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文档简介
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：垫层及主体
样品名称：凤冈西部水泥PO32.5、PO42.5,务川砂石厂粗砂、碎石各一组
试配C15、C20、C40、C40s6、C35、C35s6、C30、C30S6
取样数量：各一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
凤冈西部水泥PO32.5、PO42.5凤冈西部水泥PO32.5、PO42.5
务川砂石厂粗砂、碎石务川砂石厂粗砂、碎石
试配C15、C20、C40、C40s6、C35、试配C15、C20、C40、C40s6、C35、
C35s6、C30、C30S6C35s6、C30、C30S6
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：基础垫层
样品名称：C15试压块
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
基础垫层C15碎试块一组基础垫层C15碎碎试块一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：塔吊基础
样品名称：C25试压块
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
塔吊基础C25硅试块一组塔吊基础C25碎碎试块一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：超挖独立基础垫层
样品名称：C20试压块
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
超挖独立基础垫层C20硅试块一组超挖独立基础垫层C20碎碎试块一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地下层剪力墙（1轴-10轴）
样品名称：C40（S6）试压块
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
地下层剪力墙（1轴-10轴）C40（S6）地下层剪力墙（1轴-10轴）C40（S6）
碎试块一组碎试块一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
养护累积温度：
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：二层楼
样品名称：水泥空心砖（MU5.0；9KN/m3）
取样数量：二组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
水泥空心砖（MU5.0；9KN/m3）砌块水泥空心砖（MU5.0；9KN/m3）砌块
二组二组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：（-5.02m〜-0.05m）层梁、柱、板、剪力墙;（-0.05m）梁、柱、板
样品名称：P.O42.5水泥
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
P.O42.5水泥进场复检一组P.O42.5水泥进场复检一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：（8.95m~14.95m）层梁、柱、板、剪力墙
样品名称：P.O42.5水泥
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
P.O42.5水泥进场复检一组P.O42.5水泥进场复检一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：（8.95m〜14.95m）层梁、柱、板、剪力墙、楼梯；（14.95m~19.45m）
层梁、柱、板、剪力墙、楼梯
样品名称：P.O42.5水泥
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
P.O42.5水泥进场复检一组P.O42.5水泥进场复检一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：（33.85m〜37.45m）层梁、柱、板、剪力墙、楼梯；（37.45m~41.05m）
层梁、柱、板、剪力墙、楼梯
样品名称：P.O42.5水泥
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
P.O42.5水泥进场复检一组P.O42.5水泥进场复检一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：（41.05m~44.65m）层梁、柱、板、剪力墙、楼梯；（44.65m~48.25m）
层梁、柱、板、剪力墙、楼梯
样品名称：P.O42.5水泥
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
P.O42.5水泥进场复检一组P.O42.5水泥进场复检一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上三层至地上六层填充墙砌筑及门窗过梁浇筑
样品名称：P.O32.5水泥
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
P.O32.5水泥进场复检一组P.O32.5水泥进场复检一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：（26.65m〜30.25m）层梁、柱、板、剪力墙、楼梯
样品名称：P.O42.5水泥
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
P.O42.5水泥进场复检一组P.O42.5水泥进场复检一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：（30.25m〜33.85m）层梁、柱、板、剪力墙、楼梯
样品名称：P.O42.5水泥
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
P.O42.5水泥进场复检一组P.O42.5水泥进场复检一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：（23.05m〜26.65m）层梁、柱、板、剪力墙、楼梯
样品名称：P.O42.5水泥
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
P.O42.5水泥进场复检一组P.O42.5水泥进场复检一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上三层
样品名称：内植筋拉拔试验cD6.5（A轴交14轴kzl8;A轴交11轴kzl7;A轴交10轴kzl6）
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
（A轴交14轴kzl8;A轴交11轴kzl7;（A轴交14轴kzl8;A轴交11轴kzl7;
A轴交10轴kzl6）内植筋拉拔试验中A轴交10轴kzl6）内植筋拉拔试验⑦
6.5一组6.5一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上五层
样品名称：内植筋拉拔试验中6.5（A轴交14轴kzl2;C轴交7轴kz8;C轴交10轴kz8）
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
（A轴交14轴kzl2;C轴交7轴kz8;C（A轴交14轴kzl2;C轴交7轴kz8;C
轴交10轴kz8）内植筋拉拔试验中6.5轴交10轴kz8）内植筋拉拔试验中6.5
一组一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上六层
样品名称：内植筋拉拔试验中6.5（A轴交4轴kzl4;C轴交7轴kz8;C轴交11轴kzlO）
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
（A轴交4轴kzl4;C轴交7轴kz8;C（A轴交4轴kzl4;C轴交7轴kz8;C
轴交11轴kzlO）内植筋拉拔试验①6.5轴交11轴kzlO）内植筋拉拔试验①6.5
一组一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上七层
样品名称：内植筋拉拔试验中6.5（A轴交3轴kzl4;C轴交7轴kz8;C轴交11轴kzlO）
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
（A轴交3轴kzl4;C轴交7轴kz8;C（A轴交3轴kzl4;C轴交7轴kz8;C
轴交11轴kzlO）内植筋拉拔试验①6.5轴交11轴kzlO）内植筋拉拔试验①6.5
一组一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上八层
样品名称：内植筋拉拔试验中6.5（A轴交3轴kzl4;C轴交4轴kz8;C轴交11轴kzlO）
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
（A轴交3轴kzl4;C轴交4轴kz8;C（A轴交3轴kzl4;C轴交4轴kz8;C
轴交11轴kzlO）内植筋拉拔试验①6.5轴交11轴kzlO）内植筋拉拔试验①6.5
一组一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上九层
样品名称：内植筋拉拔试验①6.5（F轴交3轴kz3;C轴交4轴kz8;A轴交7轴kzl2）
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
（F轴交3轴kz3;C轴交4轴kz8;A（F轴交3轴kz3;C轴交4轴kz8;A
轴交7轴kzl2）内植筋拉拔试验中6.5轴交7轴kzl2）内植筋拉拔试验中6.5
一组一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上十层
样品名称：内植筋拉拔试验①6.5（F轴交3轴kz3;C轴交10轴kz8;A轴交4轴kzl2）
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
（F轴交3轴kz3;C轴交10轴kz8;A（F轴交3轴kz3;C轴交10轴kz8;A
轴交4轴kzl2）内植筋拉拔试验中6.5轴交4轴kzl2）内植筋拉拔试验中6.5
一组一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上十一层
样品名称：内植筋拉拔试验①6.5（D轴交2轴kz5;C轴交10轴kz8;A轴交4轴kzl2）
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
（D轴交2轴kz5;C轴交10轴kz8;A（D轴交2轴kz5;C轴交10轴kz8;A
轴交4轴kzl2）内植筋拉拔试验中6.5轴交4轴kzl2）内植筋拉拔试验中6.5
一组一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上十二层
样品名称：内植筋拉拔试验①6.5（D轴交2轴kz5;C轴交7轴kz8;A轴交10轴kzl2）
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
（D轴交2轴kz5;C轴交7轴kz8;A（D轴交2轴kz5;C轴交7轴kz8;A
轴交10轴kzl2）内植筋拉拔试验①6.5轴交10轴kzl2）内植筋拉拔试验中6.5
一组一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上十三层
样品名称：内植筋拉拔试验①6.5（F轴交3轴kz3;C轴交10轴kz8;A轴交10轴kzll）
取样数量：一组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
（F轴交3轴kz3;C轴交10轴kz8;A（F轴交3轴kz3;C轴交10轴kz8;A
轴交10轴kzll）内I筋拉拔试验中6.5轴交10轴kzll）内植筋拉拔试验①式5
一组一组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上三层楼
样品名称：水泥空心砖（MU5.0；9KN/m3）
取样数量：二组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
水泥空心砖（MU5.0；9KN/m3）砌块水泥空心砖（MU5.0；9KN/m3）砌块
二组二组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上六层楼
样品名称：水泥空心砖190X190X390（MU5.0；9KN/m3）
取样数量：二组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
水泥空心砖190X190X390（MU5.0；水泥空心砖190X190X390(MU5.0；
9KN/m3）砌块二组9KN/m3)砌块二组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上七层楼
样品名称：水泥空心砖190X190X390（MU5.0；9KN/m3）
取样数量：二组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
水泥空心砖190X190X390（MU5.0；水泥空心砖190X190X390(MU5.0；
9KN/m3）砌块二组9KN/m3)砌块二组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上八层楼
样品名称：水泥空心砖190X190X390（MU5.0；9KN/m3）
取样数量：二组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
水泥空心砖190X190X390（MU5.0；水泥空心砖190X190X390(MU5.0；
9KN/m3）砌块二组9KN/m3)砌块二组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上九层楼
样品名称：水泥空心砖190X190X390（MU5.0；9KN/m3）
取样数量：二组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
水泥空心砖190X190X390（MU5.0；水泥空心砖190X190X390(MU5.0；
9KN/m3）砌块二组9KN/m3)砌块二组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上十层楼
样品名称：水泥空心砖190X190X390（MU5.0；9KN/m3）
取样数量：二组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
水泥空心砖190X190X390（MU5.0；水泥空心砖190X190X390(MU5.0；
9KN/m3）砌块二组9KN/m3)砌块二组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上十一层楼
样品名称：水泥空心砖190X190X390（MU5.0；9KN/m3）
取样数量：二组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
水泥空心砖190X190X390（MU5.0；水泥空心砖190X190X390(MU5.0；
9KN/m3）砌块二组9KN/m3)砌块二组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人，见证人
签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该
组（次）送样的真实性，已采取的措施。
委托单位：贵州京铁城建设工程有限公司
监理单位：贵州国龙项目管理咨询有限公司
见证取样和见证送检记录
编号:
工程名称：务川自治县人民医院住院综合大楼
取样部位：地上十二层楼
样品名称：水泥空心砖190X190X390（MU5.0；9KN/m3）
取样数量：二组
取样地点：施工现场
见证取样记录见证送检记录
水泥空心砖190X190X390（MU5.0；水泥空心砖190X190X390(MU5.0；
9KN/m3）砌块二组9KN/m3)砌块二组
取样人：送样人：
取样见证人：送样见证人：
取样日期：年月日送样日期：年月日
说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送
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