认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座

个性化凝血管理里程碑

合理用药优选工具Thrombelastograph(TEG)创造

(’48)肝移植采取TEG技术(’80s)19801990心血管手术采取TEG技术(’95–’96)TEG®5000系统取得专利

(‘00)诊疗树取得专利(‘03)1995全院化PlateletMapping专利(‘04)成为肝移植标准化临床治疗伎俩TEG在40个国家使用认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第1页凝血检测能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestsD-Dimer认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第2页TEG®5000

弹力图仪

怎样工作？测试杯震动杯盖和悬垂丝附着在一起e血块使杯子和盖耦合在一起杯盖运动就是反应血块强度系统将检测到凝血开始到纤溶原始物理信息进行分析认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第3页TEG和其它检测关系TEGAnalysisPFA100PlateletworksOPAVerifyNowD-DimerPTaPTTACT认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第4页血小板聚集功效凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG®反应凝血那些部分？时间(min)探针旋转振幅(mm)以高岭土样本为例认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第5页R凝血时间IIa生成纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血情况凝血成份低凝高凝­R(min)¯R(min)

K(min)¯

a(deg)¯K(min)­a(deg)¯MA­MA血块稳定性血块强度减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功效紊乱4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第6页血栓弹力图----独特诊疗功效正常图形认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第7页TEG®

诊疗示意图以高岭土样本为例灰色部分是正常TEG®图形U.S.专利号6,787,363认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第8页当前TEG试验种类和主要用途种类主要作用血小板图检测1.测定各类抗血小板药品疗效2.评定再缺血事件几率3.评定纤维蛋白原活性普通检测1.评定凝血全貌，判断凝血状态2.指导各种成份输血和相关药品使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断维生素K拮抗剂、凝血酶抑制剂等药品疗效如华法令、比伐卢定等5.评定血栓几率，预防手术后血栓发生肝素酶对比试验1.评定肝素、低分子肝素疗效2.评定中和肝素后效果3.指导各种血制品使用认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第9页TEG5000实际图例分析凝血因子缺乏认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第10页TEG5000实际图例分析低纤维蛋白原水平认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第11页TEG5000实际图例分析低血小板或功效不良认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第12页高血小板活性高凝认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第13页高凝血因子活性高凝认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第14页高凝血因子和高血小板活性高凝认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第15页

普通检测

TEG血栓弹力图试验1.评定凝血全貌，综合诊疗患者凝血改变:低凝/高凝/纤溶亢进2.指导各种成份输血和相关药品使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血相关药品如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等疗效5.评定血栓几率，预防手术后血栓发生6.术后监测引流出血，判断出血原因，降低二次手术风险认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第16页指导用血，节约血制品

SavingsOftenmorethan

20%GuaranteedTransfusedProductCost:30patientsbeforeTEG®monitoringvs.30patientsafterTEG®monitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).总费用降低58%认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第17页TEG监测华法林效果选择TEG普通检测R值有效范围10-14min认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第18页香豆素治疗范围:10-14min认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第19页基线rFVIIa治疗后HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol;13:309TEG监测rFVIIa治疗认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第20页TEG监测rFVIIa治疗和FXIII认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第21页TEG监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第22页TEG监测tPA使用认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第23页哪个需要用6-氨基己酸

AorB?AB认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第24页原发性纤溶亢进认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第25页继发性纤溶亢进认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第26页用6-氨基己酸治疗后Pre-amicar认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第27页TEG®图形正常为何病人还在出血？外科原因?(90%可能)血管内皮相关问题?血小板抑制药使用?认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第28页用TEG®MA进行血栓事件分层非心外手术病人(n=240)McCrathetal.AnalgAnesth;100:1576ColumbiaUniversityCollegeofPhysicians&Surgeons,NewYork,认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第29页用TEG®MA进行血栓事件分层高MA是评定缺血事件最敏感参数PCI(n=192)Gurbeletal.JACC;46:1820，SinaiCenterforThrombosisResearchBaltimore,Maryland;andSouthBend,Indiana认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第30页

肝素酶检测

TEG血栓弹力图试验（肝素对比）判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素效果判断肝素中和后残留效果判断肝素抵抗认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第31页TEG®肝素酶检测认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第32页临床惯用普通肝素监测方法APTT:（内源性凝血旁路）

参考值为30－45秒。有效范围:比参考长1-1.5倍

敏感范围为0.1-1.0U/ml

缺点：

受各种原因影响，如不一样试剂、同一厂家不一样批号，不一样测定仪器等。对于高肝素水平监测不够准确（测定值过高）认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第33页临床惯用普通肝素监测方法

ACT:

激活凝血时间(内源性凝血系统)特点：使用全血，方法比APTT简化有床旁仪器，方便、快速缺点：在1-5U/ml范围内与肝素浓度有很好相关性

ACT在低抗凝水平与APTT或肝素浓度相关性较差认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第34页临床惯用低分子量肝素

(LMWH)监测方法

抗-Xa活性特点:快速，可靠，重复性好，被推荐作为监测LMWH首选指标缺点:暂无POCT-认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第35页36用TEG®分析仪监测和抗Xa对比KleinSMetal.AnesthAnalg.;91:1091.

认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第36页使用TEG肝素对比试验检测肝素TEG–R参数参考值：是原来R值1-2倍过量：R>20min优点：同时了解是否有肝素抵抗能全方面了解是否有出血有POCT功效TEG肝素酶测试检测范围广，能检测出极低浓度(0.005U/ml)UFH,LMWH,DPD

认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第37页TEG®检测肝素存在绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R值

KH=K

提醒没有肝素存在（或未起效）认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第38页TEG®检测肝素存在R值

KH<K提醒有肝素存在（或起效）绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第39页TEG®检测肝素存在R值

KH<K

提醒有肝素存在且肝素过量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值绿色=kaolin和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第40页TEG®检测肝素存在R值KH<K

，提醒有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长（49.7分钟）2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长黑色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第41页肝素检测敏感性除了抗FXa活性测试以外.,TEG普通测试敏感性比其它传统凝血测试对低浓度UFH,LMWH,DPD高.TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005U/ml)UFH,LMWH,DPD.对于低浓度(0.005-0.05U/ml)UFH,TEG肝素酶测试敏感性比抗FXa活性测试高.《TEG检测与传统凝血检测(PT,aPTT,TT,抗FXa活性测试)对UFH,LMWH,DPD监测结果比较》

BloodCoagulFibrinolysis.Mar;17(2):97-104.

CoppellJA,ThalheimerU,ZambruniA,aHaemophiliaCentreandHaemostasisUnitbLiverTransplantationandHepatobiliaryMedicine,RoyalFreeHospital,UK.认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第42页肝素检测敏感性“……对于残留肝素抗凝效果，ACT比aPTT,TEG和全血肝素测试敏感性更低……”Heparindetectionbytheactivatedcoagulationtime:acomparisonofthesensitivityofcoagulationtestsandheparinassays.《ACT检测肝素:凝血测试与肝素测试敏感性比较》

CardiothoracVascAnesth.1997Feb;11(1):24-8.MurrayDJ,BrosnahanWJ,DepartmentofAnesthesia,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO63110,USA.认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第43页肝素检测敏感性

“……TEG能及时准确地反应血凝块形成、溶解全过程，对术中异常出血能在短时间内作定性诊疗，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，TEGR值显著增加，其敏感性与特异性显著优于ACT……”血栓弹性描记仪临床应用初探刘克玄黄文起等.中山医科大学从属第一医院麻醉科

《当代医学仪器与应用》年12卷3期认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第44页肝素检测敏感性“……即使术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功效,不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中和肝素满意程度,提醒我们,体外循环中应选取大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素TEG可反应实际凝血功效,快速排除肝素影响,也可在体外循环中进行监测,及早提供凝血异常资料,指导术后治疗……”用血栓弹力图评价体外循环中凝血功效改变王仕刚、倪虹、龚庆成。阜外心血管病医院体外循环科《中华胸心血管外科杂志》年10月第19卷第5期

认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第45页血小板图检测(PlateletMapping®)

TEG血栓弹力图试验血小板图测试分别判断使用不一样抗血小板药品后病人药品疗效Aspirin阿司匹林，Clopidogrel(Plavix)波立维，Dipyridamol(Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)等血栓事件分层使用过抗血小板药品出血原因是否存在高凝血因子活性或高纤维蛋白原活性认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第46页血小板图检测(PlateletMapping®)

优点微量全血，不需处理血样检测时间短，30分钟出结果联适用药可同时分类检测结果不受肝素类药品影响重复性好认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第47页ImportanceofthePlateletinHemostasis

血小板在凝血中主要性~80%血块强度取决于血小板激活血小板纤维蛋白(原）认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第48页PlateletMapping

与MA参数血块强度以

MA测定并表示MA认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第49页PlateletMapping™

检测示意图A–激活剂F™ADP–ADP激活剂AA–AA激活剂CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样Kaolin认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第50页PlateletMapping

血小板图检测

图形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAA认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第51页PlateletMapping

血小板图检测

结果%Inhibition:21.5认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第52页血小板图检测测定抑制程度选自TEG软件中血小板图接轨示意图%Aggregation

=100%-%Inhibition认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第53页血小板图检测

计算公式%Inhibition=100-%Aggregation=100%-%InhibitionMApi–MAfMAt-MAfX100%MApi

MAADPorMAAA(ADPorAA激活血小板强度）MAfMAfibrin(只有纤维蛋白MA值)MAtMAthrombinorMAK(最大血小板强度）认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第54页血小板图药品检测分类AA%抑制率:Aspirin阿斯匹林ADP%抑制率：Clopidogrel(Plavix)波立维Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第55页Plavix

病人有没有出血风险?有没有血栓风险?(MA=49.9/G=5.0)病人支架后认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第56页阿司匹林325mg

病人病人埋怨有出血认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第57页病人潘生丁治疗ADP认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第58页使用替罗非班病人ADP认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第59页TEG普通检测和肝素酶测试汇报认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第60页认识TEG检测样本类型名称缩写描述意义选择CKH枸橼酸化全血、高岭土激活、肝素酶杯中和凝血酶激活全部血小板功效，排除肝素作用使用肝素或低分子肝素病人血样5-120分钟内能检测CK枸橼酸化全血、高岭土激活凝血酶激活全部血小板功效未使用肝素或低分子肝素病人血样5-120分钟内能检测认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第61页认识血小板图检测样本类型名称缩写描述意义选择A激活剂F激活血样只激活血样中纤维蛋白任何检测需要AA花生四烯酸+激活剂F激活血样未被药品抑制能被花生四烯酸激活血小板功效测定阿司匹林药品效果ADPADP+激活剂F激活血样未被药品抑制能被ADP激活血小板功效测定氯吡格雷、培达、潘生丁、GPIIb/IIIa药品效果认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座第62页PlateletMapping™结果

使用药品后

程度抑制率（AA%或ADP%)不敏感<20%起效>50%很好抑制>75%认识鉴别TEG诊疗报告专家讲座