细菌耐药与抗菌药物应用

关于细菌耐药与抗菌药物应用第1页，共43页，2023年，2月20日，星期五抗菌药物应用之难点种类繁多作用的靶点是细菌通过患者发挥作用抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一第2页，共43页，2023年，2月20日，星期五人体抗菌药物致病菌吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染致病感染病学药理学微生物学第3页，共43页，2023年，2月20日，星期五细菌与抗菌药物耐药天然耐药性获得性耐药敏感敏感性不同（MIC不同）第4页，共43页，2023年，2月20日，星期五关于细菌耐药你应该知道什么？天然耐药的抗菌药物（肯定无效）可以选择的抗菌药物（可能有效）细菌药敏试验可以提供哪些信息？如何解读细菌药敏试验结果？第5页，共43页，2023年，2月20日，星期五安徽省立医院近三年

常见感染菌分布第6页，共43页，2023年，2月20日，星期五细菌分类形态染色革兰阳性球菌革兰阳性杆菌革兰阴性球菌革兰阴性杆菌肠杆菌科非发酵菌葡萄球菌链球菌肠球菌棒状杆菌李斯特菌脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽第7页，共43页，2023年，2月20日，星期五葡萄球菌主要耐药机制葡萄球菌天然耐药万古霉素耐药，非常罕见抗菌药物及获得性耐药氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素头孢他啶青霉素耐药，约95％耐甲氧西林葡萄球菌，约40％～80％对所有-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药第8页，共43页，2023年，2月20日，星期五葡萄球菌感染抗菌药物合理应用苯唑西林/头孢西丁敏感性敏感MSS耐药MRS苯唑西林，奈夫西林一代头孢，克林霉素轻、中度感染根据药敏：选择磺胺或多西环素利福平重度感染万古霉素或替考拉宁利福平可选用：利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁，达托霉素等第9页，共43页，2023年，2月20日，星期五链球菌感染及抗菌药物应用链球菌天然耐药青霉素很少耐药氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素低水平氨基糖苷类夫西地酸一般感染：青霉素，阿莫西林严重感染：青霉素＋庆大霉素或青霉素＋克林霉素或万古霉素青霉素过敏：根据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等第10页，共43页，2023年，2月20日，星期五肺炎链球菌感染

及抗菌药物应用肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药10％～40％首选：青霉素，氨苄青过敏：根据药敏结果选择红霉素、克林霉素等重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、万古霉素万古霉素利福平大剂量头孢曲松/头孢噻肟亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类第11页，共43页，2023年，2月20日，星期五肠球菌感染及抗菌药物应用肠球菌天然耐药青霉素S氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素头孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸青霉素或氨苄青霉素＋庆大霉素万古霉素＋庆大霉素（根据药敏结果）青霉素R粪肠约20％，屎肠80-90%万古R0%~5%试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）第12页，共43页，2023年，2月20日，星期五肠杆菌科细菌感染

及抗菌药物合理应用肠杆菌科细菌天然耐药抗菌药物及获得性耐药青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺

头孢类：三代头孢40～70％氨基糖苷类：阿米卡星10～20％，庆大霉素40～70％喹喏酮类：70～80％碳青霉烯类：罕见头霉素：不同菌属有所不同复方磺胺：50～70％第13页，共43页，2023年，2月20日，星期五肠杆菌科细菌感染

及抗菌药物合理应用大肠肺克变形非产ESBL一般感染：二代、三代头孢±

氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢对β内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药治疗：头霉素类、碳青霉烯类β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂产ESBL

30％～70％2010年CLSI修改了药敏实验标准可以根据药敏试验选择三代头孢

第14页，共43页，2023年，2月20日，星期五根据新的标准可以不检测ESBL第15页，共43页，2023年，2月20日，星期五肠杆菌科细菌感染

及抗菌药物合理应用肠杆菌属沙雷菌属枸橼酸杆菌天然耐药产诱导型AmpC酶青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺头孢西丁

三代头孢，舒巴坦是强诱导剂治疗：碳青霉烯类，头孢吡肟氟喹诺酮第16页，共43页，2023年，2月20日，星期五常见非发酵菌的耐药特征非发酵菌天然耐药（共同特征）不动杆菌一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛）头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南，磷霉素，甲氧苄啶耐药同不动杆菌，对头孢他啶和碳青霉烯头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药，对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药第17页，共43页，2023年，2月20日，星期五常见非发酵菌感染

与抗菌药物合理应用非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南根据药敏，一般联合用药亚胺培南＋头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星TMP／SMZ，环丙沙星，替卡西林／克拉维酸，可联合使用嗜麦芽窄食单胞菌第18页，共43页，2023年，2月20日，星期五泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药可能有效的药物多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素替加环素（铜绿假单胞菌耐药）大剂量舒巴坦可根据被检测菌的MIC，选择联合用药第19页，共43页，2023年，2月20日，星期五警惕：产碳青霉烯酶（KPC）细菌KPCs可使所有β-内酰胺类抗生素失活，包括所有青霉素类，头孢类，单环β-内酰胺类，复合制剂,碳青霉烯类死亡率很高可采用多粘菌素B和/或替加环素(可增加一种氨基糖苷类药物)进行治疗可产KPC的细菌：肺炎克雷伯菌(最为常见)；产酸克雷伯菌；大肠埃希菌；肠杆菌属；弗氏柠檬酸杆菌；沙门菌属；沙雷菌属；铜绿假单胞菌第20页，共43页，2023年，2月20日，星期五葡萄球菌药敏试验试验药物作用试验药物作用苯唑西林或头孢西丁耐药，判断为MRSA，推测对-内酰胺类均耐药（包括青霉素，头孢，碳青霉烯类）利奈唑胺罕见耐药青霉素敏感，推测对所用-内酰胺类敏感喹诺普丁/达福普丁罕见耐药红霉素敏感或耐药，推测对大环内酯类的敏感或耐药达托霉素罕见耐药庆大霉素耐药，推测对所用氨基糖苷耐药万古霉素罕见耐药复方磺胺敏感或耐药，推测对所有磺胺类敏感或耐药氯霉素克林霉素左氧氟沙星耐药，推测对所有氟喹诺酮类耐药利福平联合用药四环素敏感，推测对四环素类是否敏感呋喃妥因尿路感染第21页，共43页，2023年，2月20日，星期五药敏试验可以提供哪些信息药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验）检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性第22页，共43页，2023年，2月20日，星期五回答几个临床问题1、我们想用的药物在药敏试验中没有做？可能是天然耐药；可能是药物的敏感性被其他药物所预报第23页，共43页，2023年，2月20日，星期五回答几个临床问题2、为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少第24页，共43页，2023年，2月20日，星期五CLSI药敏建议第25页，共43页，2023年，2月20日，星期五回答几个临床问题3、是否能将所用的药都做药敏试验没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）第26页，共43页，2023年，2月20日，星期五回答几个临床问题4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC，如果需要，可以与细菌室协商，进行检测第27页，共43页，2023年，2月20日，星期五铜绿假单胞菌药敏结果判断折点第28页，共43页，2023年，2月20日，星期五回答几个临床问题5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等第29页，共43页，2023年，2月20日，星期五回答几个临床问题6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。可能不是正真的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素细菌的MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）第30页，共43页，2023年，2月20日，星期五回答几个临床问题6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药CLSI提示，下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属——三代头孢治疗铜绿假单孢菌——所有抗菌药物治疗葡萄球菌属——喹诺酮类治疗第31页，共43页，2023年，2月20日，星期五回答几个临床问题6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？感染部位与药代动力学因素药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，因根据药物浓度分布选择抗菌药物。第32页，共43页，2023年，2月20日，星期五第33页，共43页，2023年，2月20日，星期五CLSI建议：第34页，共43页，2023年，2月20日，星期五回答几个临床问题6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？细菌的MIC，给药剂量和用药方式第35页，共43页，2023年，2月20日，星期五依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、

daptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶

链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药

主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要参数T>MIC和AUC>MIC主要参数

T>MIC,,PAE，T1/2AUC/MIC

浓度依赖性第36页，共43页，2023年，2月20日，星期五MIC=2ug/mlCmax/MIC12hr24hr浓度依赖型抗菌药物选用方案第37页，共43页，2023年，2月20日，星期五MIC=2ug/ml峰浓度T>MIC12hr24hr时间依赖型抗菌药物选用方案第38页，共43页，2023年，2月20日，星期五时间CmaxMICT>MICCmax/MICAUC/MICAUCPK/PD参数AUC/MICCmax/MICT>MIC浓度MIC第39页，共43页，2023年，2月20日，星期五回答几个临床问题6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药链球菌、肠球菌——氨基糖苷敏感利福平敏感第40页，共43页，2023年，2月20日，星期五回答几个临