口腔种植学复习讲解

口腔种植学复习口腔种植的设计和生物力学原则一、影响种植体设计的主要因素种植体的表面积②受植区骨的质量③牙槽骨的倾斜④过大的缺牙间隙⑤牙弓的形态对牙合牙的状态⑦非功能性的影响因素【受植区骨的质量】密度高，致密的骨组织：多颗牙缺失时，可以选择固定桥修复。密度较低的骨组织：尽量增加种植体数量，以分散咬合力。【牙槽骨的倾斜】磨牙一般可以沿轴向位置植入。如牙槽骨倾斜明显，种植体会受到过大的剪切力，应增加种植体数量。【过大的缺牙间隙】可能造成恢复的牙冠过宽，与种植体直径相比过大，下颌侧向运动时，种植体受过大的剪切力②增加种植体数量③联冠修复【无牙牙合时牙弓的形态】尖圆形牙弓：种植体排列有利于应力分散方圆形牙弓：应力分散较差卵圆形牙弓：介于两者之间固定修复：6-8颗种植体覆盖义齿：2-4颗种植体【对颌牙的状态】对颌牙为天然牙：咬合力大对颌牙为固定义齿：咬合力大对颌牙为活动义齿：咬合力小【非功能性的影响因素】磨牙症②不良口腔习惯：咬硬物、咬笔③系统性疾病：帕金森病、癫痫二、影响种植体的长度和直径的因素直径：天然牙釉牙骨质界下2mm为参考三、影响种植体的位置和角度的因素种植体植入的方向或角度②种植体的垂直位置③种植体的颊舌向位置④种植体的近远中位置⑤冠根比例关系【种植体植入的方向或角度】尽量与天然牙一致（咬合的角度）②复合生物力学原则，避免应力集中考虑支持骨组织条件【种植体垂直位置】龈缘下2mm左右②与邻牙牙槽骨等高③在牙周病患者，应以釉牙骨质界为依据，在其下约4mm位置【种植体近远中位置】种植体中心与天然牙近缺隙侧邻面之间理想距离：R（种植体半径）+2mm种植体中心与天然牙金缺隙侧邻面之间最小距离：R+1.5mm两种植体之间理想距离：2-3mm两种植体之间最小距离：R1+R2+2mm【种植体颊舌向位置】与牙槽骨边缘之间有1.5-2mm间隙四、病例选择【适应症】因牙槽骨严重吸收的无牙颌患者，外伤或手术等原因造成牙槽骨有较大形态改变，导致修复体固位不良者。对修复要求较高而常规义齿又无法满足者。因各种原因无法适应可摘义齿者。个别牙缺失，邻牙不宜做基牙或为避免邻牙受损伤者。缺牙区牙槽嵴宽度，厚度一般在7mm以上，周围至少有2mm的骨质包绕，骨量不足会导致骨吸收，咬合时缺牙区牙槽嵴顶到对颌牙距离大于5mm，以容纳修复体基台及上部结构。【禁忌症】全身健康状况不宜施行手术或无法耐受种植手术者。骨骼系统性疾患：如骨质疏松症，软化症，石骨症等。精神病，严重心理障碍者，酗酒者等。口腔内急性炎症期。种植区域软硬组织有病变者。咬合关系不良，张口受限。严重咬合紧，磨牙症等口腔不良咬合习惯，口腔卫生差且不能保持口腔卫生者。缺牙区骨量和骨密度不理想，估计通过特殊种植外科手术不能满足要求者。五、术前准备排除禁忌症，女性避开月经期患者需拍好X片检查，必要时拍CT，取好模型术前做好口腔准备：拔除龋齿、残根，治疗好口腔疾患，口腔清洗验血常规、肝功能、血糖、出凝血时间，糖尿病患者术前两周控制糖化血红蛋白W7%，必要时检测HIV术前一天吃抗生素术前测血压、脉搏、体温术前当天口内消毒：可用口泰手术室麻醉：碧兰麻局部浸润麻醉六、术后注意事项及护理伤口上纱条轻咬半小时到一小时吐去，2小时候可进流质或软食，餐后轻轻漱口，保持口腔清洁，术后当天不可刷牙术后不要激烈运动，不开车，不饮酒，不吸烟，不洗热水澡，睡觉枕头稍垫高，伤口稍有水肿或疼痛属正常术后可在种植部位行冰敷以减小肿胀麻药药性过后个别人稍有疼痛可服止痛药可用漱口液含漱保持口腔清洁卫生，口服消炎药3天7-10天后拆线，14天不要戴假牙，如疼痛剧烈、肿胀，及时复诊口腔内种植部位3-6个月不能承受压力3个月后复诊，3-6个月左右做二期修复种植上部结构修复原则与设计一、上部结构的设计【常规义齿设计原则】回复缺失牙形态和功能②保持良好的固位、支持、稳定③保护口腔软硬组织④坚固耐用【特殊生物力学特点】牙合力沿种植体长轴传到，减少侧向力和扭力降低牙尖高度和斜度，减少颊舌径减少悬臂梁长度，避免早接触和牙合干扰【上部结构便于清洁】加大外展隙，便于清洁和自洁组织面和龈面高度光滑，避免细菌附着和食物积滞避免种植体周围炎【种植修复金属支架铸造方法】整体铸造法②整体铸造分段焊接法③分段铸造-焊接法④直接口内连接后焊接法二、临床戴入【金属支架试戴】被动就位(passivefit)：不施加任何外力即可使金属支架与基台吻合，用手指按压任何一侧，支架不会发生翘动。其标准为肉眼观无缝隙、X线示完全就位、按压无翘动、患者无胀痛或不适。【咬合调整】局部种植义齿：正中牙合时与对牙合牙有0.03mm间隙，紧咬合时与对牙合牙均匀广泛接触，无早接触和咬合干扰。全颌种植义齿：正中颌位均匀广泛接触，非正中颌位组牙功能牙合或平衡牙合，无早接触和咬合干扰。【固定修复体】粘结固位②螺丝固位（一）单颗牙缺失种植修复设计要点一、单颗牙修复美学效果影响因素：邻牙的形态和位置②对牙合牙的形态和位置邻牙牙周组织形态④缺牙间隙空间位置【邻牙的形态和位置】邻牙倾斜、扭转等形态、位置异常，影响修复效果。邻牙尖圆形，接触点近冠方，易出现黑三角。邻牙方圆形，接触点近颈部，易获得美观。【对牙合牙的形态和位置】对牙合牙位异常会产生非轴向力，不利于种植体健康，需进行处理或矫正。【邻牙牙周组织形态】种植体植入深度前牙区：领口位置在邻牙釉牙骨质界下3-4mm，修复体与基台连接面位于龈缘下方1-2mm。后牙区：修复体与基台连接面可位于龈缘上方。种植体颊舌向位置牙槽骨颊舌向厚度N6mm，即2*1.5mm+种植体直径。偏颊骨易吸收，偏舌影响牙弓弧度。骨不足时应采用骨增量技术。【缺牙间隙空间位置】近远中向过窄：小于6mm，与邻牙过近，引起骨吸收过宽：大于12mm，不美观，黑三角垂直向过大：冠根比例失调，大于1:1，需要骨增量过小：小于4mm，无法修复，骨修整，增加植入深度，螺丝固位外科要点【前牙区】选择种植体：上颌1和3直径较宽，上颌2及下颌直径较窄。种植体领口位置：邻牙釉牙骨质界下3-4mm。可用骨高度：上前牙为牙槽骨嵴到鼻底，下前牙一般长度足够切口选择：缺牙间隙小则H切口，唇侧骨组织倒凹则角形切口上前牙区常有骨量不足，需要采用骨增量技术尽量保持软组织形态，必要时采用局部转瓣或游离瓣移植【后牙区】可用骨高度不足：选用短、粗种植体，骨增量技术缺牙间隙大：可采用双种植体支持修复要点【基台选择原则】基台外形具有抗旋转结构基台就位后与对牙合牙有2.5mm间隙根据黏膜厚度选择穿龈高度，前牙：基台肩台边缘在龈下1-2mm；后牙：肩台位于龈上种植体方向不理想，可采用角度几台，纠正15°-20°争取正常牙合曲线【基台类型及特点】实心基台：可调改，根据牙合龈高度选择纵向螺丝固位基台横向螺丝固位基台：无螺丝唇侧暴露，美观，适合前牙角度几台：用于纠正方向，纠正15°-20°瓷基台：美观，防止金属基台颜色透过牙龈【固位方式一一螺丝固位】优点：①容易拆卸，便于清洁、修理和维护②基台短或垂直距离低时仍可获得良好固位基台与修复体连接面超过龈下2mm时，不适于用粘结时缺点：①影响牙合面完整性，妨碍牙合力沿种植体轴向传导②螺丝松动、折断等并发症不易获得被动就位【固位方式一一粘结固位】优点：①牙合面完整，便于牙合力沿种植体轴向传导②修复体易获得被动就位减少螺丝松动、折断等机械并发症④连接面0.5-2.0mm之间时适合使用缺点：①基台短或垂直距离低时影响固位②不宜拆卸，维护困难基台与修复体连接面超过龈下2mm时，去粘结剂困难（二）固定局部种植修复【固定局部种植修复分类】种植体支持联冠②种植体支持固定桥③种植体支持固定长桥④种植体和天然牙联合支持固定修复设计要点【支持】种植体长度、直径、数量成正相关；种植体固定桥也适用Ante理论；尽可能增加种植体数目，尽量植入较粗较长种植体。【固位】粘结固位：更易达到被动就位螺丝固位：种植体支持长桥、上部结构与种植体非对应关系、垂直高度不足、口腔卫生差和共同就位道不易确定【稳定】多颗种植体时面支持优于线支持；两颗种植体时桥体应位于连线上【上部结构的咬合设计】分散牙合力，无干扰【上部结构与种植体对应关系明确时】尽量保持相对应的关系，多采用粘结固位的方式，类似传统固定义齿修复。共同就位道不理想的解决方法：可调改基台②采用双层冠设计，利用内冠调整就位道③螺丝固位【上部结构与种植体对应关系不明确】上部结构作为整体考虑，多采用螺丝固位【上部结构制作要求】减径、光滑外科要点多颗牙种植必须模板引导。种植体的颊舌向位置：多颗种植体中心连线不为直线；应排列为正常牙弓弧度；外科与修复有冲突时，主要考虑颌骨条件。各种植体有共同就位道。种植体位置需综合考虑：最小可用间隙、中心位置、缺失牙外形、缺牙间隙。多颗种植体植入后软组织处理难度大时可局部转瓣等。修复要点【联冠】联冠有效分散牙合力②增加粘结固位的有效粘结面积③防止食物嵌塞【固定桥】咬合力基本正常，无不良咬合习惯②连续牙缺失至少3颗估算种植体能够提供足够支持④可以获得共同就位道【固定长桥】种植体与上部结构不需一一对应，尽量分段设计。【种植体支持、天然牙支持比较】种植体支持天然牙支持颌骨连接骨结合牙周膜弹性无有咬合力缓冲无有本体感觉差好保护反射无有下沉10um100-200um（三）无牙颌的种植修复诊断【模型分析】诊断模型一确定颌位关系一上牙合架一测量分析【上下颌弓形状】尖形牙弓优于方形牙弓；上下牙弓不协调时，注意控制种植体植入方向。【上下颌弓垂直位置关系】牙槽骨丰满，颌间距离不足，不能获得修复空间。牙槽骨过度吸收，颌间距离增大，冠根比例不良。都不适宜做固定义齿，应做种植支持式覆盖义齿。【上下颌弓水平位置关系】I级位置关系：关系正常，获得良好覆牙合覆盖。II级位置关系：下前牙区过度吸收，易深覆盖或产生杠杆力。牙槽骨外科重建，形成正常颌位关系。m级位置关系：上前牙区公道吸收，易反牙合。牙槽骨外科重建，形成正常颌位关系。I/m级位置关系适宜种植支持覆盖义齿修复。【下颌修复生物力学】颏孔间骨组织强度和硬度高，弹性变形小，适宜植入。2颗种植体，杆附着体：前牙区种植体支持，后牙区组织支持。3-4颗种植体，杆附着体：面支持，防旋转，刚性强。4颗以上：种植体支持固定义齿修复。【上颌修复生物力学】上颌骨结构疏松，设计同样支持方式，所需种植体数目为下颌1.5-2倍。尖圆形牙弓可设计悬臂，方圆形尽量避免。【悬臂梁长度设计】①种植体植入数目和位置②无牙颌牙弓形状种植体的角度：与咬合面是否垂直。骨的质量⑤咬合力量⑥越短越好：下颌最大值20mm，一般应小于15mm；上颌小于10mm。无牙颌种植修复的分类【义齿固位方式】种植体支持的固定全颌义齿：牙槽骨吸收少种植体-组织支持的全颌覆盖义齿：牙槽骨吸收多【义齿支持方式】组织支持为主型：2颗种植体，球帽、磁性；种植体植入数目少时。共同支持型：3-5颗，杆式，固位稳定好，基托适当减小。种植体支持为主型：4-7颗，末端可有悬臂，基托可仅覆盖牙槽嵴。完全种植体支持：6颗以上，固定义齿，咀嚼效率高。（四）种植体-组织支持的全颌覆盖义齿【按附着体形式分类】球附着体全颌覆盖义齿杆附着体全颌覆盖义齿双层冠附着体全颌覆盖义齿磁性附着体全颌覆盖义齿【按种植体的连接方式分类】夹板式种植覆盖义齿：杆卡非夹板式种植覆盖义齿：球、双层冠、磁性生物力学分析【设置缓冲间隙对义齿应力分布的影响】影响种植体应力分布：避免受力过大。影响义齿基托内应力分布：避免折裂。【种植体长度和直径对应力的影响】改变种植体直径对应力分布影响小种植体长度增加能降低骨-种植体界面的应力【黏膜厚度对义齿应力分布的影响】黏膜厚度增加，下沉多，种植体受力增大，弹性缓冲结构【种植体数目、位置对义齿应力分布的影响】尽量增加数量分散咬合力，最好采用磨牙区种植设计【种植体数目】2-4颗：种植体-组织支持式全颌覆盖义齿下颌4颗，上颌6颗：组织支持式覆盖义齿【种植体位置】2颗：两侧前后牙槽嵴中线相交处3颗：中间种植体位于颌骨中点4颗：均匀分布于颌骨前段骨量充足，可在磨牙区植入种植体【附着体选择原则】种植体数目少，组织支持多：弹性附着体，如球帽等种植体数目多，种植支持多：刚性附着体，如杆卡杆附着体【杆的横切面外形】预成杆：圆形、椭圆形、U形，与义齿弹性连接研磨杆：侧面平行或2°聚合度【杆的走向】直线，避免弧线尖牙弓可植入3颗种植体，1颗位于中间4颗：可取消/保留前方的杆【杆的长度、高度、宽度】长度：小于22mm，减小杠杆力宽度：唇舌向为4mm高度：至少4mm，尽量高，照顾排牙【杆与牙槽嵴位置关系】垂直关系：杆与牙槽嵴顶间隙大于2mm前后关系：杆位于牙槽嵴顶上方。偏舌影响口腔空间水平关系：与床侧颞下颌关节转动轴平行。基台高度调节【杆的固位】与杆的横切面外形有关固位夹是否带缓冲装置固位夹数目：一般2个杆的切削角度：8°仅有支持作用固位夹越分散固位越好球附着体【优点】具有弹性结构，允许义齿下沉和转动减少种植体水平向作用力种植体长轴尽量平行，差别不超过15°适用于颌间距离小的病例费用低，可用原义齿修改【缺点】种植体数目少，间距大，不适用杆者适用于手指不灵活的老年人牙弓内种植体高低不平，连接杆难以与铰链轴平行颌间距离小，不能提供制作连接杆所需空间双层冠附着体【适应证】牙槽嵴吸收较严重颌间距离大种植体角度差异大无共同就位道种植体数目不多磁性附着体【特点】不抵抗侧向力，需牙槽嵴有一定高度种植体受侧向力小比杆、球附着体固位力低适用于种植体植入方向不良的病例（五）种植支持的固定全颌义齿【根据上部结构特点分类】①种植体支持的全颌烤瓷固定桥②固定-可拆卸式种植修复【根据有无悬臂梁分类】带悬臂梁：下颌不超过15mm，上颌不超过10mm不带悬臂梁【制作要点】①被动就位②尽量分段设计③义齿龈面离开黏膜2mm（六）无牙颌种植修复咬合关系的设计【正确的牙合面形态】①降低牙尖高度和斜度②减小颊舌径③加深窝沟深度【遵循全口义齿排牙原则】【合理的咬合设计】覆盖义齿：双侧平衡牙合固定义齿：尖牙保护牙合或组牙功能牙合美学区种植修复外科考量【计划与实施】前上颌种植治疗：高级复杂的程序，需要基于以修复为导向的治疗方案，制定完善的术前治疗计划和实施精确地外科操作。【选择患者】位点分析和常规风险评估（健康状态、牙周易感性、吸烟和其他风险），高风险患者美学效果的稳定性差，治疗谨慎。【选择种植体】根据位点的解剖特点和修复方案选择种植体的种类和型号。【种植体的位置】绝对必要的三维方向准确植入。三维上注重安全带可以使种植体肩台位置理想，进而获得具有长期稳定的种植体周围组织支持的美学种植修复效果。【软组织稳定性】软组织美学的长期稳定必须有充足的水平向和垂直向骨量，如存在不足则需进行适当的硬组织和/或软组织增量治疗。修复程序【美学固定种植修复的标准】美学种植修复被定义为与患者口腔及面部结构相协调的修复；美学种植体周围组织，包括其健康状态、高度、组织量、颜色和形态等，必须与周围的健康牙列相协调；修复体应模拟缺失牙的外观，包括色泽、形态、质地、大小和光学特点。【美学区定义】客观：大笑时可以看见的牙及牙槽嵴部分。主观：对患者具有美学重要性的牙及牙槽嵴部分。【美学效果的度量】应用与美学相关的软组织参数；种植修复体唇侧正中的黏膜边缘相对于修复体切缘或种植体肩台的位置关系；龈乳头顶端与邻面接触区根方之间的距离唇颊侧角化黏膜的宽度黏膜状态的评价美学效果的主观评估，如视觉上的相似程度【临时修复体的应用】建议戴入最终修复体前，使用具备良好穿龈轮廓的临时修复体，引导和成型种植体周围软组织。【种植体肩台的位置】美学区，种植体肩台通常位于龈下，形成一个很深的邻面间隙；就位和取出粘结剂困难，建议选择螺丝固位基台/修复体。术前分析、制定修复计划【美学风险评估的诊断因素！！！】患者对治疗的期望值患者的吸烟习惯笑时的唇线高度治疗区的牙龈生物学类型缺失牙和邻牙的形状种植位点的感染和邻牙牙槽嵴的高度缺牙间隙邻牙的修复状况缺牙间隙的特点缺牙间隙的硬组织和软组织宽度及高度三维评价种植体肩台位置【近远中向】危险带位于接近邻牙根面的区域，1-1.5mm宽。【唇舌向】安全带位于理想外形高点的腭侧，宽约1.5-2mm。危险带位于安全带的唇侧和腭侧。【冠根向】安全带为一条1mm窄带。王方种植课【骨质的分级】I级：颌骨几乎完全由均质的密质骨构成II级：厚层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨m级：薄层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨w级：薄层的密质骨包绕骨小梁疏松排列的松质骨【植入时间选择分类】分类描述性术语拔牙后时间植入时临床状态I类即刻种植0拔牙位点无骨和软组织愈合II类软组织愈合的早期种4-8周软组织愈合但无显著植骨愈合m类部分骨愈合的早期种12-16周软组织愈合并有显著植骨愈合w类延期种植巳6个月拔牙位点完全愈合【解剖限制】上颌窦②下颌神经管③颏孔④鼻腔【骨结合Osseointegratio!!!】指在光镜下埋植在活骨的种植体与骨组织直接接触，其间不存在骨以外如结缔组织等组织。【种植义齿】采用人工种植体植入颌骨获取固位支持的修复体，其结构主要分为三部分：种植体、基桩、上部修复体，种植体承担固位支持和合力传导功能，基桩及上部修复体起到恢复咀嚼、美观、发音的功能，两者功能协调，构成了人类第三副牙齿。种植牙区骨量不足的处理【引导骨再生膜技术一一GBR!!!】定义：引导骨再生，采用生物材料制成的生物膜在牙龈软组织与骨缺损之间人为的竖起一道生物屏障，可阻止软组织中成纤维细胞及上皮细胞长入骨缺损区，确保成骨过程最终实现缺损区完全骨修复。【上颌窦底提升术】【牵张成骨术】【onlay植骨】种植体维护、并发症及处理（一）种植体维护（1）成功种植体的标准【Albreksson&Zarb（1986）】种植体稳定②种植体周围无X线透射区③术后第一年内骨吸收小于2mm，一年以后平均每年骨吸收小于0.2mm无疼痛、感染、神经损伤和感觉异常，无神经管损伤，修复体美观满意5年成功率大于85%，10年成功率大于80%（2）成功的相关因素微生物因素【菌斑微生物】成功种植体失败种植体牙龈无炎症表现炎症反应牙槽骨无吸收，或吸收小于2mm，以后每年吸收小于0.2mm快速的牙槽骨吸收检出微生物革兰氏阳性球菌为主革兰氏阴性厌氧菌为主螺旋体无有【牙周炎】牙周炎是否会影响种植体尚有争议；术前术后预防，口腔卫生指导，定期复查。受力因素【种植体支持力不足】数量不足，直径、长度不足【咬合力过大】种植体过早负重②咬合干扰和早接触③悬臂过长④无被动就位⑤其他吸烟因素【吸烟是影响种植体周围骨丧失速度的重要因素】①尼古丁细胞毒性②降低免疫反应③影响钙的吸收导致骨质疏松【与非吸烟者相比，口腔卫生水平在吸烟人群中对种植体骨丧失有更大的影响】（3）种植修复后复诊【复查时间】①带牙后1周，1月，3月，6月，每年②临床检查③X线片/CT检查【评价指标】①口腔卫生情况②改良菌斑指数③牙龈指数④改良出血指数⑤牙龈乳头指数种植体松动度⑦探诊深度⑧牙龈退缩⑨上部结构松动、食物嵌塞和咬合问题、吸烟【内容】①临床问诊②软组织的检查③修复体的检查④美学效果检查⑤骨结合情况确定下次复诊时间【检查方法】①问诊②探诊③叩诊：骨吸收④触诊：松动度⑤影像学检查（4）种植体的维护【个人维护】①刷牙②牙线/牙间刷③冲牙器④定期复查【专业维护】①塑料、树脂或纯钛的手用洁治器②碳纤维头的超声洁治器③橡皮杯、抛光杯等【抗菌药物】洗必泰（不建议长期使用）（二）种植并发症及处理（1）术中并发症【神经损伤】下牙槽神经、颏孔，距重要解剖结构1-2mm安全间隙。处理：抗水肿/神经营养药物【上颌窦或鼻腔损伤】上颌牙种植时处理：小孔自行愈合，大孔需上颌窦修补【邻牙损伤】牙间距离较小时预防：术前测量间隙、正畸增加间隙、窄种植体等处理：牙髓治疗或根尖切除术【钻折断】发生于骨致密区处理：需取出，但骨组织损伤大【种植体植入位置不佳】过近、过远、过颊、过舌等难于修复处理：使用角度基台。双层冠等，但不利于义齿受力【种植体穿出骨壁】未发现可能导致骨吸收预防：三维CT,术前骨地图，手术导板处理：种植体需在骨壁内。可采用GBR技术，暴露过多需取出（2）术后并发症【术后水肿】与创伤程度和手术时间有关预防：减少手术时间，减少剥离范围处理：冷敷、地塞米松。3-7天消退【感染】短期最严重的是种植体根尖周炎表现：跳痛、叩痛、X线根尖暗影处理：立即取出，抗炎治疗【创口裂开及黏膜穿孔】缝合张力过大或严重水肿处理：少量只需注意局部清洁；暴露多需清创重新复位或软组织转移【骨移植失败】人工骨从痿孔排出，移植骨块坏死处理：死骨取出，待