神经刺激仪引导的区域阻滞在下肢手术中的应用课件

虽然区域麻醉(regionalanesthesia,RA)发展相对全身麻醉而言较为滞后，然而，从减少手术应激反应和镇痛机制的角度而言，区域麻醉包括外周神经阻滞(peripheralnerveblock,PNB)无疑具有诸多益处。区域麻醉与全身麻醉相比，术后并发症的发生率减少30%。当前1页，总共48页。问题：为什么要做神经阻滞？高龄、重危病人接受四肢手术量的逐渐增加门急诊手术、日间手术比例增加；PNB对机体生理影响小，费用低；当前2页，总共48页。为什么要做神经阻滞？便于术后镇痛，尽早机体功能恢复；减少了严重神经根损伤，尿潴留，以及对凝血机制异常病人麻醉的担忧；减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用；3当前3页，总共48页。区域阻滞没有异感，没有麻醉4当前4页，总共48页。

下肢区域阻滞腰丛坐骨神经等深部神经的阻滞要依靠异感定位既不可靠也不现实。如果没有神经刺激仪的应用，现代的神经阻滞技术的实践是不可能实现的。神经刺激仪的应用可以极大的提高麻醉的成功率，可以不依赖患者的主诉而进行阻滞的实施。极大的提高患者的满意度与舒适度。相比较而言，异感法的操作难度更大，准确率较低。因此，神经刺激仪已经成为现代麻醉的必备项目。5当前5页，总共48页。神经刺激器历史神经刺激器于1912年首次用于实施经锁骨上臂丛神经阻滞，1962年Greenblatt首次将便携式神经刺激器应用于临床。我院于2010年底6当前6页，总共48页。主要技术参数：1、刺激电流：最大60mA（峰-峰）/0Ω-12KΩ2、刺激强度/电压：最大65V（峰-峰）3、刺激频率：1Hz/2Hz4、刺激脉冲宽度：0.05ms~1.00ms5、脉冲电流调节范围：当使用刺激针时，电流范围0.0mA－5.0mA；当使用电极探头时，电流范围0.0mA－60.0mA6、电池电压：9V当前7页，总共48页。当前8页，总共48页。神经刺激仪可用于外周神经的区域麻醉的基本原理外周神经是由无数根的神经纤维组成，这些躯体神经系统和自主神经系统的神经纤维或是感觉性的，或是运动性的，但有时是混合性的，到达神经的电脉冲沿着神经纤维传递。若该神经含有运动纤维，电流会引起效应器肌肉的收缩。若刺激到感觉纤维，则在神经的分布区域产生异感。当前9页，总共48页。

原理与器械

基于有无髓鞘、神经传导速度、时值和功能，神经纤维可分为不同的种类。脉冲时值用来测量不同神经组织的兴奋性，即引起反应所需的一次有效电刺激的脉冲时间。当脉冲时间在时值范围内时，出现运动或感觉纤维的选择性的刺激。

当前10页，总共48页。神经纤维可分为有髓鞘和无髓鞘两型。若依据其传导速率，阈值和后电位的不同，则神经纤维可分为A、B、C三型。A型和B型为有髓鞘神经，C型为无髓鞘神经。无髓鞘C-纤维约占外周感觉神经的75%~80%和植物神经节前纤维的95%。A纤维对所有酯类局麻药的传导阻滞最为敏感，C纤维的敏感性最差。当前11页，总共48页。生理

类型功能时值Aα运动觉0.05-0.1msAβ触觉、压觉Aγ触觉Aδ痛觉、温度觉0.150msB交感神经系统C交感神经系统，痛、温觉0.4ms神经纤维分类当前12页，总共48页。在混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序是：痛觉→冷觉→温觉→触觉→压觉→运动神经当前13页，总共48页。如何确定脉冲频率脉冲的频率通常设在2HZ。设置较长的脉宽有助于刺激，因为快速的脉冲序列可使定位更精确，从而可有效地消除针尖滑过神经的危险。为了减少创伤患者肌肉收缩引起的疼痛，脉冲频率设置得更低一些（1HZ）更为可取。当前14页，总共48页。如何确定脉宽？小于0.15ms，能选择性地刺激运动纤维当刺激的目标是纯粹的感觉神经，如股外侧皮神经，选的脉宽大于0.15ms。周围神经阻滞麻醉时可选用运动神经纤维刺激频率<0.15ms,患者能愉快接受电刺激，没有不适感。当前15页，总共48页。如何确定阈电流强度？对于一给定的电流而言，其需要触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关，即针尖与神经的距离越近，需要引起肌肉收缩或感觉反应的电流越低。设置电流强度为1mA，刺激频率为2Hz。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置当前16页，总共48页。减少电流降至最低强度（0.3mA--0.4mA），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，注入1ml局麻药，肌颤消失;在注入试验量后，增加电流至1~2mA肌肉无收缩，即可注入全量局麻药。17当前17页，总共48页。下肢各支神经受电流刺激时的临床表现:股神经为股四头肌出现收缩，伴有膝盖的跳动坐骨神经为腓肠肌收缩，伴有足跖屈或背屈腰丛股四头肌收缩18当前18页，总共48页。当前19页，总共48页。

减少电流降至0.3mA，肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖距离神经约2mm.当前20页，总共48页。设备1神经刺激仪

21当前21页，总共48页。神经刺激仪技术参数设备类型：MultiStimSENSOR电池9V仪器类型BF恒定电流消耗：3.3mA刺激电流：最大.60mA0-12KΩ刺激强度／电压：65V刺激频率1Hz/2Hz刺激脉冲宽度0.05ms/0.10ms/0.20ms/0.30ms/0.50ms/1.00ms22当前22页，总共48页。神经刺激仪技术描述MultiStimSENSOR是为局部麻醉中进行可靠的外周神经定位而设计。这台刺激电流仪能产生可重复的方波脉冲，刺激频率可以调节，刺激电流也可以连续调节。刺激电流的调节幅度是不同的：带刺激套管使用时在的范围。使用PEG电极时在的范围。也就是说，调节范围取决于连接的刺激导线的种类。在关机后，所有设定参数会储存在本机中。为了进行视觉和听觉上的监控，当此处展示的符号出现在屏幕上时，会以相应的刺激频率发出短的声音信号。如果仅仅外圈可见，那么刺激外圈未闭合。没有刺激电流丛患者身上流过。如果圈全充满，那么刺激圈闭合，当前有刺激电流从患者身上流过。在这种情况下，监视的声音将变得更强烈。23当前23页，总共48页。神经刺激仪操作按“ON/OFF/PAUSE”按钮至少2秒钟将打开MultiStimSENSOR，开机后，仪器首先自动进行自检。成功完成自检后，仪器会立刻转到PAUSE模式。为了保护电池，在最后一次按键20秒钟之后，仪器会发出声音警告然后自动关机。当仪器打开后，若按ON/OFF/PAUSE”按钮至少2秒钟，将关闭仪器。3.2PAUSE（暂停）功能在机器开起的状态下，短按“ON/OFF/PAUSE”按钮即可开启MultiStimSENSOR的暂停模式。在这种状态下，刺激被停止。显示屏上的“=／≠”符号会消失，而电流强度的数值会连同“mA”的符号一起闪亮，从而表明机器处于暂停模式。重要：在暂停模式下，所有刺激参数都可以更改，而不会向病人输出刺激脉冲。再次短按“ON/OFF/PAUSE”按钮即终止暂停模式，恢复到正常刺激模式。24当前24页，总共48页。来自骶丛的坐

骨神经下肢神经区域阻滞的解剖学原理两只粗大的神经来自腰丛的股神经、闭孔神经和股外侧皮神经25当前25页，总共48页。腰丛26当前26页，总共48页。1腰丛定位

27当前27页，总共48页。腰丛定位28当前28页，总共48页。坐骨神经定位29当前29页，总共48页。30当前30页，总共48页。坐骨神经定位31当前31页，总共48页。坐骨神经定位后路坐骨神经阻滞32当前32页，总共48页。下肢区域阻滞的实施33当前33页，总共48页。前方入路坐骨神经阻滞34当前34页，总共48页。35当前35页，总共48页。前入路36当前36页，总共48页。股神经阻滞37当前37页，总共48页。股神经阻滞38当前38页，总共48页。股神经阻滞39当前39页，总共48页。股神经阻滞40当前40页，总共48页。股神经阻滞41当前41页，总共48页。股神经42当前42页