小儿内科资料：儿童泌尿道感染的诊断和治疗指南

儿童泌尿道感染的诊断和治疗指南2.首次泌尿系感染诊断3.主要辅助检查4.抗菌治疗膀胱输尿管返流影像学1.完整泌尿系感染诊断

完整的泌尿系感染的诊断病程诊断定位诊断定性(病原学诊断）急性尿路感染（病程在6个月以内），慢性尿路感染（病程在6个月以上，病情迁延者）。上泌尿道感染又称急性肾盂肾炎主要指菌尿并有发热(≥38℃)，伴有腰酸、激惹等不适。下泌尿道感染或称膀胱炎有菌尿，但无全身症状和体征。特异性感染指由真菌、病毒、结核、淋球菌、支原体、衣原体及寄生虫等所致的感染；非特异性感染指由一般细菌所引起的尿路感染。完整的泌尿系感染的诊断复杂因素发病情况症状诊断伴有泌尿系解剖和功能异常者为复杂性尿路感染，反之为非复杂性尿路感染。分为初发性和再发性尿路感染。发病有症状者称症状性尿路感染，多见于医院就诊的患儿；无自觉症状仅在尿筛查时发现，称无症状性尿路感染尿细菌培养及菌落计数

临床症状首次泌尿道感染诊断首次泌尿道感染临床症状首次泌尿道感染诊断3月龄以下婴幼儿的临床症状可包括：发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓等；3月龄以上儿童的临床症状可包括：发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液混浊等.在检查和诊断过程中还需注意是否存在女婴外阴炎、男婴包茎合并感染等情况尿细菌培养及菌落计数首次泌尿道感染诊断诊断UTI的主要依据，但这一检查不能即刻得到结果。通常认为清洁中段尿培养菌落数>105／ml可确诊，1O4一105／ml为可疑，<104／ml系污染。但结果分析应结合患儿性别、尿液收集方法、细菌种类及繁殖力综合评价其临床意义,对临床高度怀疑UTI而尿普通细菌培养阴性者，应作L型细菌和厌氧菌培养。主要辅助检查尿液分析尿试纸条亚硝酸盐试验尿白细胞酯酶尿培养及菌落计数B超核素肾静态扫描排泄膀胱尿路造影泌尿道感染辅助检查

(1)尿液分析：①尿常规检查：清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥5个／HPF，即可怀疑为UTI，血尿也很常见，肾盂肾炎患儿还可出现中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。⑵尿试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶联合检测对UTI的诊断有一定的价值，虽然该推荐的级别较高，是否适合我国国情还有待进一步研究。泌尿道感染辅助检查

在B超检查方面，英国的2007版新近的UTI指南中指出，在≥6月龄且治疗效果好的首次UTI患儿中，并不常规推荐进行B超检查(除非典型UTI，非典型UTI包括尿量减少、腹部肿块、血肌酐增高、败血症、敏感抗生素治疗48h无效及非大肠埃希菌感染者)。这是因为上世纪九十年代以后，国际上随着产前超声技术的不断进步，一些学者提出对产前超声泌尿系无异常者，在发生首次UTI时不必首选B超检查。然而，这一点很大程度上依赖于产前超声技术的个人技术程度。结合以往经验和美国儿科学会和瑞典的研究结果本指南仍然建议我国的伴有发热症状的UTI者均需行B超检查，以减少潜在的泌尿系畸形的漏诊。泌尿道感染辅助检查

核素肾静态扫描(99MTc-DMSA)可以有两方面的临床应用：诊断急性肾盂肾炎(APN)的金标准和评估肾瘢痕。

如果临床诊断明确，APN不必依靠DMSA，如诊断有疑问，可进行DMSA协助诊断，其诊断急性肾盂肾炎的敏感性与特异性分别为96％和98％，证据水平和推荐等级都较高.对于评估肾瘢痕，目前国外多推荐在急性感染3个月及以后行99MTc-DMSA以评估肾瘢痕，如在英国的UTI指南中建议在急性UTI后4～6个月行99MTc-DMSA以评估肾瘢痕。鉴于国内患儿随访的依从性，本指南推荐在急性感染后3个月即行Tc-DMSA以减少失访率。泌尿道感染辅助检查

在排泄性膀胱尿路造影(MCU)方面，不同的研究和指南均具有一定的分歧。辛辛那提儿童医院的uTI指南中建议，首次UTI的各年龄段男孩、<3岁女孩、3～7岁且发热≥38．5度女孩均推荐行MCU检查以除外膀胱输尿管反流(VUR)；而英国的指南中仅推荐在<3岁的非典型或复发性UTI患者中行MCU检查。

本指南综合以往的研究结果并考虑到指南的实际可操作性，推荐<2岁的伴有发热的UTI患儿及>4岁的B超显像泌尿系异常的患儿均需行MCU检查，而2—4岁年龄段者可根据实际病情而定。泌尿道感染辅助检查

在排泄性膀胱尿路造影(MCU)建议在感染控制后进行。

<2岁患儿。如说服后家属对MCU仍有顾虑者，宜尽早行DMSA检查：(a)如DMSA肾实质损害较严重或合并双侧肾实质损害，需尽早行MCU检查；(b)如DMSA肾实质损害较轻，也可在交代可能性后暂缓MCU检查，且在3个月后随访DMSA(其问建议应用预防量抗生素即1／3治疗量睡前顿服)；(c)B超显像泌尿系异常者需在感染控制后立即行MCU检查。膀胱输尿管反流据文献报道，在儿童泌尿道感染中膀胱输尿管反流的发病率达30％～50％。膀胱输尿管反流

VUR的诊断标准依据国际反流性肾病协会提出的5级分类方法进行VUR的诊断。I级：尿反流只限于输尿管；Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盏穹隆正常；Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，穹隆无(或)轻度变钝；IV级：输尿管中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹；V级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盏严重扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏不显示乳头压迹。泌尿道感染的抗菌治疗⑴上尿路感染／急性肾盂肾炎的治疗：疗程7～14d。

⑵下尿路感染／膀胱炎的治疗⑶复发性泌尿道感染

⑷预防性抗生素治疗泌尿道感染的抗菌治疗

选用抗生素的原则：①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物；②对肾功能损害小的药物；③根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用④药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度；⑤选用的药物抗菌能力强，抗菌谱广，最好能用强效杀菌剂，且不易使细菌产生耐药菌株；⑥若没有药敏试验结果，对上尿路感染／急性肾盂肾炎推荐使用二代以上头孢菌素、氨苄青霉素／棒酸盐复合物。

急性泌尿道感染的抗菌治疗

(上尿路感染／急性肾盂肾炎的治疗)①≤3月龄婴儿：全程静脉敏感抗生素治疗1O～14d.②>3月龄：若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗生素治疗，可先静脉使用敏感抗生素(若无药敏实验，推荐使用头孢曲松或头孢噻肟）治疗2—4d后改用口服敏感抗生素治疗，总疗程10～14d(目前尚没有研究比较急性肾盂肾炎的最适治疗疗程，英国的方案为7—10d)静脉给药常持续48~72小时，直到体温正常和临床稳定，此时可改为对致病菌敏感的口服抗生素治疗。

急性泌尿道感染的抗菌治疗

(上尿路感染／急性肾盂肾炎的治疗)③静脉抗生素治疗后继用口服抗生素治疗与全程应用静脉抗生素治疗相比同样有效和安全，两组在退热时间、复发率等方面均没有差别④在抗生素治疗48h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗48h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查.⑤如影像学相关检查尚未完成，在足量抗生素治疗疗程结束后仍需继续予以小剂量(1／3—1／4治疗量)的抗生素口服治疗，直至影像学检查显示无VUR等尿路畸形。

急性泌尿道感染的抗菌治疗

(下尿路感染／膀胱炎的治疗)①口服抗生素治疗7～14d(标准疗程)②口服抗生素2～4d(短疗程)：短疗程(2—4d)口服抗生素治疗和标准疗程(7一l4d)口服抗生素治疗相比，两组在临床症状持续时间、菌尿持续时间、UTI复发、药物依从性和耐药发生率方面均无明显差别。本指南推荐短疗程。③在抗生素治疗48h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗48h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。

急性泌尿道感染的抗菌治疗

(复发性泌尿道感染的治疗)

1．定义：复发性UTI包括：(1)UTI发作2次及以上且均为APN；(2)1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；(3)3次及以上的下尿路感染.2、与uTI复发相关的因素包括小年龄(小于2．5岁)