社区护理模式及程序

第二章社区护理模式及程序掌握：常用社区护理模式护理程序在社区中的应用熟悉：社区中的健康教育了解：社区健康护理常用的护理模式当前1页，总共111页。第二章社区护理模式及程序第一节社区护理模式一、概述

模式（model）：指从事物中抽象出某些特征，构成某种事物的标准形式，是规范的工作指导。当前2页，总共111页。第二章社区护理模式及程序社区护理模式（communitynursingmodel）从社区角度解释陈述社区护理实践评估、分析社区健康问题制定计划和实施评价社区护理实践当前3页，总共111页。第二章社区护理模式及程序社区护理模式的基本作用实践和理论基础护理活动指南当前4页，总共111页。第二章社区护理模式及程序第一节社区护理模式二、常用社区护理模式（一）社区服务对象模式主要对象：社区人群核心内容：社区评估、护理程序护理目标：通过三级防护，防御和抵抗影响社区的不良因素当前5页，总共111页。三级预防一级预防（PrimaryPrevention）亦称为病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。WHO提出的人类健康四大基石“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”是一级预防的基本原则。当前6页，总共111页。三级预防二级预防（SecondaryPrevention）亦称“三早”预防，三早即早发现、早诊断、早治疗。是防止或减缓疾病发展而采取的措施。当前7页，总共111页。三级预防三级预防（TertiaryPrevention）亦称临床预防。三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。当前8页，总共111页。第二章社区护理模式及程序（二）“与社区为伙伴”模式以纽曼的健康系统模式为基础，由安德逊、麦克法林、赫尔登提出强调社区护理人员要主动与护理对象互动，形成伙伴关系。是一个综合的、动态的，以开放系统为基础的护理框架当前9页，总共111页。第二章社区护理模式及程序“与社区为伙伴”模式护理步骤：评估服务对象系统社区护理诊断制订社区护理计划实施社区护理计划效果评价当前10页，总共111页。第二章社区护理模式及程序（三）“公共卫生护理概念”模式由怀特提出，又称尼苏达模式（MinnesotaModel）。主要内容有：

1.影响健康因素

2.确定工作优先次序

3.实施社区护理工作的措施当前11页，总共111页。第二章社区护理模式及程序第二节社区护理程序一、社区护理程序概念：社区护理程序是社区护士在工作中，为增进和恢复社区人群的健康而进行的一系列有目的、有计划的护理活动。当前12页，总共111页。第二章社区护理模式及程序社区护理程序的步骤：Step1：社区护理评估Step2：社区护理诊断Step3：社区护理计划Step4：社区护理计划的实施Step5：社区护理评价当前13页，总共111页。社区护理评估一、地理环境特征

地域：位于X县东南,东邻X地、南接X地，北以XX

河为界。

辖区内有XX国道穿过。

地理面积44Km2。

辖区28个自然村。

当前14页，总共111页。2、环境与气候

物理环境：温带，有河流分布，冬季多雾；地处平原，

土地肥沃,适于植物生长；河流有污染，饮用

水为自来水厂供水；房屋建筑多为平房，采

光好；噪音污染少；

生物环境：家庭养殖和规模养殖（猪、羊、鸡）

夏季为蚊蝇孳生地

豢养宠物（狗、猫)

咬伤、抓伤、蚤咬性皮炎当前15页，总共111页。3、人为环境厂房建造：多集中于开发区，远离居住区，噪

音污染少餐馆：21个，较小，卫生条件可摊贩：较多，有的走街串巷

如：路边早点、露天烧烤缺点：不卫生、污染环境当前16页，总共111页。4、卫生状况公共卫生：新农村建设后有改善，改水改厕，主要街

道专人清扫，垃圾集中清运。

家庭卫生：与家庭人员素质、职业、经济条件、生活

方式、是否养殖禽畜等有关。饮食卫生：不太注意饮食卫生，有饮用生水的习惯，没

有使用公筷待客意识，不利于预防控制粪-口

传播疾病。当前17页，总共111页。二、人口群体特征1、人口：本市常驻人口1.88万人，外来人口0.19万人年龄分布：本市（人）外阜（人）0~243718215~4373105030~381055345~4033114

60以上41910合计188441899特点：60岁以上人口占总人口比例为约20%

当前18页，总共111页。2、职业务农：种植、养殖、建筑乡镇企业及合资企业：服装、印刷、铸件、家具、装订等其它：服务业（餐饮、批售、出租车司机）特点：劳动强度大、时间长缺乏安全防护措施收入不稳定当前19页，总共111页。3、婚姻、民族婚姻：相对稳定，离婚率低民族：多为汉族智障：辖区内共有智障者146人

由社区卫生服务中心及派出所共同管理，监护人监护当前20页，总共111页。4、文化程度总体文化程度偏低初中以下文化者居多，其中不乏文盲大专及以上者比例低，主要为教育、医务工作者及少数机关、工厂、企业管理人员原因：留守老人及中小学生比例大，高学历人才脱离农村外出供职、居住、生活当前21页，总共111页。5、宗教信仰宗教：天主教教堂：一座教会：有区域性教会组织信徒：约300余人宗旨：学做人，做一个好人习俗：每天做祈祷周五忌食飞禽走兽周日作弥撒婚礼在教堂举行仪式伦理：视胎儿为生命当前22页，总共111页。6、所需保健服务儿童计划免疫、妇幼保健服务；医疗护理、康复指导；产前检查、母婴保健、计划生育服务；食品卫生监督；健康教育、健康筛查等当前23页，总共111页。7、人口健康状况主要健康问题：●

心脑血管疾病：高血压、冠心病、脑出血●

内分泌系统疾病：糖尿病●

呼吸系统疾病：慢支、肺结核●

消化系统疾病：病毒性肝炎●

恶性肿瘤：肝癌、肺癌、胰头癌多发●

退行性疾病：骨、关节疾病当前24页，总共111页。8、患疾病原因1重体力劳动，身体透支2不良生活方式及不良嗜好：3饮食结构不合理（高盐、高脂）吸烟、酗酒、

赌博4文化程度低：对疾病和健康认识存在误区，自我

保健意识差5生活条件：包括居住环境、营养、经济条件、就医条件6人口老龄化，社会保障制度不完善当前25页，总共111页。主要死亡原因XX年死亡人数为94人，死亡率为5‰平均寿命：XX年为67岁死亡原因：心肌梗塞32人；脑血管病21人；恶性肿瘤14人；糖尿病、肺心病、意外各4人；自杀1人；其它14人当前26页，总共111页。三、社会系统1、保健系统：辖区内主要包括：社区卫生服务中心1座卫生服务站2所，乡村医生诊所：17家药店：3家当前27页，总共111页。2、福利系统安全保卫措施：派出所分片管理、联防队员巡逻住房：多自建房屋，但近年宅基地紧张，商品房少

（主要购买力不足）商品：辖区内小商品批零店百余家，日常生活用品供

应充足，菜粮果蔬基本自产大件商品如家电等

多进城区采购当前28页，总共111页。

3、交通优点：交通便利：公交路线较多：如XX---XX距XX高速15分钟车程，距XX地铁站30分车程缺点：交通意外多发原因：交通灯少：村级公路基本没有交通灯交警仅出现在事故现场当前29页，总共111页。4、教育系统幼儿园：3所小学：5所中学：2所高中以上：无图书馆：无接受教育的可利用资源：X镇寄宿小学

、城镇中小

学、初中。

当前30页，总共111页。第二章社区护理模式及程序Step1：社区的护理评估收集资料的内容社区特性人口群体特征地域范围发展史环境人口数量及密度人口流行病学资料人口的健康状况各年龄层的健康指标社区居民的健康需求当前31页，总共111页。第二章社区护理模式及程序Step1：社区的护理评估社会系统保健系统经济系统教育系统安全与运输系统沟通系统宗教系统娱乐系统福利系统政治系统当前32页，总共111页。第二章社区护理模式及程序Step1：家庭健康评估方式：家庭访视内容：家庭基本资料家庭结构及生活周期维持家庭的系统相互作用及交流支持应对及适应健康管理居住环境当前33页，总共111页。第二章社区护理模式及程序Step1：家庭健康评估家庭加快评估方法观察法交谈法家庭健康评估工具家庭结构图家庭亲密度家庭社会关系图

当前34页，总共111页。第二章社区护理模式及程序Step1：个人健康评估内容：主要收集与个人疾病和健康问题相关的资料。评估资料来源：护理对象、家属或其他知情人、健康档案及辅助检查结果、保健人员、文献评估方法：交谈、观察、护理体检当前35页，总共111页。第二章社区护理模式及程序Step1：社区护理评估的方法查阅文献法实地考察法参与式观察法重点人物访谈法社区讨论会调查法当前36页，总共111页。第二章社区护理模式及程序Step1：资料分析资料分析的步骤资料的归类资料的复核资料的概括当前37页，总共111页。第二章社区护理模式及程序Step1：资料分析资料分析过程中应坚持的原则去伪存真、去粗取精横向比较和纵向比较立足于护理立足于社区整体当前38页，总共111页。第二章社区护理模式及程序Step2：社区护理诊断社区护理诊断是对现有的或潜在的健康问题的判断。当前39页，总共111页。个案一脑梗塞后遗症病人的家庭访视：李大爷，男，76岁，出院后目前诊断：左侧偏瘫，运动性失语，轻度老年痴呆。家庭状况评估：李大爷和老伴，二儿子，儿媳妇以及孙子生活。老伴74岁有高血压病，冠心病，平时日常生活能自理，但是怕累，照顾李大爷的工作落到儿媳妇一个人身上。儿媳怕疾病复发，主述护理负担过重。当前40页，总共111页。家庭健康护理诊断：1自我护理缺陷：与左侧偏瘫有关2语言沟通障碍：与右侧脑血管障碍所致的失语症和构音障碍有关3潜在损伤的危险（跌倒、骨折、皮肤损伤）：与感觉、运动和认知功能低下有关当前41页，总共111页。

家庭健康护理诊断：

4（家属）服药和康复等相关知识缺乏5照顾者角色紧张：与长期护理疲劳有关

当前42页，总共111页。1自我护理缺陷：与左侧偏瘫有关短期护理目标：当天李大爷在儿媳的帮助下能用勺子少量进食1周内，李大爷能学会穿健侧上下肢衣服的衣裤长期护理目标：李大爷维持出院时的自护能力饮食：尽可能自己用勺子进食。更衣：能自己穿健侧上下肢衣服的衣裤。排泄：能使用轮椅去厕所排泄。李大爷不能自理的部分得到其他家属的帮助当前43页，总共111页。护理措施：进行健康教育。进行生活指导，教李大爷自我护理的小技巧。进行心理疏导，让李大爷认识到自己应该做一些力所能及的事情，并且鼓励他去做，取得其家庭各成员的支持。当前44页，总共111页。案例二开学初，某社区护士在为本社区内二年级二个班100名学生进行体检时，发现有33人戴上眼睛。于是该社区护士对学生家长进行问卷调查，调查中，发现假期中有75％孩子在家每天看电视的时间在4个小时以上，家长与儿童对眼睛保护相关知识均了解不够。当前45页，总共111页。1评估小学生近视眼发生率高，与环境光线弱、缺乏活动，家长缺乏相关知识，家长缺乏相关知识等有关。当前46页，总共111页。2诊断某社区小学生及家长缺乏保护视力方面的知识当前47页，总共111页。3计划内容：保护视力的教育讲座（学生和家长）目标：通过健康教育学习班学习，使学生和家长掌握保护视力知识，一年后学生近视发生率降低10％.意义：通过健康教育学习班学习，使学生及家长掌握如何保护视力预防近视。当前48页，总共111页。4实施时间：2014年3月11日地点：枫树新村小学教学楼201教室授课人：某某老师参加人员：二年级全体学生及家长学习资料：保护视力方法教育方法：专题讲座，板报，健康咨询当前49页，总共111页。5评价效果评价：1学生及家长掌握保护视力知识的程度；2学生家长学会如何干预学生的生活习惯当前50页，总共111页。Step2：社区护理诊断

列出社区护理问题确定社区护理诊断的优先顺序

一般是默克的排序八大标准原则。当前51页，总共111页。Step2：社区护理诊断

社区护理诊断的形成

（护理诊断的描述要清晰、有针对性。）1.名称三种类型：现存的、潜在的、健康的当前52页，总共111页。Step2：社区护理诊断

2.构成要素（PES）

P:problem社区护理问题

E:etiology相关因素

S:signsandsymptoms症状和体征当前53页，总共111页。Step2：社区护理诊断社区护理诊断的陈述方式

三段式陈述法：PES注：在实际工作中不一定要三个要素都具备，常用的陈述方式有：①一段式陈述法（P）②二段式陈述法（PE、SE）③三段式成书法（PES）当前54页，总共111页。Step2：社区护理诊断社区健康护理诊断以社区整体健康为中心提出的，反映的是社区和社区群体的健康状况。家庭健康护理诊断以家庭整体健康为中心提出的，反映的是家庭整体的健康状况。个人健康护理诊断以患者或有健康问题的个人为中心提出的。当前55页，总共111页。Step3：社区护理计划

内容：主客观资料、诊断/问题、目标、措施、评价方法不同护理计划的侧重点不同当前56页，总共111页。Step3：社区护理计划护理诊断：社区中年男子高血压病发病率高于全国的水平（p）与社区居民喜欢吃咸食，口味重有，工作精神压力大有关(E)

当前57页，总共111页。Step3：社区护理计划

⑴制订社区护理计划目标

※原则：SMART（specific、measurable、attainable、relevant、timely）,即特定的、可测量的、可达到的、相关的、有时间期限的。

※陈述：一般采用“主语+谓语+行为标准+状语”的形式。

当前58页，总共111页。Step3：社区护理计划

※一个社区护理诊断可制订多个护理目标，但一个社区护理目标只针对一个社区护理诊断。⑵制订社区护理干预计划

※是社区护士帮助护理对象达到预定目标所采取的具体方法。当前59页，总共111页。Step3：社区护理计划

※社区护理干预步骤：选择合适的社区护理措施为社区护理措施排序确定所需的资源及其来源记录社区护理干预计划评价和修改社区护理干预计划当前60页，总共111页。Step3：社区护理计划

⑶制订社区护理评价计划

※意义：有助于社区护士随时评价护理的实施情况，及时发现问题。

※作用：监督，以确保计划案目标进行。

※重要环节：调动居民的参与意识。当前61页，总共111页。Step3：社区护理计划

※内容：达标程度的评价计划投入的评价计划工作合适性的评价计划效率的评价工作进程的评价计划当前62页，总共111页。Step3：社区护理计划⑷社区、家庭、个人健康护理计划

※护理目标：短期长期

※护理措施：当前63页，总共111页。Step4：社区护理计划的实施

社区护理计划的实施是针对社区护理目标而采取的行动，是需要人的合作，与忽视的领导、决策和沟通能力有很大关系。当前64页，总共111页。Step4：社区护理计划的实施

社区健康家庭健康个人健康实施对象社区整体家庭整体社区个人主要方式社区群体健康教育和社区健康管理家庭访视居家护理主要内容协调和联络多部门、调研、指导、管理和规划等协调、指导遵医嘱、日常护理、指导当前65页，总共111页。Step5：社区护理评价

※评价的结果有三种：①修改②继续③完成

目标，结束护理活动※分为过程评价和结果评价。

过程评价：一是指对服务对象健康状态随时评价；二是指对护理程序中各个阶段评价。

结果评价：对执行社区护理措施后的近期和远期结果进行评价。当前66页，总共111页。Step5：社区护理评价

⑴社区护理评价的方法

①效果评价第一步：制订社区护理评价计划第二步：收集评价资料

②效率评价当前67页，总共111页。Step5：社区护理评价

如何收集评价资料？直接行为观察交谈问卷调查分析资料做出结论当前68页，总共111页。Step5：社区护理评价

⑵社区护理评价内容健康目标的进展护理活动的效果护理活动的效率护理活动的影响力当前69页，总共111页。Step5：社区护理评价

⑶影响社区护理评价的因素①社区护士的能力②评价方法观察交谈问卷调查标准检查当前70页，总共111页。第三章家庭访视与居家护理掌握：家庭访视的原则与方法

熟悉：居家护理的程序和内容了解：家庭的概念及功能当前71页，总共111页。第三章家庭访视与居家护理

第一节家庭的概念及功能第二节家庭访视

第三节居家护理当前72页，总共111页。

FAMILY?

FatherAndMotherIloveYou当前73页，总共111页。一家庭的概念传统：

家庭是指由婚姻、血缘或收养关系联系在一起的两个或更多的人组成的社会生活基本单位。

三个要素收养婚姻血缘当前74页，总共111页。当前75页，总共111页。一

家庭的概念现今：

家庭是通过生物学关系情感关系或法律关系联系在一起的一个群体。家庭关系基本上是一种终身关系。

当前76页，总共111页。家庭特点当前77页，总共111页。家庭的特点1家庭至少由2个或2个以上的人组成。2婚姻是家庭的起点、基础和根本。3血缘关系是家庭中第二种主要关系。4家庭中还可以包括父母子女以外的其他直系旁系亲属和建立了正式领养关系的人。5组成家庭的成员以共同生活及密切的经济交往为条件。当前78页，总共111页。家庭分类1核心家庭2主干家庭3联合家庭4其他家庭类型根据图片判断家庭类型当前79页，总共111页。当前80页，总共111页。当前81页，总共111页。当前82页，总共111页。二家庭功能情感功能社会化功能生殖功能经济功能健康照顾功能当前83页，总共111页。家庭功能案例下列材料的中的内容分别体现了什么样的家庭功能?

今年暑假，小明过得非常充实，老师布置的作业已按时完成了，虽然碰到过几道难题，但在妈妈的帮助下，也顺利地解决了。在家里偶尔与爸爸下几盘中国象棋。

上个星期，全家一起去君山玩了两天。回来又去奶奶家，正好赶上叔叔的小孩满月，于是欢天喜地地喝了喜酒。暑假快结束了，小明打算和同学一起分享他的快乐。当前84页，总共111页。三

家庭结构

家庭的结构是指家庭的组成及成员之间相互关系，它影响着家庭相互关系、家庭资源、家庭功能及健康状况等。家庭结构家庭外部结构家庭内在结构角色关系价值观沟通权利当前85页，总共111页。五、家庭生活周期家庭存在着由诞生到成熟乃至最终衰老死亡和新的家庭诞生的周期循环家庭在各发展阶段所面临的、普遍出现的、正常变化所致的、与家庭健康有关的问题当前86页，总共111页。五、家庭生活周期家庭生命周期是指从一对夫妇的婚姻形成家庭开始，经历扩充、扩充完成、收缩、收缩完成等阶段，直至消失的动态发展过程。当前87页，总共111页。

当前88页，总共111页。

当前89页，总共111页。

当前90页，总共111页。当前91页，总共111页。五、家庭生活周期杜瓦尔（Duvall）认为家庭生活周期主要分为8个阶段。家庭在每个阶段都有其特有的角色、责任及需求。新婚期育儿期学龄前期学龄期青少年期子女离巢期中年期老年期当前92页，总共111页。第二节家庭访视（一）概述家庭访视简称家访，指的是为了促进和维持个体和家庭的健康，在服务对象家里进行有目的的交往活动。当前93页，总共111页。（二）家庭访视的目的社区护士应用护理应用护理专业知识和技术为社区居民提供优质良好的家庭，尽量帮助解决先存的健康问题，预防和发现潜在的影响健康的问题。预防疾病促进健康当前94页，总共111页。（二）家庭访视的种类

1

评估性家访目的是进行家庭健康评估，发现家庭健康问题；特点是通常是一次性，主要用于存在健康问题的家庭、

家庭功能不完善，以及婴幼儿，老年人家庭；

2连续照顾性家访

目的是为居家病人提供连续性护理服务；特点是常有计划定期进行，主要用于患有慢性病或行动受限的家庭病人以及残疾病人的家庭

当前95页，总共111页。3预防性家访

主要目的疾病预防，保健方面的工作；

如：妇幼保健和计划免疫，产后新生儿访视

4急诊性家访

目的是处理临时和紧急情况，多为随机性当前96页，总共111页。优点多数人愿意在家接受照顾与健康有关的环境因素能被观察和考虑人们在熟悉的环境中更容易接受信息有利于家庭其他成员的参与减少住院次数，缩短住院时间降低医疗费用当前97页，总共111页。缺点花费时间长，工作效率相对低护士难以控制家庭中的不利因素过于密切的家访可造成抵制或恐惧情绪需要考虑护士的安全问题当前98页，总共111页。家庭访视的程序访视前准备实际访视访视后工作当前99页，总共111页。（一）访视前准备确定家访的方式对象及优先次序确定家访的目的准备访视的物