围的氧分压随之下降，影响到胞浆中的复原状态，最终造成EPO表达增多。缺氧导致的EPO生成需要线粒体的参与。缺氧时通过线粒体的相关作用，使胞内的自由基活性氧增多，引起EPO表达增加。血管紧张素Ⅱ〔AngⅡ〕可以通过作用于血管紧张素Ⅰ型受体增加EPO的产生。.5EPO作用的胞内信号转导机制〔1〕EPOR-JAK2-PI3K〔磷脂酰肌醇-3-激酶〕途径;〔2〕EPOR-JAK2-ERKs〔胞外信号调节激酶-1，2〕途径；〔3〕EPOR-JAK2-NF-KappaB〔核因子KappaB〕途径；〔4〕EPOR-JAK2-Ras蛋白-MAPK〔有丝分裂原活化蛋白激酶〕途径等EPO胞内信号传导不是单一的级联通路，而是多个通路交联、互补、形成网络的复杂传导工过程。.6EPO的抗凋亡作用EPO能够快速启动原癌基因c-myc表达，发挥抗凋亡并维持细胞存活的作用。EPO并不能直接促进染色体复制和有丝分裂。EPO强大的抗调亡作用，使红系祖细胞得以存活并最终向成熟红细胞分化。

.7新型EPO的临床应用当前使用的rHuEPO都是单体EPO。最近利用基因重组技术，合成了一种二聚体EPO，它与单体EPO在药代动力学方面性质类似，但体内、体外二聚体EPO有高于单体数倍的促红细胞再生能力。.8在脑缺血时的神经元保护作用近来大量研究说明脑组织中也有EPO和EPOR的表达。同时发现EPO的生成量与脑组织的供血供氧情况相关。脑缺血时，EPO的生成量成倍增加，并对神经元起保护作用。

EPO的新认识.9脑缺血时EPO的产生机制起初人们以为只有星形胶质细胞能产生EPO，后来发现包括神经元在内的多种神经细胞都能产生EPO。并且与肾小管间质细胞产生EPO的机制相似。神经元和神经胶质细胞内氧化-复原状态的改变也能促使EPO表达增加。EPO的新认识.10EPO改善大脑血液循环作用EPO能增强NO的扩血管作用，明显缓解血管挛缩，并能直接作用于血管内皮细胞，促进血管新生，在缺血部位建立侧枝循环，有助于缺血部位神经细胞的存活。EPO的新认识.11EPO的其他作用神经元增生作用促进神经系发育保护红细胞膜促进肠黏膜发育

对女性生殖系统的作用增强放疗敏感性增加促性腺激素、改善性功能EPO的新认识.12EPO的应用根底及新认识EPO与纯红再障EPO用药途径研究EPO的应用指南(K/DOQI)内容.13HLR在2001-2002年检测了过去11年间所收集的参加BoehringerMannheim和Roche促红素beta临床研究的CRF患者的血样，在超过6,000份标本中未能检测到抗体有关促红素抗体的事件第1例抗EPO抗体发现EPO抗体引起的PRCA107例与促红素alfa有关1例与促红素beta有关93年98年2002年5月.14PRCA和促红素抗体之间的关系患者体内出现促红素抗体=PRCAPRCA=患者一定使用过促红素(已有1例报道)局部患者的抗体〔免疫球蛋白分子〕阻断促红素效应破坏幼红细胞RBC减少，骨髓中新的红细胞不能产生严重贫血或.15生物制剂类型动物原性蛋白(如：猪/牛来源的胰岛素)对外来抗原的反响?人蛋白衍生品(如：生长激素，VIII因子)病人本身的免疫性?重组人体蛋白(如：胰岛素，干扰素)???.16大多数生物制剂可以诱导抗体产生两种机制：对新抗原的反响性免疫耐受的改变.17针对生物制剂的免疫反响类型.18结构特性：氨基酸序列改变；糖基化的影响其它因素：检验污染和有纯度不够配方后续加工应用途径剂量和疗程病人因素其它未知因素影响免疫原性的因素.19

EPO对免疫功能的影响对T淋巴细胞的作用：使T淋巴细胞对有丝分裂原的增殖反响增加对多形核白细胞的作用：改善多形核白细胞的吞噬功能对B淋巴细胞的作用：直接刺激B淋巴细胞使抗体产生增加对B细胞的作用也可能是通过TH介导的.20体内抗体产生机制〔促红素〕在本文所描述的病例中，抗促红素抗体的产生最可行的解释是由epoetin治疗引起的。——NEnglJMed2002;346:469-475.21BYBBYYYYYYYYYYYYYEPO抗EPO抗体YYYYYYYYYYYYY骨髓红系干细胞促红素抗体产生及红系损伤可能机制产生的促红素中和抗体可以使红系干细胞受损，抑制红细胞发生。.22结构特性“非己化〞程度由细菌和植物来源的药品(streptokinase,staphylokinase,asparaginase)糖基化抗原位点的保护(GM-CSF)对稳定性的影响(interferonb).23其它影响免疫性的因素后续加工病毒灭活的VIII因子纯度不够和被污染胰岛素生长激素疗程.24大局部生物药品有潜在的免疫原性免疫耐受性的改变与抗原决定簇存在的方式有关(如：聚集，形成胶态离子)用药途径不产生免疫原性,但可以强化免疫原性生物制品的免疫原性.25Eprex病例〔美国之外〕Epogen病例〔美国国内〕诊断日期报导的病例数有关促红素抗体的事件时间表Epoetin患者发生的纯红细胞再生障碍，据提供给食品及药物管理局的资料。有9位Eprex病例的诊断日期未被报导。.26促红素抗体的产生的原因促红素产品的配方产品生产质量的控制产品要求的储存条件是否被遵守注射途径.27促红素β和促红素间的差异克隆细胞系：两者均产生于CHO细胞，但是基因组DNA用于生成 促红素系，互补DNA用于生成促红素细胞系。结构： 碳水化合物结构的差异和红细胞生成素活性成分的异 构体数量。生物学特征：罗可曼中基本异构体的比例更高，并显示出更高的 生物活性。药物动力学：罗可曼具有更长的半衰期，并且能产生明显的血清浓 度和网状细胞反应。.28促红素β和促红素间的差异NEnglJMed

2002;346(7):469-475Theyhaveslightdifferencesinglycosylation;epoetinalfahasmoresialicacidresiduesthanepoetinbeta.〔它们在糖基上有轻微的差异；促红素比促红素β含有的唾液酸残基多。〕.29促红素beta和alfa的配方.30促红素beta和alfa的储存条件.31确保精确规定的药物特性、纯度、生物活性和平安性批号特性氨基酸组成肽定位图N端测序碳水化合物组成等电点活性和含量分析测定体内有效治疗成分测定体外生物活性免疫分析法测定成分纯度和平安性分析SDS测定TSK-HPLC聚合测定RP-HPLC降解产物测定内毒素污染检查(LAL法)微生物计数测试不含人类致病病毒和肌浆网唾液酸含量测定ELISA法测定剩余BSA剩余DNA测定.32其它影响免疫性的因素用药途径s.c.>i.m.>i.v.>local药品是否有免疫原性

如果药品有免疫原性，用药途径有些可以增加它的免疫原性病人的遗传背景MHC?血友病其它未知因素.33皮下应用Epoetin的生物利用度皮下注射epoetin的生物利用度平均在30%

(range15-80%)然而，许多研究说明与静脉应用epoetin比，皮下注射的剂量较少Halstensonetal.ClinPharmacolTher1991;50:702-12.KaufmanJS.AmJKidneyDis1998;32(Suppl4):S127-51..34皮下注射较静脉注射去除的半衰期较长去除半衰期(h)***p<0.05forepoetinbetavsepoetinalfaHalstensonetal.ClinPharmacolTher1991;50:702-12..35皮下应用epoetin已有的证据支持：是配方本身而不是皮下注射途径应用Eprex出现较多PRCA的主要原因1.LevinAetal.LetterfromtheCanadianSocietyofNephrology,15Aug2002..36EPO的应用根底及新认识EPO与纯红再障EPO用药途径研究EPO的应用指南(K/DOQI)内容.37epoetin应用理想途径应该考虑的几方面效果(epoetin反响指数)费用(perpatient,percentofCKDpatients)给药次数方便程度平安和耐受性.38epoetin应用的理想途径在许多欧洲国家大量研究说明：皮下注射是用药的优选途径1,2在国际epoetin用药指南中推荐皮下用药3,4EPO产品的静脉和皮下用药比较效果相当1.ValderrabanoF.NDT2002;17(Suppl1):13-8.2.Pisonietal.ContribNephrol2002;137:396–402.3.NKF.AJKD2001;37(Suppl1):S182-238.4.EBPG.NDT1999;14(Suppl5):19-20..39与静脉注射比较减量皮下注射的优越性KaufmanJS.AmJKidneyDis1998;32(Suppl4):S127-51.Mean22±6.40与静脉注射比较减量皮下注射的优越性KaufmanJS.AmJKidneyDis1998;32(Suppl4):S127-51.Mean37±8.4101X2X3X4X5X6X10102103104EPOconcentration(mU/ml)RBCproduction(ml/day)NormalAdvancedchronickidneydisease终末期肾脏病人需要更多的促红素.42减量皮下注射与静脉注射的比较在皮下注射组剂量平均减少32%(ITTanalysis)KaufmanJS.NEnglJMed1998;339:578-83..43皮下注射增加疗效的机制减少新的细胞溶解在没有EPO的情况下选择性破坏新生红细胞减少(如：在两次应用EPO的间隙)延长对红细胞生成的刺激延长EPO去除的半衰期静脉用药失效是由于抑制血液透析期间产生的细胞因子KaufmanJS.AmJKidneyDis1998;32(Suppl4):S127-51..44常规应用促红素的浓度时间曲线10001001001234567891011121314Time(days)Concentration(mU/ml)Three40U/kgSCDoses/wk

BesarabetalJASN1992.Two60U/kgSCDoses/wkOne120U/kgSCDose/wk.45皮下应用促红素节约开资皮下和静脉应用比较的荟萃分析有916个病人参加的27个前瞻性临床研究

平均剂量减少30%

(48IU/kg/week;p<0.001)皮下用药平均节省费用：USD1761±1080/patient/yearBesarabAetal.AmJKidneyDis2002;40:439-46..46皮下应用促红素在美国节约开资的潜力HynesDMetal.AmJMed2002;112:169-75..47减少剂量和次数皮下注射与静脉注射的比较方便增加可以鼓励自己注射，增加顺从性每周一次皮下应用epoetinbeta和每周3次效果相当1.LocatelliFetal.AmJKidneyDis2002;40:119-5.2.WeissLGetal.NephrolDialTransplant2000;15:2021-9.3.CazzolaMetal.AnnOncol2002;13(Suppl2):88..48一周一次皮下注射epoetinbeta可以有效维持血红蛋白水平WeissLetal.NephrolDialTransplant2000;2021-9..49Haematocrit(%)Time(weeks)AnalysisperiodBaseline24681012141618202224-5-3-11351x

weekly3x

weekly一周一次皮下注射epoetinbeta可以有效维持红细胞压积水平LocatelliFetal.AmJKidneyDis2002;40:119–25..50每周一次和每周2-3次用药的效果和耐受性比较研究Epoetin指数=与基线比增加的Hb/epoetin剂量皮下注射和静脉注射对红细胞生成影响的比较Epoetindose

(U/kg/wk)Epoetinindex500400300200100543213x/wk1x/wk3x/wk1x/wk2x/wk3x/wkIVSCBesarabetal.JASN1992.n=36n=26n=28n=28n=28n=26Hb10.5–13.5g/dlEpoetinindex28%88%.51与静脉注射比较皮下应用的方便性在没有永久性静脉通路的病人，皮下注射对病人非常方便皮下注射可以鼓励病人自己进行，这样减少了护理时间和费用.52从静脉转为皮下注射改善epoetin引起的高血压NavarroJFetal.ScandJUrolNephrol1995;29:11–14.MAP：平均动脉压

与基线比*p<0.05,**.53皮下注射epoetinbeta的耐受性静脉和皮下应用Epoetinbeta都有良好的耐受性对治疗的接受程度和皮下注射epoetinbeta后局部疼痛与抚慰剂相当皮下应用epoetinbeta较皮下应用epoetinalfa痛苦小1.GallarRuizPetal.ClinDrugInvest2000;20:151-8.2.RafteryMJetal.ClinNephrol2000;54:240-5.3.VeysNetal.ClinNephrol1998;49:41-4..54皮下应用EPO

已有的证据支持：皮下注射途径并不是导致出现较多PRCA的主要原因1,而是Eprex配方本身“药品是否有免疫原性，用药途径不会产生免疫原性"1.LevinAetal.LetterfromtheCanadianSocietyofNephrology,15Aug2002.2.Besarabetal.inprint

.55如何看待皮下应用EPO与皮下应用其它EPO比较，NeoRecormon不增加PRCA的发病率12年来NeoRecormon有很好的平安应用历史NeoRecormon的平安性在2002年8月由欧洲管理权威机构证实对任何一种应用途径(IVandSC)没有改变或限制.56推荐皮下注射EPO的国际指南CKD和腹膜透析病人应该皮下应用Epoetin血透病人epoetin应用的最有效途径是皮下注射有可能时病人应该自己注射epoetin1.NKF.AmJKidneyDis2001;37(Suppl1):S182-238.2.ToffelmireEBetal.JAmSocNephrol1999;10(Suppl13):S292-6.3.EPBGWorkingGroup.NephrolDialTransplant1999;14(Suppl5):19-20..57EPO的应用根底及新认识EPO与纯红再障EPO用药途径研究EPO的应用指南(K/DOQI)内容.58贫血是维持性血液透析患者主要并发症之一，贫血后组织缺血缺氧及血液粘滞度下降，致使末梢血管扩张，外周血管阻力下降，心输出量代偿性增加，可导致心肌肥厚，同时心肌本身也存在缺血缺氧，两者共同作用可引起心力衰竭的发生。贫血对维持性血液透析患者心脏结构和功能的影响而心血管并发症是维持性血液透析患者死亡的首位原因，国外报道患者死亡原因中心力衰竭占50%左右〔1〕，国内高达58.8%〔2〕，在我们透析室统计为％。因此探讨维持性血液透析患者贫血对心脏结构和功能的影响，对提高患者存活率及生活质量有非常重要的意义。目的和意义.59收集我院47例维持性血液透析伴贫血患者的年龄、血压、血红蛋白浓度及红细胞压积水平、超声心动图测定心脏四腔结构，射血分数，E/A比值，计算左室心肌重量指数〔LVMI＝{1.04×[〔LVEDD+IVS+LVPW〕3-LVEDD3]-13.6}/BSA〕，探讨贫血是否是影响心脏结构和功能的独立危险因素。

给予充分透析和纠正贫血治疗后，按照HB水平是否到达90g/L分为两组〔贫血改善组和贫血未改善组〕，行治疗前后自身对照及两组之间比较，观察贫血的改善与否对血透患者心脏结构和功能的影响。研究方法.60逐步回归分析显示：贫血和高血压是引起心肌肥厚的独立危险因素。直线相关分析显示：血红蛋白浓度〔Hb〕和红细胞压积〔Hct〕与左室心肌重量指数〔LVMI〕、左房内径(LA)、左室舒张末期内径(LVEDD)呈明显负相关〔〕。研究结果治疗后，36例患者Hb大于90g/L，11例Hb小于90g/L。两组之间比较，大于90g/L组的心脏结构及功能明显改善〔〕。大于90g/L组自身前后比较，心脏结构及功能也明显改善〔〕；小于90g/L组心脏结构及功能有进一步恶化趋势。.61贫血改善前后比较，左室心肌重量指数及左房直径，左室舒张末期内径明显减小，射血分数升高〔P＜〕贫血改善组与未改善组心脏结构及功能指标.62贫血改善组心脏结构及功能指标自身前后对照贫血改善后，左室心肌重量指数明显减少，射血分数升高，E/A比值升高P＜。.63贫血可以导致维持性血液透析患者心脏肥大，心腔扩大，心脏收缩及舒张功能损害。而且，与高血压同是独立危险因素。贫血改善后有助于心脏结构及功能的恢复。顽固性贫血患者，即使经过充分透析，纠正高血压等治疗后，心脏结构及功能恢复不理想，有进一步恶化趋势。结论.64贫血对肾脏及心脏都是危险因素，贫血对肾脏的有害作用起始于Hb<110g/L。贫血的纠正能使心率病症改善等。但有研究发现：在透析病人有严重的心脏病时贫血纠正到一般的目标值似乎没有多大好处，反而导致死亡率增加等。贫血与肾脏及心血管.65贫血对心脏的影响为维持足够的组织氧供，机体出现血流动力学和非血流动力学的适应性改变，当Hb<100g/L时这种适应性改变开始出现，包括心脏前负荷增加，血管阻力下降导致后负荷减低，两者都导致心脏的高输出状态，尽管心血管的反响是适应性的，但长期的此种将引发左室重构。.66K/DOQI指南中EPO的应用CKD和腹透病人应该采用皮下注射方式血透病人应首选皮下注射方式采用皮下注射方式时，应变换每次注射的部位促红素应用途径.67何时开始贫血检查绝经期前女性以及青春期前病人血红蛋白小于11g/dl〔红细胞压积小于33%〕绝经期后女性以及成年男性病人血红蛋白小于12g/dl〔红细胞压积小于37%〕.68贫血的评价血红蛋白〔Hb〕和/或红细胞压积〔Hct〕红细胞〔RBC〕参数网织红细胞记数铁的参数血清铁总铁结合力〔TIBC〕转铁蛋白饱和度〔TSAT〕：〔血清铁÷TIBC〕＊100%血清铁蛋白大便潜血检查.69促红细胞生成素的缺乏如果除了慢性肾脏病尚没有其它导致贫血的原因，而且血清肌酐≥2mg/dl，那么贫血最有可能是EPO缺乏所致。.70使用促红素治疗时需到达的血红蛋白及红细胞压积目标血红蛋白〔红细胞压积〕需到达的目标为11~12g/dl〔33%~36%〕.71对贫血治疗使Hb维持于90～100g/L水平与120～130g/L水平，对影响左室肥厚程度等心脏指数进展无明显差异，而高Hb水平的维持一般意味着促红素使用量的增加，这会增加促红素负作用出现的可能。应考虑促红素治疗中的副作用如如高血压、纯红再障等，权衡利弊，个体化给与治疗。

使用促红素治疗时需到达的血红蛋白及红细胞压积目标.72促红素应用剂量皮下注射方式成人剂量：80~120单位/周.公斤体重〔通常为6000单位/周〕，分2~3次注射；儿童计量：＜5岁儿童，300单位/周.公斤体重。静脉注射方式刚开始应用的血透病人，剂量应为120~180单位/周.公斤体重〔通常为9000单位/周〕，分三次应用。.73从静脉应用到皮下应用的转变血透病人H