小儿内科资料：PICU中的脑功能监测

PICU中的脑功能监测PICU中脑损害患者所占比例较高，约25%-30%病种多样惊厥发生率高严重脑损害甚至脑死亡常见

需不同方式脑功能监测—程度、疗效、预后

修正的Glasgow评分适用于婴儿和儿童

反应儿童婴儿评分睁眼反应自发睁眼自发睁眼4语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼3疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2无反应无反应1言语反应语言定向正确微笑，发声5语言定向有误易激惹4言辞不当疼痛刺激时哭闹3语言不可理解疼痛刺激时呻吟2无反应无反应1运动反应完成指令性动作正常自发性活动6疼痛刺激时能定位碰触时回缩5疼痛刺激时回缩疼痛刺激时回缩4去皮层姿势去皮层姿势3去大脑姿势去大脑姿势2无反应无反应1ICU的脑功能监测传统上医生认为神经系统体格检查是提示预后的最好指标在昏迷病人用处较小创伤后脑损害缺氧性脑病体格检查可能不可靠影像学检查可能帮助不大

CT不能确定弥散性轴索损伤，不稳定患者很难快速完成MRI检查ICU的脑功能监测对意识丧失患者没有可靠方法全面评估大脑皮层损害对已受损害的大脑有必要进行监测目的是减少继发性脑损害侵入性监测适用于可疑的颅内高压内容提要非侵入性监护方法脑电图（EEG）经颅多普勒超声（TCD）诱发电位（SSEP）近红外光谱分析(NIRS)侵入性监护方法

-颅内压监测脑电图（EEG）脑电图（EEG）非侵入性,动态评估脑功能在ICU有多种适应症:发现非惊厥性发作，并确定意识障碍患者发作特征后续治疗的监护(例如镇静深度，难治性惊厥持续状态诱发昏迷)发现局灶病变(缺血、出血)预后(例如心跳骤停后脑损害、创伤性脑损害)脑电图（EEG）EEG是反应丘脑皮层功能的良好指标是提示预后不良的良好指标肌阵挛性癫痫持续状态,全面爆发抑制,背景波衰减,对外部刺激无反应正常的后部主导节律和电活动提示预后良好诊断脑死亡的必备标准之一持续脑电图监测非惊厥性癫痫持续状态:8%-48%的ICU昏迷病人可有非惊厥性癫痫持续状态由于隐性惊厥的间断发作特征，持续性脑电图监测的检出率高于常规脑电图惊厥状态病史:48%的病人在惊厥持续状态后进行24小时的持续脑电图监测14%有非惊厥性癫痫发作脑电图在PICU的应用几项小样本研究显示，昏迷儿童脑电图应用意义与成人一致认为伴急性脑病的危重患儿常有非惊厥性癫痫发作，如果没有脑电图监测，则不能发现可能也有助心跳骤停或缺氧性脑损害判断预后表-1PICU持续脑电图监护常见适应症临床情况特殊诊断或情况癫痫持续状态和难治性癫痫持续状态急性脑病创伤性脑损伤（意外、非意外）

既往有惊厥或惊厥持续状态缺氧缺血性脑损伤（新生儿、心跳骤停、溺水）

有急性脑损伤体外膜肺治疗

不明原因昏迷急性缺血或出血性中风神经肌肉阻断剂，伴急性脑损伤心脏手术后确认怀疑为惊厥的临床事件神经系统手术后控制颅内压急性代谢脑病（脓毒症、肝、肾）双频指数（BIS）用于监测昏迷的年轻成人非惊厥性癫痫持续状态BIS在镇静镇痛中的应用脑电图-小结持续脑电监测是ICU对危重儿童进一步治疗、降低继发脑损害、判断预后有帮助的非侵入性工具在治疗性低体温的复温过程中使用因BIS更简单和容易解释，可能更适用于ICU监护对BIS在PICU的应用价值需积累更多的经验经颅多普勒超声（TCD）使用手持式多普勒传感器（置于头皮表面）的非侵入性超声技术，测量颅内和颅外动脉的血流搏动和速率经颅多普勒超声（TCD）TCD利用穿过颅骨的超声波来测量Willis环的动脉血流常选择MCA-M1段、ACA-A1和PCA-P1.TCD只测量血流与其他监测方法一样，是一种趋势工具取决于技术人员是中风的潜在筛查工具经颅多普勒超声(TCD)挪威学者Aaslid1982年发明并应用于临床将低发射频率和脉冲多普勒技术相结合，使超声束得以穿透颅骨较薄的区域，直接获取颅底大动脉的多普勒信号我院94年开始应用方法TCD能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压117例儿童全部行非侵入性TCD侵入性颅内压(ICP)和脑灌注压(CPP)监测作为颅内高压(ICH)的金标准平均年龄7.6±4.4岁初始Glasgow评分中位数为6.Meloetal,ChildsNervSyst.2011TCD能预测儿童严重创伤性脑损害的颅高压入院时TCD诊断颅内压升高的敏感率为94%预测脑灌注压异常的敏感率为80%Meloetal,ChildsNervSyst.2011小儿昏迷、脑死亡我院使用TCD动态监测数百例昏迷患儿发现

深昏迷患儿TCD频谱与正常儿明显不同昏迷向脑死亡进展过程中,TCD显示出脑循环由高流速、低阻力向高阻、低流速方式转化是诊断脑死亡的必须辅助检查之一

颅内出血新生儿生后第3天

生后第4天病情恶化

心肺复苏后脑血流监测TCD频谱可分为低灌注组高灌注组大致正常组低和高灌注组最高Glasgow评分明显低于大致正常组；而放弃和死亡数明显高于大致正常组（P<0.01）

《中华急诊医学》2005，14（5）：377-379

低灌注、高灌注和大致正常TCD心肺复苏后脑血流监测—预后低灌注组：随病程进展脑血流无明显改善高灌注组：2例随病情加重转为低灌注改变存活组：随病情好转TCD频谱逐渐趋于正常

结论脑血流频谱变化与复苏后患儿的预后密切相关TCD监测是评估复苏后患儿脑灌注状态、治疗效果和预后的有用方法

----小儿心肺复苏后脑血流监测的临床研究《中华急诊医学》2005，14（5）：377-379

经颅多普勒超声-小结颅高压、昏迷脑死亡新生儿缺氧缺血性脑病中枢神经系统感染动脉导管未闭儿童系统性红斑狼疮心肺复苏后脑血流监测颅内出血并脑血管痉挛体外膜肺体感诱发电位（SSEP）躯体感觉系统自皮肤、骨骼肌肉系统和内脏向皮层提供感觉信息躯体感觉的传入通路涉及脊髓、脑干和前脑的无数运动通路、自主神经反射通路和反射中枢回馈环路传入通路向上行网状激活系统(ARAS)提供兴奋输入调节睡眠和清醒体感诱发电位主要峰波-N20是主要大脑体感皮层的反应,出现于正中神经电刺激后20msec缺如-刺激时没有向上偏转的波形是诊断脑死亡的辅助检查之一体感诱发电位SSEP结果可较好地预测不可恢复的昏迷。昏迷的缺氧缺血性脑病的成人如没有SSEP

反应，意识恢复的可能性<1%体感诱发电位创伤性昏迷的成人和青少年，若没有SSEP反应意识恢复的可能性2%-7%仅1%恢复良好体感诱发电位对儿童，即使没有SSEPs，7%恢复意识2/3为非严重致残结论：CPR后1-3天或以后刺激正中神经时双侧SSEPN20波缺如提示预后不良推荐：1-3天内双侧皮层SSEP（N20波）缺如可用于预测预后不良（推荐级别B）

结论:第3天的SSEP与功能性预后关系最强。第3天的SSEPs与信息处理速度、短期记忆、创伤后脑损害后1年的工作能力相关SSEP-小结基于成人和儿童的研究，SSEP(特别是双侧N20反应缺如）)可预测死亡或严重致残可能有助家庭出于长期考虑做出决定低年龄儿童有较好的恢复潜力SSEP在判断神经认知和功能预后中的作用需进一步研究近红外光谱分析（NIRS）Jobsis(1977)首先介绍NIRS概念监测活体组织氧合情况的非创伤性、可视性方法传输的光强度随脑氧代谢情况变化而变化近红外光谱分析在儿科的应用1985:Brazy和Lewis报告首先将NIRS应用于重症早产儿脑氧合情况的床旁监测1991:Greeley等将NIRS用于先心病手术过程中脑氧合情况和血流动力学监测近红外光谱分析在儿科的应用神经系统预后已经取代死亡率

作为先心病手术预后的首要指标使用NIRS来帮助发现和处理与脑损伤有关的特殊情况已获广泛认同但其准确性受到质疑近红外光谱分析大多数组织对最接近可见光(700-1000nm)的红外光线有相对透过性近红外光线可穿过深部组织来探测氧合血红蛋白和去氧合血红蛋白近红外光谱分析rSO2代表额叶的区域性氧平衡状态，或经脑组织摄取氧后大脑静脉的氧贮备能力这是一种假设静脉和动脉血的比例为75:25的静脉加权样本近红外光谱近红外光线穿过头皮、颅骨、硬脑膜、蛛网膜下腔到达脑组织，反射光回到两个光感受器近红外光谱NIRS-不能用于脑死亡评估临床应用优点非侵入性持续监测rSO2不需脉冲血流(可用于体外循环和ECMO）NIRS-临床应用多项研究显示NIRS在下列情况有用:神经系统损害时的脑灌注(特别是新生儿)新生儿脑氧合和血流动力学先心病儿童的脑灌注先心病手术过程中的脑灌注先心病术后的脑灌注NIRD-局限性不像脉氧饱和度，rSO2没有“正常值”-在儿科，即使没有低氧血症临床表现的儿童，其基线值也有很大变异外部光源可致严重干扰在真实的光线路径长度测量中，个体间组织构成的差异可导致10-15%的变异NIRD-局限性不了解不同血管床分布的准确比例(动脉、毛细血管、静脉)，而是假设为75:25-但氧饱和度不变情况下，血容量变化可影响血液分布(例如头部体位变化)青紫型先心病为50:50只是区域性测定-其他部位缺血可能被忽略NIRS-小结许多专家同意NIRS可能是神经系统监护的辅助手段影响脑部氧饱和度的因素很多不应作为评估脑死亡的辅助方法NIRS-小结变化趋势，而不是某一特定数值，可用于指导治疗。现有儿科文献提示，低于35-40%，或在基线基础上下降20%，提示潜在大脑缺氧缺乏能改善预后的证据需进一步研究脑死亡判定标准与技术规范

（儿童质控版）

意义：推动我国器官移植的发展适用年龄范围：＞28天~18岁制定并发表国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心脑死亡判定标准和技术规范（儿童质控版）

-----中华儿科杂志，2014，52（10）：756-759

-----中华医学杂志英文版，2014,12期判定的先决条件1、昏迷原因明确2、排除了各种原因的可逆性昏迷临床判定1、深昏迷2、脑干反射消失3、无自主呼吸：靠呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸以上三项临床判定必须全部具备确认试验1、脑电图（EEG）：EEG显示电静息2、经颅多普勒超声（TCD）：颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失3、短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）

三项任选二项，需同时符合脑死亡判定标准病例介绍男，2岁间断呕吐2个月，加重2周，纳少、嗜睡2天现病史:入院前2月间断出现呕吐，未特殊诊治。入院前2周呕吐加重。入院前2天，门诊查血常规提示白细胞略高，予口服头孢类药物，逐渐出现嗜睡、纳少、尿少，达急诊时呼吸困难，气管插管收入院病例介绍既往史：入院前3个月曾发生一次目光呆滞，呼之无应答、颜面片状发白或发红、周身湿冷生长发育：基本同正常同龄儿病例介绍入院查体：无自主呼吸,经口气管插管T35.9℃，P100次/分，血压99/68mmHg，SPO290%昏迷，Glasgow评分7分（T1分，E1分，M5分），颈软，双瞳孔不等大，左:5.5mm，右:2mm，光反射消失无发绀，心肺腹查体阴性四肢肌张力减低;布、克氏征:-;双巴氏征:+;踝阵挛:-病例介绍辅助检查：血常规及CRP基本正常血气：PH7.373，PCO234.2mmHg，PO251.3mmHg，HCO320.5mmol/L，BE-4.9mmol/L微量生化正常，血乳酸2.6mmol/L，血糖9.5mmol/l消化系统B超：正常病例介绍CT：左侧大脑半球巨大混杂密度灶，合并出血，占位效应明显，边界不清，左侧脑室明显受压。中心位置右移，考虑大脑镰下疝病例介绍初步诊断(1)颅内占位合并出血(2)脑疝(3)中枢性呼吸衰竭病例介绍入院后予支持治疗，行头颅CT提示颅内占位、脑疝，但很快出现病情加重，体温不升，深昏迷，双瞳孔散大固定（φ5mm），Glasgow评分3分，考虑脑干功能基本丧失，无手术指征昏迷原因明确，排除了各种原因的可逆性昏迷，符合脑死亡判定先决条件，开始脑死亡判定程序第一次评估临床评估生命体征：

升温毯将T升至36.2℃，HR129次/分，BP

107/79mmHg未用镇静镇痛药物深昏迷Glasgow评分3分（T1分，E1分，M1分）脑干反射消失第一次评估临床评估评估当日检验结果—血常规：WBC7.39109/LHGB125g/LHCT35.6%PLT352109/L—血气分析：PH7.42PaCO223.9mmHgPaO2114mmHg—肝功：ALT11U/LTBIL5.5ummol/L—肾功：Cr14.4ummol/LBUN3.67mmol/L—电解质：Na140.4mmol/LK4.41mmol/LGlu7.9mmol/L第一次评估瞳孔对光反射角膜反射头眼反射眼前庭反射咳嗽反射消失第一次评估确认试验经颅多普勒超声（TCD）脑电图（EEG）体感诱发电位（SLSEP）（未做）第一次评估MCATCD第一次评估EEG第一次评估EEG第一次评估自主呼吸诱发试验T36.5℃，血气：PH7.382PaCO236.3mmHgPaO2137mmHg，PO2小于200mmHg→FiO2↑100%10min后脱机，将输氧管通过