化学疗法及药物不良反应

化学疗法及药物不良反应第1页/共39页治疗对象免费化疗对象：1.初治活动性肺结核患者。2.复治涂阳肺结核患者（对复治涂阳患者提供一次标准短程化疗方案治疗）。第2页/共39页治疗方式肺结核患者以不住院化疗为主。对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并症或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者，可采取住院治疗。患者出院后应转至结防机构继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。第3页/共39页化疗方案（一）初治活动性肺结核化疗方案新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗。1.2H3R3Z3E3/4H3R3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。第4页/共39页2.2HRZE/4HR强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月。用药60次。继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。用药120次。全疗程共计180次。第5页/共39页

如新涂阳肺结核患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第3个月末增加一次查痰；如第5个月末痰菌阴性则方案为3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治疗到第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。如新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。第6页/共39页（二）复治涂阳肺结核化疗方案1.2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。2.2HRZES/6HRE强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。全疗程共计240次第7页/共39页①因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；②如复治涂阳肺结核患者治疗到第２个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE；未使用链霉素方案的患者则应再延长一个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败；③复治涂阳肺结核患者复治失败，不再为其提供免费治疗；第8页/共39页我国及我省

免费抗结核药品的种类第9页/共39页板式组合药即病人每次顿服的多种抗结核药物的片和胶囊剂，按规定方案和一定剂量压制在同一铝塑板上。固定剂量复合剂（FDC）是将数种不同药物按一定的剂量配方制成的一种复方制剂第10页/共39页我国推荐一线抗结核药品剂量（新版《指南》）第11页/共39页FDC介绍-定义固定剂量复合剂（fixed-dosecombination，FDC）是将数种不同药物按一定的剂量配方制成的一种复方制剂。使用FDC可以简化处方、减少每天服药的片数，从而避免药物漏服、单一用药、剂量不足等不规范治疗的情况。第12页/共39页FDC介绍-优点预防耐药的发生简化处方，减少处方出错的几率服药片数减少，提高患者的依从性，降低服药出错的几率提高医务人员的依从性，按照标准化疗方案执行简化药品的供应管理工作品种少有效期相同第13页/共39页FDC介绍-注意事项

不良反应的处理3－6％(10-20%)的患者可能出现不良反应，在TB/HIV双重感染的患者中更高在县级的结核病防治机构配备少量的散装药是必要的不良反应的处理原则同使用板式药不能用FDC替代DOT使用FDC后便于实施DOT，但决不能替代DOTFDC的质量质量保证是使用FDC的关键，不合格的FDC不仅会导致治疗失败，更重要的是导致耐药的发生保证各种药品的生物利用度（特别是利福平）保证各活性成分与单一制剂中的成分具有生物等效性保证包装、运输、库存管理等各个阶段符合相关要求第14页/共39页

我国结核病疫情存在感染率高、患病率高、死亡率高，同时耐药率高的特点。耐药结核病产生的原因主要是人为因素造成的，对肺结核患者不规则用药、治疗管理不规范是导致肺结核患者耐药的两个重要因素。为减少药物滥用、方便服药、提高患者治疗依从性、降低结核病的耐药发生率，从1999年开始，世界卫生组织和国际防痨肺部疾病委员会推荐使用固定剂量复合剂作为治疗结核病的药品。FDC介绍-背景第15页/共39页FDC介绍-背景目前，我国国家食品药品监督管理局共批准了17个药品生产厂家生产FDC，包括HRZE、HRE、HR三个品种，有四个药品生产厂家可生产符合WHO推荐的规格。我国从上世纪九十年代初开始使用FDC，近年来，部分省市根据结核病防治项目的要求，以及本地的实际情况，尝试性的开始了大规模FDC的使用。第16页/共39页FDC介绍-背景按照《<中国结核病防治规划（2001－2010年）>2006－2010年实施计划》，我国将总结试点经验，逐步推广固定剂量复合制剂的使用，在新修订的《中国结核病防治规划实施工作指南》中，已将治疗方案修订为可选择每日治疗方案和隔日治疗方案两种。第17页/共39页FDC介绍-推广计划全省以县为单位抗结核固定剂量复合制剂使用率达到100%；2011年，在贵阳市和黔西南州及所辖18个县（市、区）使用固定剂量复合制剂；2012年，增加毕节市和黔东南州及其所辖24个县（市、区）；2013年，增加遵义市、铜仁市及其所辖24个县（市、区）；2014年，全省9个市（州）及其所辖88个县（市、区）全部使用固定剂量复合制剂。第18页/共39页药物不良反应总论

第19页/共39页定义

药物不良反应（AdverseDrugReaction，ADR）：质量合格药品在预防、诊断、治疗或调节生理功能的正常用法用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。不同于：药物滥用（吸毒）、超量误用、伪劣药品、差错事故（未按规定方法用药）。

第20页/共39页介绍几种药物不良反应——副作用

副作用（SideEffect）：在治疗时出现的与治疗目的无关的不适反应。这些作用本来也是其药理作用的一部分。也就是当一种药具有多种作用时，除治疗作用之外的其他作用，可认为是副作用。副作用一般都较轻微，多为一过性可逆的机能变化。

第21页/共39页介绍几种药物不良反应——毒性作用毒性作用（ToxicEffect）：药物引起机体发生较严重的生理、生化机能异常或结构的病理变化的反应。毒性反应可发生在人体各组织、器官。毒性反应严重程度与药物剂量有关，剂量越大，毒性反应越强。药品毒性反应造成的机能障碍和器质性病变在停药后恢复较慢，有的终身不愈。例如氨基糖苷类抗生素对第8对颅神经的损害所致的听力减退或永久性耳聋。第22页/共39页介绍几种药物不良反应——后遗效应后遗效应（AfterEffect）：停药后血药浓度已降至有效浓度以下，仍遗留的生物学效应。后遗效应可能比较短暂，如服用巴比妥类催眠药后次晨的宿醉（hangover)现象；也可能比较持久，如长期应用肾上腺皮质激素，一旦停药后肾上腺皮质功能低下，数月内难以恢复。第23页/共39页介绍几种药物不良反应——继发反应继发反应：不是药品本身的效应而是间接结果。例如：—大量或长期使用广谱抗生素造成正常菌群失调而发生的二重感染（伪膜性肠炎、真菌感染）。—利尿药噻嗪类引起的低血钾可以使患者对强心药地高辛不耐受。—青霉素类引致的赫氏反应（Herxheimersreaction）。第24页/共39页介绍几种药物不良反应——首剂效应首剂效应（firstdoseeffect）又称首剂综合征（syndromeoffirstdose）或首剂现象（firstdosephenomenon），系指一些病人在初服某种药物时，由于肌体对药物作用尚未适应而引起不可耐受的强烈反应。第25页/共39页介绍几种药物不良反应——药物依赖性药物依赖性是因反复用一种药品引起的人体生理或心理对药品的依赖状态，表现为强迫性需要连续或定期用药的反应或行为。因反复用某药品后机体达到了一种适应的状态，停药后原有症状出现并出现戒断症状——不安、痛苦，甚至危及生命，麻醉药品用于镇痛时可发生。第26页/共39页介绍几种药物不良反应—特异质反应特异质反应：又称特异性反应。是指个体对某些药物特有的异常敏感性。有些人用某些药后能出现一些与药物本身药理作用无关、也和一般人群不同的反应，这些反应的出现往往与其遗传因素有关。如：肝细胞缺乏乙酰化酶，服用异烟肼出现多发性神经炎。第27页/共39页介绍几种药物不良反应—三致作用致畸，致癌，致突变第28页/共39页介绍几种药物不良反应—变态反应变态反应（AllergicReaction）：又称过敏反应、超敏反应。药物作为半抗原或全抗原刺激机体而发生的非正常的免疫反应。本质上是一类病理性免疫反应，这种反应的发生与药物剂量无关或关系甚少，治疗量或极少量均可发生。

第29页/共39页FDC的使用及不良反应观察、处理第30页/共39页常见不良反应观察与处理（1）肝损害（2）胃肠道反应（3）神经系统损害（4）变态反应（5）血液系统损害（6）骨关节损害第31页/共39页常见不良反应观察与处理（1）肝损害

FDC中可引起肝损害的主要药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、其次是乙胺丁醇。70%～80%药物性肝损害发生在用药后2个月内，表现为乏力、食欲不振、恶心、呕吐、上腹不适、胀痛、肝肿大、压痛、尿色加深，如伴有黄疸可有皮肤、巩膜黄染。转氨酶＜3×正常值上限（ULN），无明显症状，无黄疸，可暂不停用抗结核药品，密切观察下保肝治疗观察。转氨酶≥3ULN，有症状或血胆红素≥3ULN，应停止有关抗结核药，保肝治疗密切观察。第32页/共39页常见不良反应观察与处理（2）胃肠道反应

FDC中利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇均可引起胃肠道反应。常表现为恶心、呕吐，胸口烧灼感，腹胀、腹痛和腹泻，个别患者可引起胃炎、胃溃疡及出血。临床应排除因肝损害所致的消化道反应。轻微症状者可采用改变用药方法，给予胃复安、抗酸药品等辅助治疗。当反应严重，发生胃炎、胃溃疡或出血时,停用可疑药品，积极对症治疗。第33页/共39页常见不良反应观察与处理（3）神经系统损害

FDC中乙胺丁醇可引起视神经损害，临床表现为眼部不适、异物感、视觉异常、视力下降等。临床发现视神经损害应及时停药，可用大剂量维生素B类，烟酸、复方丹参、硫酸锌等辅助治疗。异烟肼引起头痛、失眠及肢体末端感觉异常、麻木等表现。可用维生素B6（100～200mg/d）和多种维生素治疗。第34页/共39页常见不良反应观察与处理（4）变态反应

FDC中各种抗结核药品均可引起变态反应。主要表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹泻、发热等。轻度反应者，如皮肤瘙痒，可密切观察，暂不停用抗结核药品，予对症、抗过敏治疗。严重反应者，如高热、疱性皮炎等，应立即停止抗结核药品，应用糖皮质激素等治疗。第35页/共39页常见不良反应观察与处理（5）血液系统损害

FDC中可引起血液系统损害药物主要是利福平、异烟肼。