关于喉罩麻醉的一点思考

关于喉罩麻醉的一点思考第1页/共42页主要内容◆概述◆喉罩的适应症◆喉罩的禁忌症◆喉罩的并发症◆喉罩麻醉的思考第2页/共42页概述

喉罩（laryngealmaskairway，LMA）经喉咽腔通气的人工气道，是介于气管插管与面罩之间的通气工具。麻醉技术的革命：◆新型的声门上通气◆微创、易耐受、无创麻醉◆诱导方式、麻醉深度◆肌松、自主通气◆日间手术◆困难气道◆急救复苏◆安全性（拔管）第3页/共42页远端-食管上括约肌

密封声门周围，形成有效通气近端-舌根下

两侧-梨状窝喉罩最终位于喉咽部第4页/共42页

为了解决气管插管和面罩通气的缺点，1981年英国皇家伦敦医院的麻醉医师Archie.Brain先生开始了喉罩通气道的研制，1983年研制成功。DrArchieBrain因发明了LMA™喉罩而荣获医学未来创新奖2007年终生成就奖第5页/共42页1987年12月，世界上第一个商业性喉罩通气道诞生1988年，喉罩通气道在英国被正式批准应用于临床1992年，喉罩通气道在美国被FDA批准应用于临床第6页/共42页

1997年，气管插管型喉罩通气道诞生

2000年，食管引流型喉罩通气道诞生2005年带视频装置的插管型喉罩通气道问世第7页/共42页按喉罩的使用方法

充气型喉罩免充气型喉罩充气型喉罩按照其使用功能的扩展分为：普通喉罩（LMA）（第一代）插管喉罩（IntubatingLMA,ILMA)（第二代）气管食管双管喉罩（ProSeal-LMA）（第三代）喉罩的分类第8页/共42页普通喉罩（LMA）（第一代）

ClassicTM经典型喉罩

FlexibleTM可曲型喉罩第9页/共42页插管喉罩（ILMA）（第二代）充气型喉罩第10页/共42页双管喉罩（PLMA）（第三代）第11页/共42页双管喉罩的优点双管设计，固定性好，可防止喉罩移位除可进行肺通气，还可经引流管吸引胃液呼吸道密封可比LMA高8～11cmH2O，能更有效防止正压通气时的气体逸漏；预防误吸作用更为完善充气型喉罩第12页/共42页免充气喉罩

欧普乐喉罩SLIPA喉罩

streamlinedLinerofthepharynxairway第13页/共42页第14页/共42页LMA的规格ET气管内导管FOB纤维光束支气管镜**气囊充气后*不要过度充盈气囊型号病人体重气囊最大充气量*（ml）能通过的ET（mm）能通过的FOB（mm）1新生儿/婴儿<5kg43.52.71.5婴儿5～10kg74.032婴儿/小儿10～20kg104.53.52.5小儿20～30kg145.043小儿/瘦小成人>30kg206.0**54正常成人306.0**6.05大成人407.0**6.5第15页/共42页注意事项：

1.若LMA插入后，有气道梗阻应立即拔出，重新插入2.漏气时可适当调整喉罩位置（必要时用FOB检查），或更换喉罩型号，或改气管插管；忌反复多次插入同一喉罩，或罩体内大量注入气体

3.不论自主呼吸还是正压通气，有条件者都要监测PetCO2和SpO2

4.

喉罩麻醉慎用吸入麻醉剂

5.喉罩置入对颈部的血管位置有较大影响，慎行颈部静脉穿刺

第16页/共42页喉罩的适应症◆短小体表和四肢手术◆气管插管困难◆门诊或保留自主呼吸的短小手术◆支气管镜检查◆日常不需要正压通气的各种手术◆小儿气道的维持◆急救复苏◆短时间内多次诊断性检查◆更多……第17页/共42页今儿，天气不错！喉罩应用前景一片光明！！！第18页/共42页但是，阳光下面同时伴随阴影！喉罩并不是万能的！第19页/共42页喉罩的禁忌症绝对禁忌症

存在返流误吸和呼吸道梗阻的患者包括：未禁食、饱胃、怀孕超过14周、急性胸腹部外伤、肠梗阻、食道裂孔疝、肺顺应性降低、需隔离两肺的胸科手术、需严格管理呼吸的ICU病人、咽喉部肿瘤、气管软化病人……第20页/共42页相对禁忌症已知有困难插管病人或预知插管困难的病人侧卧、俯卧及折刀状卧位病人预计手术时间长或手术时间无法预测的病人肥胖病人(BMI＞30kg/m2)第21页/共42页喉罩的并发症

喉罩位置不当

喉罩边缘和会厌下垂遮住声门喉罩通气导管旋转90～180造成呼吸道梗阻

麻醉深度不够或肌肉松弛不良喉罩在咽喉壁处遇阻不能进入咽喉部喉罩型号选择不当存在小嘴、大舌、扁桃体增大，难以将喉罩安置到正确位置

1、呼吸道梗阻第22页/共42页2、喉痉挛

支气管痉挛喉罩＜气管插管喉痉挛喉罩＞气管插管

麻醉偏浅位置不当，反复调整咽腔出血、分泌物多第23页/共42页

3、返流和误吸经FOB检查发现，约有10～15％的病人的食道开口位于通气罩内，将大量气体压入胃内喉罩在喉部的密闭性不完全或气道压力过高病人选择不当(急诊患者，扁桃腺肿大患者……）

第24页/共42页4、喉罩周围漏气

喉罩型号、位置及通气罩充气不适当正压通气时压力过高据报道：15～30cmH2O漏气率13～27%漏气压力单管喉罩：20～25cmH2O双管喉罩：31～35cmH2O第25页/共42页5、术后咽喉部疼痛喉罩盲插过程中损伤了悬雍垂和肥大的扁桃腺喉罩高容量充气，损伤了咽喉部粘膜手术时间过长发生率：国外3.99～12%

国内10～23%使用1～2h适当放气2min可减轻压迫，改善局部血液循环第26页/共42页6、神经损伤舌神经损伤：舌体前部麻木，味觉丧失，舌后部和咽部没有异常，舌运动正常舌下神经、喉返神经、下牙槽神经损伤……

套囊压力过高手术时间过长、喉罩位置不当

多可在6个月内缓解第27页/共42页喉罩麻醉的发展很快大胆尝试，不断创新，各种新型喉罩不断应用于临床Supreme喉罩第四代喉罩？？

禁忌症适应症第28页/共42页输血指南、心肺复苏指南、困难气道管理指南……目前喉罩没有统一的使用规范

喉罩麻醉指南???

尚无！！！

哪些用？用哪种？怎么用？第29页/共42页喉罩型号怎么选？

能严格按公斤体重选吗？

患者甲：1.65m40kg3号？患者乙：1.65m80kg5号？

第30页/共42页

Berry身高法＜1.65m4号

＞1.65m5号Gallar三指法

患者手心向上，摊开手掌，示指、中指和环指收，拇指和小指外展，喉罩充气至最大建议容量后，将其腹面与患者示指、中指和环指三指内收时的宽度比对，喉罩最宽部与三指最宽部最匹配的即为应选择的型号。

各有利弊，综合考虑！

第31页/共42页单管还是双管？手术因素患者因素经济因素

双管总体优于单管！第32页/共42页手术时间？

2hor4hor6h……手术体位？平卧ok!截石位ok!

侧卧？俯卧？？折刀位？？？第33页/共42页

目前，关于喉罩麻醉手术时间的界定仍无明确标准，但随着手术时间的延长，喉罩并发症的发生率显著增高

侧卧位应用喉罩麻醉成功的报道已很多我科亦有多例侧卧位喉罩麻醉成功的病例Valero在C1-C2椎管钻孔手术中，俯卧位,七氟醚诱导下成功置入喉罩Samantaray对1例背部刀片无法取出而只能行俯卧位诱导的患者，应用插管型喉罩成功进行了气管插管

个例≠全部！第34页/共42页置入前抽气吗？抽？不抽？抽多少？置入后充气吗？充？不充？充多少？第35页/共42页

经典方法是将喉罩气囊完全放气，置入后再充气，但操作中由于通气罩的皱折和凹陷，置入时易发生折叠或扭转

Matta认为喉罩部分充气(为推荐使用量的一半)时置入成功率更高

林琳等选全麻下CLMA患者150例，按通气罩充气量不同随机均分为0ml组、5ml组、10ml组、15ml组和20ml组。记录CLMA置入次数、置入时间及难易程度评分。结论CLMA充气量为5ml时置入时间更短,置入更容易。

个体差异，适量抽气！第36页/共42页厂商推荐的喉罩气囊充气压力为60mmHg，充气量约为喉罩型号的5倍。Maino等研究提示,使用厂商推荐的充气量,喉罩气囊压力远高于压力上限,有时甚至大于120mmHg。在体外,气囊充气压至60mmHg时,只需1/3的最大充气量（即约喉罩型号的2倍，如4号喉罩充气量为8ml气体)。第37页/共42页充气越多密封效果越好吗？

临床实际应用时，并非气囊压力越高，气道密封性越好、漏气量越少。

Hockings等测试了20、40和60mmHg3个气囊压力，认为适合患者的气囊压力为40mmHg。Wong等进行的一项前瞻性研究发现，气囊压力>100mmHg患者术后咽喉疼痛发生率>

50%，气囊压力40-