第三章 第三节 护理文件书写管理制度_第1页
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文档简介

/3目的通过此项制度指导护理人员如何书写护理文件范围在职的全体护理人员权责护理部：监督、考核护理部全体人员对护理文件书写制度的落实与执行情况。定义(无)流程（无）内容护理文件包括：体温单、长短期医嘱单、日常生活能力评估单、护理记录单、重护记录单、交班报告、输液单、医嘱执行签字单、疾病宣教登记本、入院评估单、转交接记录单、皮肤危险因素评估单、跌倒/坠床危险因素评估单、输血执行单等各种护理文件的书写要严格按照护理文件书写规范要求执行.护理人员必须掌握护理文件书写的规范要求，做到内容客观、真实、及时、全面、完整，字迹清楚，语句通顺、简练，表达准确，无空项护理记录单、体温单等记录内容应与医疗文件相关内容吻合，如有疑问，医护双方应共同确认达成一致护士长应每周检查护理文件的书写情况，如发现书写中存在问题，要及时修改。对于书写中存在共性或发生较多的问题，要认真分析并组织相关内容的培训护理部质控小组人员按时对护理文件书写质量进行检查，发现问题及时向科室护士长反馈，给予正确指导患者出院前，科室应对相关护理文件进行检查和整理，保证记录准确、及时和完整，按时存档护理文件书写中如有争议问题，需由护理质量管理委员会文件书写组共同讨论决定表单

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