多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用

多普勒超声在胎儿血流动力学应用多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第1页多普勒超声在产科有主要意义近二十年来，二维超声在胎儿产前诊疗中异军突起，发挥了不可替换作用，三维超声正在发展和探索中,它们都是基于形态学观察和诊疗。多普勒超声在研究血流动力学中有独到之处，十余年来在胎儿研究中有了重大进展多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第2页胎儿血流动力学研究血管主要集中在：子宫动脉、脐动脉、大脑中动脉、静脉导管等。个别学者研究了动脉导管、主动脉、肾动脉、肺静脉等血流改变。主研究方向是各种参数改变和胎儿IUGR、S-IUGR、TTTS、宫内窘迫、缺氧、酸中毒以及预后相关性.多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第3页

胎儿多普勒超声通常比胎儿电子监护及BPP改变出现更早。

“UltrasoundObstetGynecol”，，18当多普勒超声（UA,MCA，DV）出现早期改变(UA:PI值增高，MCA:PI值降低)时围产儿死亡率大约为10%。当出现晚期改（UA出现舒张期血流缺失或反向，DV显示异常）变时围产儿死亡率可能增加到超出50%.“UltrasoundObstetGynecol”，，19多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第4页多普勒只能检测到运动物体（血流）:物体运动朝向探头－－－红色/正向频谱物体运动背向探头－－－蓝色/负向频谱不一样角度对速度影响不一样角度对速度影响多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第5页多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第6页有这么一个问题：S/D，RI，PI，那个更可靠？

当前国际上产前诊疗中心均用PI来衡量血管阻力高低，尤其是脐动脉及子宫动脉。

为何？？？？多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第7页------严英榴产前超声诊疗学多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第8页脐动脉脐静脉大脑中动脉静脉导管子宫动脉多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第9页胎儿脐动脉血流特点：脐动脉频谱反应了胎盘循环状态，舒张期血流随孕周而逐步增加，PI逐步变小。凡是引发胎盘绒毛小血管阻塞病变均可造成脐动脉舒张期血流降低，消失或反向运动，并于多普勒频谱反应出来。16周后总有舒张期血流，病变脐动脉频谱表现为PI↑↑、舒张血流消失甚至反向血流。多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第10页正常脐带血流多普勒频谱多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第11页多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第12页胎儿脐动脉血流异常反向波，两天后胎盘早剥胎儿死亡。脐动脉频谱舒张期血流消失或出现反向波提醒胎盘交换功效显著受损，病情较为严重.多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第13页脐动脉舒张末期血流消失脐动脉舒张末期血流反流多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第14页脐动脉舒张期血流消失，提醒胎盘血管床坏死超出50%。有85%机会发生低氧血症、50%机会酸中毒。TrishChudleigh“ObstetricUltrasound”229页异常胎盘灌注将会全方面造成心血管功效下降。valensise,“UltrasoundObstetGynecol”.18:450-455多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第15页对整个动脉系统来说前负荷处理能力减弱(心脏灌注不足)及后负荷反应能力削减(心脏排空不足)表现为一个特征性改变:脐动脉舒张末期血流速度缺失。

如脐动脉血流阻力稳定升高及静脉多普勒流速曲线指数逐步升高超出正常范围,意味着动脉方面退化,最终表现以脐动脉反向，舒张末期血流速度下降。多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第16页

不一样孕周脐动脉参考值：多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第17页S-IUGR分型：TypeI:normalDopplerTypeII:AREDFTypeIII:iAREDF宫内危险指征：DV异常不可预知IUD15%15-35%存活胎儿有大脑损伤预后良好2-4%突发IUD多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第18页脐动脉血流临床意义：胎盘血管分枝结构异常造成脐动脉异常波形，依据胎盘血管床坏死受损程度不一样，脐动脉多普勒表现以下：

30%受损造成PI值增高

50%受损造成舒张末期血流缺失

70%受损造成舒张末期出现反向血流脐动脉舒张末期血流降低与胎儿发生低氧血症/酸中毒风险成正比。脐动脉舒张末期血流缺失或反向，提醒危险，是产科监护主要指标，能够降低围生期死亡率约32%。多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第19页胎儿脐静脉脐动脉舒张期血流消失，此时脐静脉血流图形异常，表明此时出现了心房收缩及心肌劳损；多相搏动与异常增高静脉压力相关；脐静脉血流图出现单波、双涉及三波Doppler波形时围产儿死亡率高达50%—60%多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第20页多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第21页静脉平坦多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第22页呼吸对脐静脉波动影响20周后脐静脉少见博动多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第23页27周IUGR胎儿脐动脉舒张期血流消失伴脐静脉搏动。这种双重改变提醒严重缺氧或中心静脉压升高。（心衰）多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第24页多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第25页

静脉多普勒流速曲线可更加好地对死产危险性进行分级:含有异常静脉多普勒流速曲线胎儿比含有异常脐动脉多普勒胎儿发生死产危险性更大，静脉导管a波缺如或倒置以及脐静脉双相或三相搏动表示预后不良，其含有65%敏感性及95%特异性.JUltrasoundMed,,279:1283-1289.静脉多普勒流速曲线伴伴随指数渐进性恶化,预示胎儿酸中毒pH<7.2,其准确性为70%-90%,特异性为,70%-80%.

AmJObstetGynecol,,1911:277-284.多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第26页胎儿大脑中动脉大脑中动脉（MCA）是颅底Willis环一个分枝。取得胎儿头部横截面，用彩色血流图确定Willis环和大脑中动脉，脉冲多普勒窗放在大脑中动脉大约1/3位置，声波角度应该是0度。需要注意是不要在胎儿头部增加无须要压力，因为这么会增加收缩期峰值流速（PSV）和搏动指数（PI）。多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第27页大脑中动脉测量方法：多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第28页正常妊娠大脑中动脉：基底动脉环中孕期晚孕期多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第29页大脑中动脉PI和速度正常范围多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第30页不一样孕周大脑中动脉阻力指标：多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第31页孕28+周，脐动脉反流，大脑中动脉PI值显著减低多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第32页胎儿轻度缺氧时，大脑中动脉“脑保护效应”是首先出现经典动脉自动调整反应,大脑中动脉扩张，阻力显著下降以确保大脑血液供给.表现为舒张末期血流速度升高，PI值降低。阻力下降。严重缺氧，新陈代谢紊乱，大脑水肿时，大脑血管代偿性舒张功效丧失，表现为脑血流量降低，大脑中动脉阻力增加，PI值正常或升高（躯体动脉系统阻力升高，出现异常脐动脉，胎心监护、BPP异常）。多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第33页大脑中动脉血流意义：在正常妊娠大脑中动脉收缩期峰值流速随孕周增加而增加，而PI随孕周增加而降低。在胎儿低氧血症时PI降低，是预测胎儿缺氧最正确指标。胎儿贫血和胎儿高碳酸血症时大脑中动脉收缩期峰值流速增高，是预测胎儿贫血“金指标”。可提升34周前妊娠不良结局诊疗。异常Doppler图形比阳性胎心监护早出现约2周。多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第34页静脉导管静脉导管是脐静脉在肝脏内一个主要分支，把高氧分血流直接输入心脏。静脉导管能够在腹部矢状面或横截面中取得图像。

在正常胎儿，从早孕时期开始a波就是正向，其搏动指数随孕周增加而降低。多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第35页静脉导管血流

取样窗:0.5mm,入射角度:<30WMF低频率(50-70Hz)以看到整个波形高扫描速度(2-3cm/s)以拓展整个波形

多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第36页静脉导管（DV）入口处狭细，17周时0.7mm；40周时1.7mm。静脉导管没有瓣膜，胎儿IVC很短或者几乎没有，DV血流直接流经卵园孔进入左心房。使高氧血进入主动脉，流到主要大脑。多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第37页

心室收缩

心室舒张早期心房收缩多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第38页早孕期静脉导管血流多普勒010203040506070异常波形(%)整倍体Trisomy21Trisomy18Trisomy133%A-波倒置常见于以下情况:

孕11周

胎儿NT值增大

孕妇血清PAPP-A低

孕妇是非洲人多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第39页多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第40页静脉导管既能够在失状切面检出也能够在斜横切面上检验。位于脐静脉与下腔静脉近心端之间。多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第41页正常胎儿不一样取样部位图形差异多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第42页多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第43页正常S波平缓，说明心房和心室顺应性好。假如胎盘功效异常、缺氧或酸中毒，引发心肌僵硬、顺应性下降，造成S波和D波下降快速而趋向陡直。还能够A波下到基线以下，成为反转A波。多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第44页多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第45页胎儿胸腹水抽水前后DV波形改进此例提醒心外临近组织顺应性和负压在形成A波中作用。多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第46页32周双胎DV和脐动脉异常。超声急诊提醒：

胎儿心衰急诊剖宫产术后胎儿正常存活多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第47页静脉导管临床意义：静脉导管搏动指数增高，a波缺失或倒置非整倍体心脏缺点孕期胎儿生长受限，TTTS胎儿心脏功效受损，随时都可能出现胎死宫内a波倒置为晚孕是否终止妊娠主要伎俩研究发觉,DVa波改变,是距离胎儿宫内死亡时间最近一个血流动力学参数,甚至晚于动脉系统血流出现异常多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第48页子宫动脉母体部分经过子宫动脉多普勒来评价。子宫动脉舒张期血流伴随孕周增加，舒张早期切迹消失，搏动指数都随孕周增加而降低。子宫动脉舒张早期（普通22周消失）切迹或收缩期可见切迹。在22周以后子宫动脉PI＞1.5异常多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第49页11-13wks子宫动脉多普勒

经腹部超声

子宫矢状切面:宫颈管和宫颈内口彩色血流图,探头从一侧到另一侧倾斜，子宫动脉在宫颈内口水平沿着宫颈和子宫一侧行走；

频谱多普勒,取样容积为2mm，覆盖血管；声波角度<30º；3个相同连续波形，PSV>60cm/s；

左侧和右侧子宫动脉PI值多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第50页11-13wks子宫动脉多普勒血流测定意义？？？子痫前期风险能够降低19%降低早产风险8%低出生体重儿降低8%围产儿胎儿死亡率降低16%多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第51页第二，第三孕期子宫动脉多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第52页子宫动脉不一样取样位置和频谱多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第53页子宫动脉测量取样位子宫动脉发自髂内动脉，孕期子宫动脉检验先找腹股沟处髂外动脉（红色），子宫动脉在子宫外侧垂直越过髂外动脉向前向上行走，在未发出分支子宫动脉主干处取样测量。多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第54页滋养细胞侵入母体螺旋动脉受损，造成子宫动脉阻力指数增高，并有连续子宫动脉切迹存在。为何会有切迹？？？多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第55页多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第56页22周妊高症患者，双侧子宫动脉都有收缩期和舒张期切迹“notches”，26周时胎儿宫内死亡。有认为子宫动脉舒张早期切迹比PI更有预测价值。多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第57页重度子痫前期孕妇子宫动脉舒张早期反向波多普勒超声在胎儿血流动力学中的应用第58页子宫动脉频谱高阻力波形：双侧有切迹伴平均PI>1.5；或者单侧有切迹伴平均RI>1.5。（提醒子痫前期可能）子宫动脉低阻波形，孕妇有很低妊娠并发症少于1%机会发展为妊高症