论文-膝骨关节炎“从筋论治”的临床研究

膝骨关节炎“从筋论治”的临床研究摘要目的：通过观察针刀联合玻璃酸钠关节腔治疗膝骨关节炎有效性及其优势，为膝骨关节炎“从筋论治”提供理论依据。方法：将120例膝骨关节炎患随机分为治疗组和对照组，每组各60例，治疗组给予针刀联合玻璃酸钠关节腔治疗，对照组给予玻璃酸钠关节腔注射治疗，并以治疗5周、治疗后3月VAS评分、HSS评分为疗效评价指标。数据统计运用SPSS17.0软件进行统计学分析，两组间计数资料采用X2检验、Fisher精确检验，计量资料采用t检验、Willcoxon秩和检验，治疗组组内比较采用配对t检验。结果：治疗5周、治疗后3月，治疗组VAS评分均低于对照组（P<0.001）,HSS总体评分治疗组均高于对照组（p<0.001）。HSS评分系统中，治疗5周时，其中疼痛及功能方面评分治疗组均高于对照组（p<0.05），治疗后3月，其中疼痛、功能及关节活动度方面评分治疗组均高于对照组（p<0.05）。治疗组治疗5周和治疗后3月HSS系统评分中，除稳定性评分外（稳定性评分治疗前后均为10分），其他各个方面评分均高于治疗前（P<0.001）。结论：“从筋论治”的思想指导下的针刀联合玻璃酸钠关节腔治疗膝骨关节炎，可有效缓解疼痛，改善日常活动能力，是一种治疗早中期膝骨关节炎的一种简单、有效、可行方法，值得推广。关键词：膝骨关节炎；从筋论治；临床疗效ClinicalstudyontreatmentbasedontendonsofpatientswithkneeosteoarthritisHEHai-junWANGRong-tianCHENZhi-weiLIUDao-bingXIEBinWANGJun-yuCHENWei-hengWangjingHospitalofChinaAcademyOfChineseMedicalSciences，Beijing100102，ChinaABSRTACTObjective:toprovideatheoreticalbasisfortreatingkneeosteoarthritisbytreatmentbasedontendonsthroughobservingeffectivenessandadvantageofacupotomologycombinedwitharticularsodiumhyaluronateinjection.Methods:120patientssufferedfromkneeosteoarthritiswererandomlydividedintotreatmentgroupreceivedacupotomologycombinedwitharticularsodiumhyaluronateinjectionandcontrolgrouptreatedwitharticularsodiumhyaluronateinjection,with60casesineach.VASscoreandHSSscorewererecordedforefficacyevaluationafter5-weekand3-monthtreatment.ThedatawasanalyzedwithSoftwareSPSS17.0,countdatausingX2testandFisher'sexacttest,measurementdatausingttestandWilcoxonranksumtestbetweenthetwogroups.Theresultswerecomparedusingpairedttestwithingroup.Results:TheVASscoreofthetreatmentgroupwaslowerthanthatofthecontrolgroup(P<0.001),andthetotalscoreofHSSwassignificantlyhigherthanthecontrolgroup(p<0.001)after5weeksand3months.IntheHSSsystem,painandfunctionscoreofthetreatmentgroupwerehigherthancontrolgroup(P<0.05)after5week.Attheendofthe3thmonthaftertreatment,pain,functionandjointactivitydegreescoreofthetreatmentgroupwerehigherthancontrolgroup(P<0.05).HSSscoreofthetreatmentgroupwerehigherthanbeforeafter5weekand3months,exceptthestabilityscore(stabilityscorewere10pointsbeforeandaftertreatment)(P<0.001).Conclusion:Acupotomologycombinedwitharticularsodiumhyaluronateinjectionguidedbytreatmentbasedontendonsinthetreatmentofkneeosteoarthritiswhichcanrelievepaineffectivelyandimprovetheactivityofdailyliving,isasimple,effectiveandfeasiblemethodforearlykneeosteoarthritisofandisworthytobepopularized.

Keywords:kneeosteoarthritis;treatmentbasedontendons;clinicaleffect膝骨关节炎（kneejointosteoarthritis，KOA）是一种以软骨退变为主要病理改变的骨关节疾病，临床上已逐渐认识到滑膜、关节囊、肌肉、肌腱、韧带、筋膜等其他关节周围组织的病变，也是影响患者生活质量的主要原因。这些结构发生病变,属于筋经理论的“经筋病灶点”[1]。膝骨关节炎属于中医学痹证的范畴,在“膝为筋之府”理论的指导下，中医经筋理论在膝骨关节炎临床诊疗过程中逐渐被重视，针刀疗法是中国传统医学的重要组成部分,在中医“从筋论治”的思想指导下,我们采用针刀疗法治疗膝骨关节炎，取得满意疗效。现报告如下。膝骨关节炎（kneejointosteoarthritis，KOA）是虽然是一种以软骨退变为主要病理改变的骨关节疾病，但在临床上膝关节滑膜、关节囊、肌肉、肌腱、韧带、筋膜等关节周围组织的病变，往往也是影响患者生活质量的主要原因。这些结构的病变,属于中医学筋经理论的“经筋病灶点”[1]。针刀疗法是中国传统医学的重要组成部分,其以针刺的方式进入体内，能够发挥切割、剥离作用，有效地剥离粘连和松解挛缩的作用，对“经筋病灶点”能发挥有效的治疗作用，我们在中医“从筋论治”的思想指导下,采用针刀疗法联合玻璃酸钠关节腔注射治疗膝骨关节炎，取得满意疗效。现报告如下。1临床资料1.1一般资料病例来源于2013年2月至2014年2月期间，在中国中医科学院望京医院骨关节三科门诊就诊的膝骨关节炎患者，共120例。其中合并鹅足滑囊炎35例,合并髌骨外侧高压症56例，合并髌腱炎6例，合并内收肌肌腱炎25例,合并髌下脂肪垫炎52例，合并腓肠肌肌腱炎30例，其中一处痛点者62例，同时合并两处痛点者32例,三处痛点者26例。其中男26例，女94例，年龄40-75岁，中位数57岁，病程3月-10年，中位数5年。1.2诊断标准1.2.1西医诊断标准采用《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中制定的KOA诊断标准[2]：①近1个月内反复膝痛；②X线片（站立或负重位）示：关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成；③符合KOA的关节液检查（透明，黏性，WBC＜2×109/L）；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。具有上述①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥可确诊。1.2.2中医辨证标准中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则试行》[3]中肝肾不足、筋脉瘀滞证辨证标准制定。①主症：关节疼痛，胫软膝酸；②次症：活动不利，动作牵强，舌质偏红，苔薄或薄白，脉滑或弦。1.2.3分级标准采用K－L放射线分级标准[4]：Ⅰ级（骨性关节炎前期），可疑关节间隙狭窄和可能唇样增生；Ⅱ级（早期骨性关节炎），肯定骨赘和可能关节间隙狭窄；Ⅲ级（进展期骨性关节炎），多发性骨赘，肯定关节间隙狭窄、硬化和可能骨端变形；Ⅳ级（晚期骨性关节炎），大骨赘，明显关节间隙狭窄，严重硬化和肯定骨端变形。1.3纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄40-75岁；③K-L分级为1-3级；=4\*GB3④VAS评分为4-7分；=5\*GB3⑤下肢力线及屈曲畸形小于10度；=6\*GB3⑥中医辨证属于肝肾不足、筋脉瘀滞证；⑦同意参与本项研究并签署知情同意书。1.4排除标准①合并较严重的心血管、肝肾和造血系统等原发性疾病者；②长期服用治疗KOA的其他药物者；③采取其他方法治疗者；④合并类风湿关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎者；⑤有药物过敏史者；⑥妊娠或哺乳期妇女;⑦精神病患者。1.5剔除标准①虽然已经进行入组，未完成实施本研究方案；②治疗过程中接受其他药物治疗膝关节炎的患者；③在本研究期间因患其它疾病而需使用其他药物干预者。2方法2.1分组方法采用随机数字表将纳入患者随机分为两组，治疗组60例，对照组60例。2.2治疗方法2.2.1针刀操作方法操作部位的确定：根据筋经病灶选择操作部位的确定：①鹅足滑囊炎者取阴陵上;②髌骨外侧高压症者取陵下次、阳陵泉次；③髌腱炎者取髌尖下；=4\*GB3④内收肌肌腱炎取血海次；=5\*GB3⑤髌下脂肪垫炎者取髌内下；=6\*GB3⑥腓肠肌肌腱炎：外侧头肌腱炎取委阳次，内侧头肌腱炎取阴谷次。操作方法：①仰卧位法：根据操作前确定部位为中心进行标记，膝下垫枕，以舒适自然为佳，充分暴露术区。术区进行常规消毒、铺巾，各定点皮下注射0.5％利多卡因0.5mL进行局部麻醉以减轻疼痛。选用汉章牌4号0.8mm×40mm一次性针刀以纵行剥离为主，辅以横行剥离进行治疗。而后出针，常规压迫止血片刻，针孔覆盖输液贴。再辅以手法：屈膝下压：嘱患者尽量将膝关节屈曲，术者一手托住腘窝，另一手弹压小腿1-2次；伸膝抬腿：嘱患者尽量将膝关节伸直到最大角度，术者一手下压膝关节，另一手托踝部将小腿向上抬起1-2次。仰卧位法一般适合于合并鹅足滑囊炎、髌骨外侧高压症、髌腱炎、内收肌肌腱炎、髌下脂肪垫炎者；②俯卧位法：髌骨下方垫软垫，以腓肠肌内、外侧头起点为中心进行标记，常规进行消毒，铺巾，针刀松解后针孔覆盖输液贴。然后辅以手法，屈膝下压：嘱患者尽量将膝关节屈曲，术者一手托住腘窝，另一手弹压小腿1-2次；伸膝下压：嘱患者尽量伸直膝关节，术者一手固定大腿远端，另一手紧握踝部将小腿下压1-2次。2.2.2玻璃酸钠关节腔注射操作方法患者仰卧治疗床上，在内膝眼处用龙胆紫标记，在严格无菌操作下，用2%利多卡因2mL局部浸润麻醉后，再给予关节穿刺，穿刺针头有落空感后回抽无异常液体，推注无阻力(保留针头位置不动)，将玻璃酸钠注射液一次性注入，拔出穿刺针，输液贴覆盖。然后缓慢被动活动膝关节数次，使玻璃酸钠注射液均在膝关节腔内均匀分布。2.2.3治疗药物关节腔注射玻璃酸钠（上海昊海生物科技股份有限公司生产，批号：国药准字：H20051838，剂量3ml）。2.2.4治疗方案及疗程两组患者均给予关节腔注射玻璃酸钠，一周一次，连续五次为一个疗程；治疗组在关节腔注射玻璃酸钠的同时给予针刀治疗，每个病变部位，针刀治疗每周一次，共治疗两次。2.3疗效观察指标及评价方法2.3.1视觉模拟评分量表(visualanaloguescore，VAS)视觉模拟评分法(VAS评分)[5]是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。其中1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛。2.3.2美国特种外科医院膝关节评分(hospitalforspecialsurgery，HSS评分)。HSS评分[6]是从疼痛、功能、关节活动度、肌力、畸形及稳定性等六个方面对膝关节进行评价，满分为100分,其中疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、畸形10分、稳定性10分。2.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件对所得数据进行统计学分析。计数资料采用X2检验、Fisher精确检验、两组间计量资料采用t检验、Willcoxon秩和检验，治疗组治疗5周、治疗后3月与治疗前膝关节疼痛、功能、活动度等的比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。3结果3.1完成病例情况入组患者120例，脱落12例（脱落率10%），其中治疗组脱落4例，对照组脱落8例，共随访108例。3.2基线比较表1两组患者基线资料比较组别n性别年龄(岁)HHS评分VAS评分K-L分级男女±s±s±sIIIⅢ治疗组56124450.32±14.3860.91±9.236.13±0.9653120对照组52104254.05±14.0762.00±6.286.09±0.8072718x2=0.080t=-1.363t=0.711t=0.170x2=0.567P=0.777P=0.176P=0.478P=0.866P=0.753表1结果显示，治疗组和对照组患者的性别、年龄、HHS评分，VAS评分，K-L分级，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。3.3组间比较3.3.1VAS疼痛评分表2治疗组和对照组治疗5周、治疗后3月膝关节VAS疼痛评分比较组别例数治疗5周治疗后3月治疗组560.96±0.420.76±0.78对照组521.44±0.801.63±0.76z-3.908-5.790P0.0000.000表2结果显示，治疗组治疗5周和治疗后3月VAS疼痛评分均低于对照组。3.3.2HSS总体评分比较表3治疗组和对照组治疗5周、治疗后3月膝关节HSS总体评分比较组别例数治疗5周治疗后3月治疗组5689.54±5.1393.93±5.56对照组5284.37±7.5785.50±8.05T4.1786.369P0.0000.000表3结果显示，治疗5周和治疗后3月治疗组HSS总体评分均高于对照组。3.3.3治疗5周、治疗后3月两组患者HSS各个方面评分的比较表4治疗5周两组患者HSS各个方面评分的比较组别例数疼痛功能活动度肌力屈曲畸形稳定性治疗组5626.25±2.9018.14±1.7015.50±1.369.79±0.629.86±0.5210.00±0.00对照组5222.60±4.3717.33±2.1314.96±1.579.69±0.739.85±0.5410.00±0.00T5.1532.2081.9070.7170.108—P0.0000.0290.0590.4750.914—表4结果显示，治疗5周治疗组疼痛及功能的改善优于对照组。表5治疗后3月两组患者HSS各个方面评分的比较组别例数疼痛功能活动度肌力屈曲畸形稳定性治疗组5627.95±2.4819.93±2.1216.19±1.7110.00±0.009.85±0.5110.00±0.00对照组5222.12±4.7818.04±2.8315.52±1.809.96±0.289.84±0.5310.00±0.00T8.0323.9462.0061.0380.108—P0.0000.0000.0470.3020.914—表5结果显示，治疗后3月治疗组疼痛、功能及关节活动度的改善优于对照组。3.4组内比较表6治疗组治疗前与治疗5周、治疗后3月HSS评分的比较组别例数疼痛功能活动度肌力屈曲畸形总分治疗前5611.96+3.6510.11+4.6211.53+1.307.85±1.199.64±1.2960.91±9.23治疗5周5626.25±2.9018.14±1.7015.50±1.369.79±0.629.86±0.5289.54±5.13治疗后3月5622.12±4.7819.93±2.1216.19±1.7110.00±0.009.85±0.5193.93±5.56T1=-26.11P1=0.00T1=-12.90P1=0.00T1=-16.13P1=0.00T1=-16.98P1=0.00T1=-2.05P1=0.00T1=-22.25P1=0.00T2=-30.05P2=0.00T2=-12.90P2=0.00T2=-15.33P2=0.00T2=-13.39P2=0.00T2=-2.05P2=0.00T2=-23.31P2=0.00注：稳定性评分治疗前后均10分，故未列入比较统计；t1、p1治疗前与治疗5周比较，t2、p2治疗前与治疗后3月比较。表6结果显示，治疗组无论治疗5周，还是治疗后3月HSS总分、疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形均得到显著改善。4讨论4.1膝骨关节炎是以软骨退变为中心的复合性病理改变膝关节是关节软骨面积最大和滑膜最多的关节，作为负重关节，它的运动远非一个单纯铰链式运动，是损伤和疾患的多发部位。膝骨关节炎是中、老年人的常见病和多发病之一，在软骨退变的同时，也累及滑膜、关节囊、肌腱肌肉、肌腱、韧带、筋膜等其他组织[7-9]。基于这种病理学基础，现代医学对于早中期膝骨关节炎的治疗，大多通过肌力训练、关节镜清理以及镜下支持带的松解、髌下脂肪垫的成型以获得软组织平衡，从而缓解疼痛、改善关节功能。祖国医学根据传统中医“膝为筋之府”，“筋能束骨”，“其留连筋骨之间者疼久”，“痹在于筋则屈不伸”等理论，认为膝关节炎发病除软骨下骨外，其他组织都归属于中医学“筋”的范畴。近年来越来越多的学者认为膝骨关节炎是在肝肾亏虚的基础上筋脉瘀滞而发病，因此在疾病的早中期阶段，中医学临床“从筋论治”的理念正逐渐被重视。4.2膝骨关节炎治疗中保护软骨与平衡周围软组织同等重要基于膝骨关节炎的复合性病理改变，在关节腔注射玻璃酸钠保护关节软骨的同时，针对关节周围软组织病理改变采用针刀疗法治疗，并采用HSS功能评分、VAS疼痛评分，更好地揭示研究结果的客观性。研究结果显示，无论治疗5周还是治疗后3月，治疗组患者的VAS评分均低于对照组，统计具有显著性差异，表明针刀疗法能够较好地缓解膝骨关节炎患者关节周围的疼痛，其机制可能是通过针刀纵行切割、横向剥离等方法，松解关节周围的筋膜、韧带、纤维组织粘连，消除挛缩，达到迅速缓解疼痛的目的。研究结果还显示，治疗5周及治疗后3月，HSS总体评分均高于对照组，表明针刀疗法能够较好地改善膝关节功能，其机制可能是通过针刀剥离松解关节周围粘连及挛缩的筋膜、肌腱以及滑囊，消除局部高压应力点，提高关节周围组织对炎症刺激的耐受性，促进炎症介质吸收，从而有助于膝关节疼痛的缓解和关节功能的恢复；并在此基础上纠正膝内外翻畸形及髌股关节半脱位，从而恢复关节的生物力学平衡。研究中还发现，针刀治疗5周，膝关节疼痛和功能方面较对照组都得到明显的改善，而治疗后3月，治疗组不仅膝关节疼痛及关节功能方面较对照组有所改善，而且关节活动度方面较对照组亦有明显的改善；表明针刀疗法配合关节腔注射玻璃酸钠治疗膝骨关节炎，不仅可迅速地缓解疼痛和改善功能，而且较为持久地改善关节活动度。另外，治疗组在治疗5周和治疗后3月膝关节HSS系统总体评分较治疗前均有明显的提高，而且从疼痛、关节功能、关节活动度、肌力、畸形等方面的改善均有显著性差异，由于HSS系统评分中关节稳定性主要针对膝关节置换术后的系统评价，在本研究中，治疗前后在关节稳定性方面无差异。4.3针刀疗法能够直接解除膝骨关节炎部分病理改变针刀疗法是中医针灸学一部分。针刀医学认为[10,11]，膝骨关节炎根本原因在于其周围软组织积累性损伤后，使附着于胫股关节和髌股关节的韧带、肌肉、肌腱及局部脂肪垫、筋膜之间产生粘连、瘢痕和挛缩，从而破坏膝关节内部的力学平衡，使正常负重力线发生变化，关节软骨面有效负重面积减少，单位面积内的骨小梁压力增高，引起骨质增生和微小骨折，进而引起骨质塌陷、骨节错位及关节间隙变窄。当这种力平衡失调超过人体自我修复时，即可引发临床表现。因针刀同时具有中医“针”和西医“刀”的特点，一方面对于膝关节周围的炎症可以起到很好的镇痛作用，另一方面对膝关节周围的肌腱、韧带、关节囊等软组织的瘢痕、粘连、挛缩进行纵向疏通和横向剥离，解除关节内异常应力，恢复关节的力学平衡，受到挤压的神经末梢也得以松解，血液循环得到恢复，组织损伤逐渐修复。所以对膝关节疼痛、改善功能具有较好的效果[12,13]。在《素问·脉要精微论》“筋能束骨”理论指导下，石氏提出“筋骨并重，以筋为主”理论[14]，以治筋着手，重建膝关节动静力系统的平衡，恢复正常的膝关节负重力线，从而延缓膝骨关节炎的发展，达到“筋柔骨正”的目的。4.4经筋功能失调是膝关节周围痛点的重要原因从现代医学来看，经筋是软组织形态的高度概括，其主体包含肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、滑囊、纤维管、脂肪垫等，是人体筋肉系统的总称[15]。这些经筋组织多附着于关节处，不仅能协助运动肌的收缩，保护肌肉少受磨损，维持人体正常运动的生理功能；而且当肌肉发生不协调运动，急性损伤或慢性劳损时，经筋组织首先受损。因此经筋组织成为关节痹痛常见原因。在本临床研究中,膝骨关节炎常常合并髌骨外侧高压症、鹅足滑囊炎、内收肌肌腱炎、髌腱炎、髌下脂肪垫炎以及腓肠肌肌腱炎等关节周围组织病变，这些合并症的临床解剖结构疼痛部位主要位于膝关节周围肌肉韧带的附着点，较常见的有髌外侧支持带在髌骨上的附着点、股薄肌、半腱肌和缝匠肌形成的“鹅足”、股骨内侧髁部内收肌结节、髌尖前下方、髌骨内下方脂肪垫处、后侧的腓肠肌内侧头起点、股骨外侧髁腓肠肌外侧头的起点；而这些痛点和中医经筋病灶相一致，相关文献研究[1]，足阳明、足太阳、足少阳和足三阴经筋分别循行于膝关节的前、后、外及内侧,髌骨下方处、髌下脂肪垫处、髌骨外侧支持带处的痛点即是足阳明经筋的循行部位；鹅足滑囊处、收肌结节处痛点为足三阴经筋的循行位置；腓肠肌内侧头和外侧头起点处痛点则为足太阳经筋的循行位置；基于其解剖结构与经筋病灶的相关性，为针刀治疗膝骨关节炎提供了一定的理论依据，并且对于膝骨关节炎的临床治疗思路具有现实性指导意义。综上所述，基于“从筋论治”思想指导的针刀疗法治疗膝骨关节炎可以有效缓解疼痛，改善功能，提高患者生活质量。是治疗早中期膝骨关节炎的一种简单、有效、可行方法，值得推广。参考文献[1]王常海,贾彦芳,李锋,等.膝骨性关节炎经筋证型分布规律研究及其生物力学机理分析[J].中华中医药学刊,2010,28(5):970-974.[2]中华医学会骨科学分会．骨关节炎诊治指南（2007年版）[J]．中华骨科杂志，2007，27（9）：793-796．[3]