小儿病毒性心肌炎剖析

小儿病毒性心肌炎小儿病毒性心肌炎，病毒侵犯心肌，引起心肌细胞变性、坏死和间质性炎症，称为病毒性心肌炎。目前已证实能引进病毒性心肌炎的病毒有柯萨奇、埃可、脊髓灰质炎、流感、副流感、腮腺炎、麻疹、风疹、胞疹病毒等。近年来发病逐渐增多，各年龄均发病，但以学龄前及学龄儿童多见，好发于夏秋季。多数病例在起病前〜周或同时有上呼吸道感染或消化道感染的前驱病史。临床表现轻重不一，轻者仅似“感冒”样表现，重者很快出现心力衰竭、心源性休克甚至猝死。病因多病毒都可以引起人心肌炎，其中肠道病毒是最常见的病毒，尤其是柯萨奇病毒多见，最近研究资料表明，腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。临床表现发病前〜周或数天有上感、腹泻、呕吐、腹痛、发热等前驱症状。2精.神差、苍白、乏力、多汗、厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、疼痛。3症.状严重时可有浮肿、气促、活动受限等心功能不全表现。少.数可突发心衰、肺水肿、严重心律失常、心源性休克、心脑综合征。5心.脏大小正常或增大，心音减弱，第一心音低钝，甚至胎心音或奔马律。6心.率增快、减慢、频发早搏。个别病例心前区可听到iin级收缩期杂音，心包摩擦音或心包积液体征。8严.重病例可有气促、发绀、肺部湿啰音、肝肿大、浮肿等心衰体征和脉细微，血压下降、皮肤花纹、四肢厥冷等心源性休克表现。检查本病需与单纯侵犯心肌的风湿热鉴别时可加查一、。轻症病例除做心电图检查外，其他特需检查、可选检查可不必做，因为轻症病例仅有心电图改变、或血清梅早期有改变外，其他检查专案大多正常。鉴别诊断1.风湿热性心肌炎多见于5岁以后学龄前和学龄期儿童，有前驱感染史，除心肌损害外，病变常累及心包和心内膜，临床有发热、大关节肿痛、环形红斑和皮下小结，体检心脏增大，窦性心动过速，心前区可听到收缩期反流性杂音，偶可听到心包摩擦音。抗链“O”增高，咽拭子培养族链球菌生长，血沉增快，心电图可出现一度房室传导阻滞。.受体功能亢进症多见于〜岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情绪变化（如生气）和精神紧张（如考试前）有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强，心电图有波低平倒置和改变，普萘洛尔试验阳性，多巴酚丁胺负荷超声心动图试验心脏B受体功能亢进。.先天性房室传导阻滞多为三度阻滞，患儿病史中可有晕厥和综合征发作，但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示三度房室传导阻滞，波窄，房室传导阻滞无动态变化。.自身免疫性疾病多见全身型幼年型类风湿性关节炎和红斑狼疮。全身型幼年型类风湿性关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。.皮肤黏膜淋巴结综合征多见于〜岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是，重症皮肤黏膜淋巴结综合征并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉梗死心肌缺血，此时心电图可出现异常波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。治疗1．治疗原则（1）卧床休息；（2）增强心肌营养；（3）抗心力衰竭治疗；（4）心源性休克治疗；（5）抗心律失常治疗。2.用药原则（）窦性心动过速首选利多卡因，静注，有效后加葡萄糖〜稀释后滴注维持，根据心率高速滴速或浓度。（）III房室传导阻滞首先异丙肾上腺素葡萄糖滴注，使心率维持在〜次分。一般治疗急性期需卧床休息至少1个月，并限制活动，减轻心脏负荷。有心功能不全者应绝对卧床休息个月。饮食要清氏易消化、富于维生素特别是维生素）多吃新鲜蔬菜和水果。应低盐饮食，氯化钠摄入量为〜。有心功能不全者短期需无盐饮食，氯化钠摄入量小于重症心肌炎烦躁不安者需给予镇静药物，如苯巴比妥钠每次〜入注射用水稀释后肌注或静脉推注，水合氯醛每次保留灌肠，以使患儿安静，降低氧耗量，减轻心脏负荷。年长儿急性左心衰竭极度烦躁不安时可选用吗啡每次，皮下或肌肉注射，可扩张静脉血管床，使回心血减慢，以缓解肺淤血，并可松弛周围小动脉，减轻左室后负荷。二、抗病毒治疗病毒性心肌炎患儿一般不用抗病毒药物，因所有抗病毒药物疗效不确切，且易导致外周血白细胞降低。但对于仍处于病毒血症阶段的早期患儿，可选用利巴韦林等抗病毒治疗，利巴韦林有广谱抗病毒作用，对多种病毒如柯萨奇病毒、艾柯病毒等肠道病毒及呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒等均有抑制作用，剂量为〜，入葡萄糖液中分次静脉滴注，疗程一般为周。对明确为巨细胞病毒感染者可静脉输注更昔洛韦，〜,入葡萄糖液中分次静脉滴注，疗程一般为周。三、抗生素病毒性心肌炎患儿治疗初期一般常规应用青霉素以清除体内潜在的细菌感染特别是链球菌感染病灶，防止心肌炎复发，或防止转脉滴注，疗程为〜〜抗生素。四、改善心肌代谢药物性或病心因膜〜万k•d),入葡萄糖液中静c青霉素过敏者可选用头孢类抗生素或其他类（一）大剂量维生素有清除氧自由基、稳定细胞膜的作用，大剂量可改善心肌代谢，促进心肌恢复，每次0&50mg/k,用5或0葡萄糖液稀释静脉滴注，次/d,疗程2周。重症或暴发性心肌炎抢救时可稀释成浓度为0g/m在5〜0m内静脉推注，如注射后血压上升不稳定，可以隔/〜后重复一次，血压稳定后每〜可重复应用一次，第日可用〜次，病情稳定后改静脉滴注，总疗程可达周。停止输液后可改维生素口服，00mg次，2〜次/d。（二）二磷酸果糖（外源性的，能通过激活磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的活性，使细胞内三磷酸腺苷和磷酸肌酸的浓度增加，促进钾离子内流，有益于缺血、缺氧状态下细胞的能量代谢和葡萄糖的利用，从而使缺血心肌减轻损伤，可改善心肌能量代谢，增加心肌能量，并可抑制中性粒细胞氧自由生成。剂量为0〜250mg/（kg・d）,静脉滴注，疗程〜周。部分患儿输注时滴注部位疼痛明显，可改用磷酸肌酸静滴。停止输液后可改口服剂型，每次g岁以下次/d,岁以上2次/d,餐后服用。（三）磷酸肌酸磷酸肌酸在肌肉收缩的能量代谢中发挥重要作用，用于病毒性心肌炎患儿可保护心肌,减轻心肌损伤,剂量为小于1岁者05g/d大于岁者g/d入葡萄糖液中静脉缓注，疗程2〜周。停止输液后改口服1,6二-磷酸果糖。（四）辅酶0具有促进氧化磷酸化反应和保护生物膜结构完整性的功能。可减轻急性缺血时的心肌收缩力的减弱和磷酸肌酸与三磷酸腺苷含量减少，保持缺血心肌细胞线粒体的形态结构，对缺血心肌有一定保护作用，并可增加心输出量，降低外周阻力，有利于抗心衰治疗，也可使外周血管阻力下降，并有醛固酮作用。剂量为次，岁以下次，岁以上次，餐后服用，连用〜个月。注意胃炎患儿慎用，因其可刺激胃，加重腹痛症状，另外部分患儿或长期服用者可致皮疹，停药后可消失。五、人血免疫球蛋白重症、暴发性心肌炎患者可静脉输注人血免疫球蛋白，有中和病毒抗体、提高免疫力等作用，可减轻心肌细胞损害，提高抢救成功率，剂量一般为〜,内缓慢静脉