医学交流课件：环境急症

环境急症

是指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、散热功能衰竭引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤疾病中暑

中暑的损伤主要由于体温过高(>42℃)对细胞的直接损伤，引起广泛性器官功能障碍高温环境作业温度＞32℃、湿度＞60％通风不良的环境中长时间或强体力劳动产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官产热和散热平衡甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等体温调节一.热痉挛(heatcramp)

人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量过低，引起肌肉痉挛.

主要累及骨骼肌运动员腹肌痉挛VS.急腹症可为热射病的早期表现二.热衰竭(heatexhaustion)

老人、小孩、病弱水盐丢失+周围血管开放有效血容量不足，周围循环衰竭向热射病过渡疲乏、头痛 核心体温一般正常，如有升高也不超过40℃神志健全，无昏迷抽搐心率快、直立位低血压，脱水表现排除类似的常见疾病，有时很像病毒感染三.热射病致命，多系统受累高热(>40℃)+神志障碍分型：

劳力型：青壮、重体力

经典型：帕金森、精神分裂症神经活动增强能量、递质耗竭，体温调定严重失衡劳力型经典型健康诱因/用药青壮老年劳力静息散发热浪来袭出汗无汗低血糖正常血糖DIC轻度凝血障碍横纹肌溶解轻度CK升高急性肾衰少尿明显的乳酸酸中毒轻度酸中毒低钙血钙正常通风低温

吸氧

降温

综合与对症治疗

补液

防治脑水肿和抽搐

急救处理第七章环境及理化因素损伤：丁俊冰

体外体内移至阴凉处冰敷水浸浴淋湿+吹风腹腔灌洗胃灌洗体外循环PTPPTAINRFbgAPTTTTD-DIMATIII8.1315.167.51.251.2740.821.4176370.28.1418.916.92.6070.80248.729.699463.88.1520.942.31.751.68242.722.884851.58.1616.750.91.4742.06880.234.229459.3凝血全套ALTASTALBTPGLBDBITBIIBI8.13177.8364.13351.318.313.327.113.88.14224455.537.263.626.425.438.513.18865414.1451.4188.186.128.16404.4540.933.748.614.946.564.5188.1738535342.546421.4651.7185.8834.178.1834427144.046722.9638.0161.7223.718.1929018647.036719.9728.6152.3123.708.2121411146.477124.5324.1749.5325.368.2427218644.987025.0218.3536.4618.11肝功能LDHCKCK-MMYO8.13489.33532.278.51518.58.14634.73295.6117.81030.38.15689.13153.4102.0410018.163751822.255.1357.38.17324.6816.6917.67210.38.18307.2332.2810.90248.58.19259.5217.5312.88310.48.24274.6399.6521.33450.3肌酶PHPO2PCO2HCO3BESpO28.137.30279.526.412.4—11.592.88.147.35978.614.58.0—14.295.58.157.41670.519.312.1－10.494.78.167.4668.328.720—2.494.88.197.38588.338.819.8—1.294.5血气冻伤是在一定条件下由于寒冷作用于人体，引起局部的乃至全身的损伤。损伤程度与寒冷的强度、风速、湿度、受冻时间以及局部和全身的状态有直接关系。

战时：朝战、越战

日常：野外、市区冻结伤

冻伤非冻结伤

冻疮:干冷

战壕足、浸泡足：湿冷

Frostbite清疱Frostbite血疱冻疮二个损伤机制

冰晶形成对细胞的结构性损坏

微血管的血栓和瘀滞三个分期

冻结前期

冻结-融解期

血管瘀滞及进行性缺血冻-融-再冻会致严重损伤!

在野外时，如不能确切避免再冻，则不应解冻，宁可延迟些，转运到安全环境再解冻。应补液：5%GNS止痛：深冻伤复温再灌注时很痛警惕复温时的“后发低体温”预防或处理感染干热源的直接辐射：火烤摩擦冷水复温应用37-40度的温水复温浸泡时间要够长目标：肢体变软，肢端发红鼓励患者主动地轻柔的活动，但应避免直接按摩组织规范的复温方法对疱的处理

血疱应保持完整

张力大的疱可抽吸

对已破损的疱进行局部清创消毒

冻伤致肢端坏死坏死肢体的处理：应待2-3个月之后坏死组织界限清晰的时候GSACEP©2005低体温指核心体温低于35℃

战争中、野外常会出现

市内常是由于饮酒

内分泌异常也可致传导对流蒸发辐射呼吸不出汗时的主要散热方式是对流和辐射，遮挡住头部可减少70%的对流对心血管的影响

血管收缩：复温时会造成外周血管扩张，外周血管阻力及有效量均会下降。小心核心体温的后发下降，与温度梯度及循环有关，肢体冻结者常见心率：28℃时脉搏会下降一半；由于起搏细胞的自发除极减慢，阿托品常无反应。若心率不慢或加快，要警惕低血糖、服药、低血容量。心律失常：低于32℃时，房颤很常见；25℃以下，会停搏或自发室颤。中枢神经系统

每下降1℃，脑代谢下降6-7%

33.5℃脑的电活动会有明显的改变

19-20℃以下脑电活动停止肾

寒冷诱发利尿

Hct升高，2%/1℃血糖

儿茶酚胺使血糖升高

逐渐消耗使血糖降低

30℃以下胰岛素无效凝血

可能出现凝血障碍、DIC，与激素、儿茶酚胺、循环衰竭、缺血损伤有关酶在低温时低效

临床VS.实验室

复温改善凝血，促凝药则无效救治Nooneisdeadunlessheiswarmanddead.

很多病人报告说，他们曾听到有人宣布其死亡。无反应+无寒战=严重要防止热量继续散失机械挤压碰撞易致室颤CAB顺序不变，但评估脉搏需延长时间，用30-40s。如有VF，可除颤一次，但再次除颤应延缓，重点在于复温，至少复温至30℃以上应延长重复给药的间隔低体温表

常测直肠温度，探入15cm

鼓膜温度：最快，最接近下丘脑温度气管插管

胃管

尿管补液43℃给氧加温加湿，42－46℃低阻抗经皮起搏VS.经静脉心内起搏房颤：随复温自动转复室性心律失常：胺碘酮被动体外复温主动复温：体外复温

体内复温40℃温水浸浴强力空气复温系统动静脉吻合支复温：四肢浸于44-45℃水中，使吻合支开放

负压复温：负压+局部加热，使吻合支更充分开放

警惕低血压气道复温腹膜透析加热灌洗：胃、结肠、闭式胸腔引流灌洗、纵隔灌洗、直接心脏灌洗透热疗法（微波、红外）体外血复温：体外循环、A-V复温、V-V复温、血透1879年法国里昂木匠误触250V交流发电机死亡1890年纽约州Kemmeler第一个接受电刑美国35年间雷击报道死亡的有3239例雷击者中约1/10死亡电压电流强度组织电阻作用时间电流径路直流/交流直流交流肌肉单次痉挛，弹开持续痉挛抽搐，握持入口：接电点出口：接地点经胸/心电流可致心律失常或心肌损伤经颅电流可致呼吸骤停、抽搐、偏瘫经眼球电流可致白内障经躯干的电流比经单个指趾的电流损害小入口和出口的损伤较明显，但只是冰山一角，内部损伤可不连续手最常碰触

屈肌>伸肌，肌肉收缩的结果使手持续握持电源，并将之拉近身体可察觉电流0.2-0.4mA以上放手电流6-9mA以下大于放手电流时会致胸廓肌肉痉挛，引起呼吸骤停60-120mA就可引起室颤身体效应电流mA刺感1-4放手电流儿童4女性7男性9冻结电流10-20胸廓肌痉挛致呼吸骤停20-50室颤60-120电阻大的组织易产生电的热伤害，致组织变性神经、肌肉、血管、粘膜导电性好骨、肌腱、脂肪电阻高干皮肤居中，角化厚的皮肤电阻高，会使电能大量消耗在融穿表皮的过程中，对深层组织有保护作用组织电阻ωcm2粘膜100手臂的屈侧，大腿内侧血管区300-10000湿皮肤浴缸中1200-1500出汗2500其它皮肤10,000-40,000足底100,000-200,000严重角化的手掌1-2million一般将1000V以上的称为高压电高压电可致更严重的损伤，可致截肢、组织缺失低压电极少致死，特殊情况：在浴缸中施行的电刑电击和雷击的最大差别烧伤钝伤——继发于坠落或弹开直接接触时肌肉的主要损伤是凝固坏死伴有肌节收缩，病变常很不均匀血管损伤常最重

血管逐渐破裂致出血

内膜损伤常致血栓血管闭塞

小肌肉分支的血管损伤较重，因其血流较慢

肌肉小动脉的损伤常不易识别，混杂在肌肉的不均匀损伤中，常造成肌肉进行性坏死的假象直接击中

从腔口处进入羊雷击试验：靠近头的雷击电流会从眼、耳、口进入身体内部接触击中物在被击中的物体旁，被“跳击”地面电流、跨步电压钝伤：肌肉剧缩致抛出、空气爆开弹伤雷击时，烧伤常不明显确认现场安全关闭电源，最好联系电力公司电工手套不够安全电线断端周围地面可能有电雷击现场需谨慎，避免二次雷击雷击现场分诊应关注心跳呼吸骤停的情况，有呼吸者可延迟处理稳定心脏、骨折，固定脊柱，补液评估

了解电击详情

处理类似于车祸伤

补晶体液

ECG、心电监护

有神志异常者行头CT

横纹肌溶解

补液、碱化、利尿、透析烧伤

抗生素敷料、抗感染、破伤风抗毒素四肢伤

功能位固定、筋膜切开

淹溺(drowning)，又称溺水，是指人淹没于水中，水和水中污泥、杂草等堵塞呼吸道或因反射性喉、气管、支气管痉挛引起通气障碍而窒息。

饮酒：30-50%癫痫长Q-T

发生溺水后，因惊慌、恐惧或骤然寒冷等强烈刺激，人体本能地屏气，以避免水进入呼吸道。不久，因缺氧不能继续屏气，水随着吸气而大量进入呼吸道和肺泡，阻滞了气体交换，引起严重缺氧、二氧化碳潴留及代谢性酸中毒。

湿性淹溺：喉部肌肉松弛吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡发生窒息。水大量进入呼吸道数秒钟后神志丧失，发生呼吸停止和心室纤颤。湿性淹溺约占淹溺者的90％。干性淹溺：喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸人，约占淹溺者的10％。冷水淹溺

体温迅速降低，核心温度下降至30～34℃时，可使神志丧失，加重误吸窒息，还可诱发严重心律失常。潜水反射使心跳减慢，外周血管收缩，使更多的动脉血供应心脏和大脑低温时组织氧耗减少，延长了溺水者的可能生存时间，因此即使沉溺长达1小时，也应积极抢救。

神志不清皮肤粘膜苍白和发绀，面部浮肿，双眼结膜充血，四肢厥冷血压下降或测不到，呼吸、心搏微弱甚至停止口鼻充满泡沫状液体或污泥、杂草腹部可因胃扩张而隆起可合并颅脑及四肢损伤。可出现各种心律失常，甚至心室纤颤、心力衰竭和肺水肿。心肺复苏后，常肺部感染、ARDS、脑水肿、DIC、溶血性贫血、急性肾功能衰竭低体温

淡水淹溺，出现低钠、低氧血症，溶血时可发生高钾血症，尿中游离血红蛋白阳性。海水淹溺，血钠、血氯轻度增高，并可伴血钙、血镁增高。血气分析显示低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，可合并代谢性酸中毒。肺X线片显示肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出物或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表现。地面急救畅通呼吸道：与其他情况的气道管理相同，没有必要吸除干净气道内的水。一般吸入水不会超过4ml/kg，不会明显堵塞气道。用腹部冲击或Heimlich手法是不必要的，甚至可能出现副损害不必常规固定颈椎：颈椎损伤率0.009%，固定过程会延迟CPR，且影响气道有效开放地面急救心肺复苏：溺水按A-B-C顺序。对呼吸、心搏停止者应迅速进行心肺复苏，即尽快予口对口人工呼吸和胸外心脏按压。有条件时及时予心脏电击除颤，并尽早行气管插管，吸人高浓度氧。在患者转运过程中，不应停止心肺复苏。

1.继续心肺复苏入院初重点在心肺监护，通过气管插管、高浓度供氧及辅助呼吸等一系列措施来维持适当的动脉血气和酸碱平衡。间断正压呼吸或呼吸末正压呼吸，以使肺不张肺泡再扩张，改善供氧和气体交换。积极处理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水肿。应延长CPR时间。

2.防治脑水肿可选用脱水剂、利尿剂，防治肺水肿、脑水肿等，激素未证实有效。有条件可行高