内科学教学课件：肾病综合征（ Nephrotic SyndromeNS）

肾病综合征（NephroticSyndrome，NS）1、掌握肾病综合征的临床表现、常见并发症2、熟悉肾病综合征诊断、鉴别诊断及治疗原则3、了解肾病综合征的病理类型讲授目的和要求讲授主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现：大量蛋白尿(≥3.5g/d)低血浆白蛋白(Alb<30g/L)程度不等的水肿高脂血症概述诊断必需由多种不同病理类型的肾小球疾病引起病因

肾病综合征继发性原发性分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病[病理生理]

肾病的病理生理示意图GBM通透性↑大量蛋白尿近曲小管分解白蛋白低白蛋白血症高脂血症钠、水潴留水肿大量蛋白尿血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量低白蛋白血症=大量蛋白尿+肝脏合成不足+摄入不足+高分解同时免疫球蛋白/补体成分/抗凝及纤溶因子/内分泌激素结合蛋白等减少，导致易感染/高凝/免疫力低下等水肿肾病性水肿低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降肾灌注不足，激活RAS，促进水钠潴留高脂血症表现：高甘油三酯/高胆固醇/LDL升高机制：肝脏合成脂蛋白增加及脂蛋白分解减少有关系

[病理类型]

光镜电镜免疫病理微小病变型肾病肾小球正常肾小球脏层上皮细胞足突融合系膜增生性肾小球肾炎肾小球系膜及基质弥漫性增生系膜区电子致密物IgA肾病非IgA肾病C3沉系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜细胞及系膜基质增生↑，插入基膜和内皮细胞之间双轨征系膜区和内皮下有电子致密物系膜区、毛细血管壁IgG、C3颗粒沉积膜性肾病肾小球基底膜上皮侧嗜复红小颗粒，钉突形成，基底膜逐渐增厚基底膜上皮侧整齐排列的电子致密物IgG、C3细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积局灶节段性肾小球硬化病变呈局灶、节段分布，受累节段的硬化，肾小管萎缩，分五种亚型肾小球上皮细胞广泛足突融合,基底膜塌陷受累节段中可见IgM、C3呈团块样沉积[临床特点]好发年龄性别主要表现治疗效果微小病变型肾病儿童男⑴肾病⑵15%镜下血尿⑶无持续性高血压、肾功能减退90%激素敏感40%自然缓解60%易复发系膜增生性肾小球肾炎青少年男⑴50%前驱感染⑵肾病：50%非IgAN；15%IgAN(3)血尿:70%非IgAN；100%IgAN(4)高血压、肾功能不全随病变加重增多激素、细胞毒药物反应与病理的轻重有关；轻者疗效好，重者差系膜毛细血管性肾小球肾炎青壮年男⑴70%前驱感染⑵60%肾病⑶100%血尿，肉眼血尿常见⑷肾功能不全、高血压出现早⑸50%-70%C3持续降低激素、细胞毒药物儿童有效，成人差。进展快膜性肾病中老年男⑴80％肾病⑵30％镜下血尿⑶高血压、肾功能不全出现较晚⑷易发生血栓、栓塞并发症钉状突形成前激素、细胞毒药物有效，随病理加重效果差。20％－35％自然缓解局灶性节段性肾小球硬化

青少年

男⑴75%肾病⑵75%血尿，20%肉眼血尿⑶确诊时有高血压、30%肾功能不全⑷常有近曲小管功能障碍，糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿多数顶端型激素有效，预后好；塌陷型反应差，进展快。50%有效，起效慢，平均缓解期4个月（一）微小病变型肾病光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理：阴性电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合病理此型约占儿童原发性NS的80%～90%，成人原发性NS的20%～25%男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势约30%～40%病例可能在发病后数月内自发缓解90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60%成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低微小病变型肾病光镜肾小球基底膜空泡变性，袢腔开放良好（Masson，×400）电镜观察左：正常肾小球足突右：肾小球足突广泛融合（二）系膜增生性肾小球肾炎光镜：系膜和/或基质增生（轻、中、重)免疫病理：IgA或非IgA（IgG/IgM）及C3沉积于系膜区或毛细血管壁呈颗粒状沉积电镜：系膜增生，系膜区可见电子致密物沉积病理特点好发于青少年，男多于女多有前驱感染，约50%肾病综合征和/或肾炎综合征肾病综合征发生率：非IgAN50%，IgAN15%血尿:非IgAN70%

；IgAN100%

高血压、肾功能不全随病变加重增多预后与病理改变程度有关光镜肾小球系膜细胞和基质轻度增生（Masson，×200）（三）系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜：系膜细胞和基质弥漫增生，插入到GBM与内皮之间，GBM增厚呈双轨征免疫病理：IgG、C3、C1q沿毛细血管壁和系膜区呈颗粒状沉积电镜：系膜区及内皮下可见电子致密物病理特点好发于青壮年，1/3有前驱感染者50-60%肾病综合征100%血尿呼吸道感染者多表现为急性肾炎综合征少数肉眼血尿，少数无症状血尿及蛋白尿肾功能进行性下降，高血压及贫血出现早50-70%C3持续降低激素和细胞毒药物治疗常无效，预后差光镜系膜细胞增生插入，肾小球呈分叶状（PASM，×200）（四）膜性肾病光镜：GBM厚，基底膜上皮下嗜复红蛋白沉积（Masson），钉突形成(嗜银染色)，分1-4期免疫病理：IgG、C3细颗粒样沿毛细血管壁沉积电镜：GBM增厚，上皮侧可见电子致密物，广泛足突融合病理临床特点好发于中老年人肾病综合征占80%30%有镜下血尿极易发生血栓栓塞合并症，40-50%肾静脉血栓20-35%自发缓解60-70%早期膜性肾病糖皮质激素和免疫抑制治疗有效进展缓慢光镜观察左：钉突结构形成（PASM，×400）右：上皮下噬复红蛋白沉积（Masson，×400）（五）局灶节段性肾小球硬化光镜：肾小球局灶节段硬化(球囊粘连等)及玻璃样变，主要累及髓旁肾小球及近曲小管，肾小管萎缩，肾间质纤维化免疫病理：IgM及C3呈团块状沉积电镜：上皮细胞足突融合，基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积病理FSGS五个亚型经典型血管极周围硬化塌陷型

外周毛细血管袢皱缩塌陷，呈节段或球形分布，足细胞增生肥大和空泡变性顶端型尿极附近硬化细胞性系膜细胞和内皮细胞增生同时有足细胞增生/肥大和空泡变性非特殊型

50%以上有系膜细胞和基质增生临床特点好发于青少年男性，多隐匿起病75%肾病综合征伴血尿确诊时50%高血压、30%肾功能减退多有肾功能下降及近曲小管功能障碍预后多数顶端型激素有效，预后好；塌陷型反应差，进展快。其他类型介于之间50%激素有效，起效慢，平均缓解期4个月光镜观察左：足细胞明显增生，呈假新月体（PASM，×200）右：肾小球节段硬化（Masson，×200）

[病理类型]

光镜电镜免疫病理微小病变型肾病肾小球正常肾小球脏层上皮细胞足突融合系膜增生性肾小球肾炎肾小球系膜及基质弥漫性增生系膜区电子致密物IgA肾病非IgA肾病C3沉系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜细胞及系膜基质增生↑，插入基膜和内皮细胞之间双轨征系膜区和内皮下有电子致密物系膜区、毛细血管壁IgG、C3颗粒沉积膜性肾病肾小球基底膜上皮侧嗜复红小颗粒，钉突形成，基底膜逐渐增厚基底膜上皮侧整齐排列的电子致密物IgG、C3细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积局灶节段性肾小球硬化病变呈局灶、节段分布，受累节段的硬化，肾小管萎缩，分五种亚型肾小球上皮细胞广泛足突融合,基底膜塌陷受累节段中可见IgM、C3呈团块样沉积[临床特点]好发年龄性别主要表现治疗效果微小病变型肾病儿童男⑴肾病⑵15%镜下血尿⑶无持续性高血压、肾功能减退90%激素敏感40%自然缓解60%易复发系膜增生性肾小球肾炎青少年男⑴50%前驱感染⑵肾病：50%非IgAN；15%IgAN(3)血尿:70%非IgAN；100%IgAN(4)高血压、肾功能不全随病变加重增多激素、细胞毒药物反应与病理的轻重有关；轻者疗效好，重者差系膜毛细血管性肾小球肾炎青壮年男⑴70%前驱感染⑵60%肾病⑶100%血尿，肉眼血尿常见⑷肾功能不全、高血压出现早⑸50%-70%C3持续降低激素、细胞毒药物儿童有效，成人差。进展快膜性肾病中老年男⑴80％肾病⑵30％镜下血尿⑶高血压、肾功能不全出现较晚⑷易发生血栓、栓塞并发症钉状突形成前激素、细胞毒药物有效，随病理加重效果差。20％－35％自然缓解局灶性节段性肾小球硬化

青少年

男⑴75%肾病⑵75%血尿，20%肉眼血尿⑶确诊时有高血压、30%肾功能不全⑷常有近曲小管功能障碍，糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿多数顶端型激素有效，预后好；塌陷型反应差，进展快。50%有效，起效慢，平均缓解期4个月(一）感染（二）血栓、栓塞并发症4、蛋白质及脂肪代谢紊乱并发症（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱1、感染原因：与蛋白质营养不良/免疫紊乱/糖皮质激素使用有关呼吸道、泌尿道、腹膜、胸膜、皮肤等复发、疗效不佳的主要原因2、血栓、栓塞合并症原因：高凝、高粘（血小板），利尿剂、激素肾静脉血栓最多见肺栓塞、下肢、脑、动脉系统影响疗效及预后3、急性肾衰竭有效循环血量减少致肾前性氮质血症特发性急性肾衰竭，MCD较多机制不明，可能与肾间质水肿有关药物因素、感染、疾病本身加重4、蛋白质及脂肪代谢紊乱营养不良免疫低下蛋白结合物质丢失（金属、内分泌素、药物）高脂血症，促血栓，增加心血管并发症诊断和鉴别诊断诊断步骤:1.先判断肾病诊断是否成立2.分清是原发性肾病,还是继发性肾病3.必要时肾活检，分清病理类型肾病综合征诊断标准：（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高其中（1）（2）两项为诊断所必需需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生并有质的改变。原发性肾病综合征的治疗一般治疗对症治疗主要治疗-抑制免疫和炎症不同病理类型的治疗特点中医药治疗并发症防治[治疗]一、一般治疗㈠休息㈡饮食:蛋白质:正常量1.0g/kg.d优质蛋白

脂肪：不饱和脂肪酸（植物油、鱼油）盐：低盐饮食＜3g/d

热量充分＞126-147kj(30-35kcal)/kg/day进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食二、对症治疗

㈠利尿消肿⒈噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪排钠排钾2.潴钾利尿剂：氨苯蝶啶/螺内酯3.袢利尿剂呋塞米（速尿）/布美他尼（丁尿胺）/托拉塞米排钠排钾4.渗透性利尿：右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）5.提高血浆胶体渗透压白蛋白/血浆6.其他：透析超滤脱水；放腹水。

肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症渗透性利尿剂一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分肾小管内液高渗，减少水、钠重吸收常用不含钠的低分子右旋糖酐和706代血浆分子量为2.5～4.5万Da250ml～500ml静点，一般不超过每周2次随后加用袢利尿剂可增强利尿效果少尿患者慎用可与肾小管TH蛋白形成管形，阻塞肾小管，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭㈡减少尿蛋白1、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI如贝那普利、卡托普利2、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：科素亚、代文（三）降脂治疗他汀类

三、主要治疗－抑制免疫与炎症反应

㈠糖皮质激素：

应用原则：⒈起始足量：强的松1mg/kg.d40-60mg/d8-12周；⒉缓慢减量：足量治疗后每2－3周减原用量的10％，减至20mg/d时应更缓慢减量；⒊长期维持：以最小剂量（10mg/d）维持半年左右。

原理抑制炎症反应抑制免疫反应抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加肾脏血液灌注影响肾小球基底膜通透性临床常用各类激素的特点剂型半效期抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg对激素的治疗反应激素敏感型用药8周内肾病综合征缓解激素依赖型激素减药到一定程度即复发激素抵抗型激素治疗无效（12周～16周？）激素的副作用感染类固醇性糖尿病骨质疏松其它高血压消化道出血股骨头坏死激素貌㈡细胞毒药物：适应症：激素依赖型或激素抵抗型。

原则：一般不作为首选或单独治疗用药（即与激素同时应用）。

1.环磷酰胺：最常用，方法有32mg/kg.d，每日分1-2次口服；200mg+生理盐水20ml隔日静推。1g+NS250ml每月1次静滴冲击，总量6-8g。

环磷酰胺治疗的副作用骨髓抑制中毒性肝炎性腺抑制脱发胃肠道反应出血性膀胱炎2.氮芥、苯丁酸氮芥烷化剂治疗效果佳，副作用大，目前很少用用法多在CTX足量或无效时使用静脉注射由1mg开始，隔日1次，每次加量1mg，至5mg后每周2次累积量1.5～2.0mg/kg（80～120mg）。3硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱氮芥的副作用局部组织刺激作用及静脉炎静脉点滴从三通头中推注用药后输液冲洗血管发生静脉炎者可考虑紫外线理疗（SLE除外）严重胃肠道反应给药前可用镇静止吐药可睡前用药严重骨髓抑制作用感染和肝损害（三）.环孢素CsA钙调神经蛋白抑制剂3-5mg/kg.d,分两次空腹口服检测血药浓度100-200ng/ml，服药2-3月后减量，疗程1年以上副作用：肝肾毒性，高血压，高尿酸，多毛，牙龈增生等，停药易复发升级版：他克莫司（FK506）,副作用减少0.05mg/kg.d,维持浓度5-8ng/ml，半年-1年贵！！（四）麦考酚吗乙酯/霉酚酸酯（MMF）免疫抑制剂，二线用药选择性抑制T、B淋巴细胞1.5-2g/d，分两次服用，用3-6个月，减量维持半年副作用相对小易产生机会性感染贵四、中医药治疗:雷公藤总甙10-20mgtid五、并发症防治㈠感染：⒈增强免疫：胸腺肽/转移因子/左旋咪唑。⒉抗生素：选敏感、强效、无肾毒性的药物。㈡血栓及栓塞并发症：⒈抗凝剂：肝素钠/低分子肝素/华法林/双香豆素。⒉血小板解聚药物：双嘧达莫/阿斯匹林⒊溶栓治疗:尿激酶、链激酶。

㈢急性肾衰竭

1.袢利尿剂2.血液透析3.原发病治疗4.碱化尿液㈣蛋白质及脂肪代谢紊乱

1.ACEI/ARB类降压药2.中药黄芪3.降脂药物降胆固醇他汀类