外科10个病种县医院版临床路径表单

/外科10个病种县医院版临床路径表单腹股沟疝急性阑尾炎下肢静脉曲张胆总管结石良性前列腺增生肾结石股骨干骨折腰椎间盘突出症凹陷性颅骨骨折高血压脑出血等腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为腹股沟疝〔ICD-10：K40.2,K40.9行择期手术治疗〔ICD-9-CM-3：53.0-53.1患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第2-3天〔手术日主要诊疗工作病史询问与体格检查完成病历上级医师查房,指导诊断及制订治疗方案伴随疾病会诊上级医师查房,观察病情变化,行术前病情评估,根据评估结果确定手术方案完成术前准备签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书向患者及其家属交待围手术期注意事项手术完成手术记录和术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项确定有无术后并发症重点医嘱长期医嘱：外科疾病护理常规二级护理普食患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查心电图及正位胸片必要时行立位阴囊/腹股沟B超长期医嘱：外科疾病护理常规二级护理普食患者既往基础用药临时医嘱拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术术前禁食水常规皮肤准备青霉素及普鲁卡因皮试预防性抗菌药物应用其他特殊医嘱长期医嘱：今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术普通外科术后护理常规一级/二级护理饮食：根据病情临时医嘱：心电监护、吸氧〔必要时切口处沙袋加压观察伤口情况其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估护理计划指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查静脉取血〔当天或此日晨宣教、备皮等术前准备手术前心理护理手术前物品准备提醒患者术前禁食、水观察患者病情变化□术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天〔术后第1天住院第4-5天〔术后第2天住院第5-7天〔出院日主要诊疗工作上级医师查房,观察病人情况,进行手术及伤口评估,确定下一步治疗方案对手术及手术切口进行评估,检查有无手术并发症完成病程、病历书写手术及伤口评估对手术及手术切口进行评估,检查有无手术并发症完成常规病程、病历书写上级医师查房,明确是否出院通知患者及其家属今天出院完成出院记录、病案首页、出院证明书向患者及其家属交待出院后注意事项,预约复诊日期及拆线日期将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱：普通外科术后护理常规一级/=2\*ROMAN二级护理普食〔流食/半流食临时医嘱：止痛伤口换药抗菌药物长期医嘱：普通外科术后护理常规一级/=2\*ROMAN二级护理普食〔流食/半流食抗菌药物：如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗临时医嘱：伤口换药〔酌情出院医嘱：出院带药主要护理工作观察患者病情变化手术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视观察患者病情变化手术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视指导患者术后康复锻炼帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名急性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性阑尾炎〔单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性〔ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003行阑尾切除术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7-10天时间住院第1天〔急诊手术住院第2天〔术后第1天住院第3天〔术后第2天主要诊疗工作询问病史,体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗方案完善相关检查和术前准备通知手术室,急诊手术完成手术记录和术后病程记录向患者及家属交代病情及术后注意事项上级医师查房汇总辅助检查结果完成术后第1天病程记录观察肠功能恢复情况,酌情开始进食观察切口情况切口换药完成术后第2天病程记录抗菌药物：如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗重点医嘱长期医嘱：一级护理临时医嘱：术前禁食水手术医嘱急查血、尿常规〔如门诊未查急查凝血功能肝功能、肾功能感染性疾病筛查心电图胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片〔必要时长期医嘱：二级护理术后半流食长期医嘱：二级护理术后半流食临时医嘱：主要护理工作入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况、切口情况患者下床活动,观察患者是否排气饮食指导病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天〔术后第3天住院第5天〔术后第4天住院第6-10天〔术后第5-9天主要诊疗工作上级医师查房复查血常规及相关生化指标完成术后第3天病程记录观察患者切口有无血肿、渗血观察患者进食情况、生命体征观察切口情况,有无感染检查及分析化验结果检查切口愈合情况与换药切口一期愈合,7天可拆线出院；继发切口感染的,可开放切口,局部换药并延长住院时间确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院处重点医嘱长期医嘱：二级护理半流食临时医嘱：复查血常规及相关指标长期医嘱：三级护理普食临时医嘱：通知出院主要护理工作观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动,促进肠功能恢复观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动,促进肠功能恢复协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名下肢静脉曲张临床路径表单适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张〔ICD-10：I83行手术治疗〔ICD-9-CM-3：38.59患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8-14天时间住院第1天住院第2-3天主要诊疗工作询问病史、体格检查病历书写开具化验和检查单上级医师查房及术前评估初步确定手术日期上级医师查房完成术前准备及评估完成术前小结、上级医师查房记录等根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案必要的相关科室会诊签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件向患者及家属交代围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：外科疾病护理常规二级护理饮食临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查胸片、心电图、下肢血管彩超必要时下肢静脉造影长期医嘱：患者既往基础用药临时医嘱：必要的会诊意见及处理明日准备于◎硬膜外麻醉◎硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗术前禁食水备皮术前用药〔鲁米那,阿托品准备预防性抗菌药物一次性导尿包〔必要时主要护理工作介绍病房环境及设施告知手术相关注意事项告知医院规章制度入院护理评估宣传教育及心理护理执行术前医嘱心理护理病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天〔手术日住院第4-5天〔术后第1天主要诊疗工作手术完成手术记录术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代术后注意事项上级医师查房完成术后病程记录查看患肢情况及伤口观察生命体征变化重点医嘱长期医嘱:今日在硬膜外麻醉◎腰硬联合麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗下肢静脉曲张术后护理常规一级护理6小时后普食抬高患肢30度口服肠溶阿司匹林观察患肢血运情况临时医嘱:吸氧〔酌情补液〔酌情抗菌药物长期医嘱:普食二级护理临时医嘱:止呕、止痛药物根据情况决定是否补液抗菌药物：如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗主要护理工作观察生命体征、胃肠道反应及麻醉恢复情况观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理指导患者术后功能锻炼观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-6天〔术后第2天住院第6-7天〔术后第3-4天住院第8-14天〔出院日主要诊疗工作上级医师查房术后病程记录查看患肢情况及伤口观察生命体征变化上级医师查房术后病程记录查看患肢情况及伤口观察生命体征变化上级医师查房,进行伤口评估,决定是否可以出院完成出院记录、病案首页、出院证明等文件交代出院后注意事项,如复查时间、出现疾病意外情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：二级护理普通饮食临时医嘱：伤口换药长期医嘱：二/三级护理根据患者情况治疗临时医嘱：视具体情况而定临时医嘱：拆线、换药出院带药主要护理工作指导患者术后功能锻炼观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理指导患者术后功能锻炼观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理指导办理出院手续病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名胆总管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为胆总管结石〔ICD-10:K80.5行胆总管切开取石术+T管引流术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14-16天时间住院第1天住院第2天住院第1-3天〔手术日主要诊疗工作询问病史与体格检查完成病历书写完善检查上级医师查房完成上级医师查房记录确定诊断和初定手术日期上级医师查房,明确下一步诊疗计划术前讨论,确定手术方案完成必要的相关科室会诊患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书术前小结和上级医师查房记录向患者及其家属交待围手术期注意事项手术术者完成手术记录麻醉师完成麻醉记录完成术后病程记录上级医师查房向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项重点医嘱长期医嘱：普通外科护理常规二级护理低脂半流食临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查腹部超声、心电图、胸片超声心动、腹部CT、MRCP〔必要时长期医嘱：患者既往基础用药改善肝脏储备功能的药物临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻下行：胆总管切开取石+T管引流术术前禁食水明晨留置胃管、尿管抗菌药物：术前30分钟使用长期医嘱：普通外科术后护理常规一级护理禁食水胃肠减压接负压吸引记量尿管接袋记量T管引流腹腔引流管接袋记量记24小时出入量抗菌药物临时医嘱：心电监护、吸氧〔必要时补液复查血常规、血氨、凝血功能〔必要时其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估护理计划指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查静脉取血〔当天或次日晨宣教、备皮等术前准备手术前心理护理手术前物品准备提醒患者术前禁食、水观察患者病情变化观察T管引流情况术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视病情变异记录□无□有,原因：1．2．□无□有,原因：1．2．□无□有,原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第2-4天〔术后第1天住院第3-8天〔术后第2-5天住院第8-14天〔出院日主要诊疗工作上级医师查房,观察病人情况,进行手术及伤口评估,确定下一步治疗方案观察T管引流情况对手术及手术切口进行评估,检查有无手术并发症完成常规病程、病历书写观察患者排气情况、腹部症状和体征变化观察T管引流情况上级医师查房,明确下一步诊疗计划复查异常化验指标术后12天,闭T管2-3天后拨除,拨管前先行T管造影上级医师查房、确定能否出院通知患者及家属出院向患者及家属交代出院后注意事项准备出院带药通知出院处将出院记录副本交给患者如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。重点医嘱长期医嘱：普通外科术后护理常规一级/=2\*ROMAN二级护理禁食水临时医嘱：止痛伤口换药长期医嘱：普通外科术后护理常规一级/=2\*ROMAN二级护理普食〔流食/半流食临时医嘱：血常规、肝功能、电解质〔必要时复查血淀粉酶腹部超声长期医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者病情变化手术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视观察患者病情变化基本生活和心理护理监督患者用药帮助患者办理出院手续、交费等事宜领取出院带药病情变异记录□无□有,原因：1．2．□无□有,原因：1．2．□无□有,原因：1．2．护士签名医师签名良性前列腺增生临床路径表单适用对象：第一诊断为良性前列腺增生〔ICD-10：N40行经尿道前列腺电切术〔TURP术〔ICD-9-CM-3：60.2901患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤14天时间住院第1-2天住院第3天〔手术日住院第4-6天〔术后第1-3天主要诊疗工作询问病史,体格检查完成病历及上级医师查房下达医嘱向患者及家属交代围手术期注意事项签署手术知情同意书、输血同意书术前预防用抗菌药物手术术后标本送病理术后向患者及家属交待病情及注意事项完成术后病程记录及手术记录观察病情上级医师查房完成病程记录嘱患者下地活动,预防下肢静脉血栓嘱患者多饮水嘱患者保持大便通畅尿管水囊放水〔必要时重点医嘱长期医嘱：泌尿外科疾病护理常规三级护理饮食基础用药〔糖尿病、心脑血管疾病等临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、电解质、血型感染筛查、凝血功能、PSA胸片,心电图手术医嘱备血400ml〔酌情准备术中预防用抗菌药物备术中使用三腔尿管长期医嘱：TURP术后护理常规一级护理排气后恢复术前饮食6小时后恢复基础用药尿管或/及造瘘管接无菌盐水冲洗临时医嘱：输液抗菌药物必要时使用抑制膀胱痉挛药酌情使用止血药必要时使用抑酸剂长期医嘱：二级护理停冲洗如有耻骨上造瘘,酌情术后第7-10天拔出临时医嘱：输液抗菌药物：如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗必要时使用抑制膀胱痉挛药酌情使用止血药必要时使用抑酸剂主要护理工作入院介绍术前相关检查指导术前常规准备注意事项术后所带尿管及膀胱冲洗指导术后引流管注意事项术后饮食饮水指导术后活动指导术后引流管注意事项术后饮食饮水指导术后活动指导术后排尿问题〔膀胱痉挛指导病情变异记录□无□有,原因：1．2．□无□有,原因：1．2．□无□有,原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第7-8天〔术后第4-5天住院第9-14天〔出院日主要诊疗工作观察病情观察排尿情况完成病程记录观察病情观察排尿情况上级医师查房出院向患者及家属交代出院后注意事项完成出院病程记录告知患者病理结果重点医嘱长期医嘱：酌情拔除尿管,夹闭膀胱造瘘管,酌情拔除膀胱造瘘管临时医嘱输液必要时使用抑制膀胱痉挛药物出院医嘱：今日出院耻骨上造瘘伤口换药出院带药：抑制膀胱痉挛药〔必要时、基础药定期复查主要护理工作拔管后排尿问题护理指导饮食饮水指导活动指导指导患者办理出院出院后活动饮食指导用药指导嘱出现发热、血尿急诊就诊遵医嘱定期复查病情变异记录□无□有,原因：1．2．□无□有,原因：1．2．护士签名医师签名肾结石行经皮肾镜碎石术临床路径表单适用对象：第一诊断为肾结石〔ICD-10：N20.0,N13.201行经皮肾镜碎石术〔PCNL〔ICD-9-CM-3：55.0402患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤10天时间住院第1-2天住院第3天〔手术日住院第4天〔术后第1天主要诊疗工作询问病史,体格检查完成病历及上级医师查房完成医嘱向患者及家属交代围手术期注意事项签署手术知情同意书术前预防用抗菌药物手术术后标本送结石分析术后向患者及家属交待病情及注意事项完成术后病程记录及手术记录观察病情瞩患者下地活动,拍腹部平片上级医师查房完成病程记录嘱患者多饮水重点医嘱长期医嘱：泌尿外科疾病护理常规三级护理饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他基础用药〔糖尿病、心脑血管疾病等临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、电解质、血型感染筛查、凝血功能胸部X线平片、心电图手术医嘱手术用抗菌药物备术中使用尿管、D-J管长期医嘱：PCNL术后护理常规一级护理6小时后恢复术前饮食6小时后恢复基础用药肾造瘘管接无菌袋尿管接无菌袋临时医嘱：输液静脉使用抗菌药物酌情使用止血药必要时使用抑酸剂长期医嘱：二级护理夹闭肾造瘘管临时医嘱：输液静脉使用抗菌药物酌情使用止血药必要时使用抑酸剂主要护理工作入院介绍相关检查指导术前常规准备及注意实现手术体位练习指导麻醉后注意事项及病情观察术后引流管护理方法术后饮食饮水指导术后生活指导病情观察术后饮食饮水指导术后活动指导指导引流管护理方法病情变异记录□无□有,原因：1．2．□无□有,原因：1．2．□无□有,原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第5-6天〔术后第2-3天住院第7-8天〔术后第4-5天住院第9-10天〔出院日主要诊疗工作观察病情上级医师查房观察肾造瘘部位是否漏尿完成病程记录嘱患者多饮水根据患者病情,考虑停用抗菌药物；有感染征象患者,根据药敏试验结果调整药物观察病情上级医师查房完成病程记录嘱患者多饮水观察病情上级医师查房出院〔不需二次手术向患者及家属交代出院后注意事项完成出院病程记录嘱患者1个月左右拔D-J管〔如果留置待结石分析结果后告知患者,指导饮食重要医嘱长期医嘱：二级护理酌情拔肾造瘘管临时医嘱：输液长期医嘱：酌情拔肾造瘘管酌情拔尿管出院医嘱：今日出院出院带药：基础药酌情应用预防结石及排石药物主要护理工作病情观察术后饮食饮水指导术后活动指导指导引流管护理方法病情观察术后饮食饮水指导术后活动指导观察病情变化指导引流管护理方法指导办理出院手续用药指导遵医嘱定期复查病情变异记录□无□有,原因：1．2．□无□有,原因：1．2．□无□有,原因：1．2．护士签名医师签名股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨干骨折〔ICD-10：S72.30行股骨干骨折内固定术〔ICD-9-CM-3：79.35患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要诊疗工作询问病史与体格检查完成首次病程记录上级医师查房完成病历书写开具检查、化验单确定诊断行患肢牵引或制动上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病情请相关科室会诊完成所需检查对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱：骨科常规护理一级护理饮食医嘱〔普食/流食/糖尿病饮食患肢牵引、制动临时医嘱：血常规、血型尿常规＋镜检凝血功能电解质、肝肾功能感染性疾病筛查胸部X光检查心电图血气分析〔必要时肢体拍片〔必要时长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验单镇痛等对症处理双下肢血管彩色超声〔必要时临时医嘱：对影响手术进行的异常检查结果进行复查主要护理工作入院介绍〔病房环境、设施等入院护理评估观察患肢牵引、制动情况及护理指导功能锻炼观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼术前宣教夜间巡视病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6日住院第5-7日〔手术日住院第6-8日〔术后第1日主要诊疗工作向患者及其家属交待术前注意事项签署手术知情同意书麻醉师术前访视并签署知情同意书签署自费项目协议书签署输血知情同意书完成手术前各项准备实施手术完成术后病程记录24小时内完成手术记录向患者及其家属交待手术后注意事项检查有无手术并发症麻醉科医师随访,检查麻醉并发症查看患者上级医师查房完成术后病程记录向患者及其家属交待手术后注意事项复查血常规复查电解质〔必要时指导患肢功能锻炼重点医嘱临时医嘱：明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术术晨禁食水术区备皮抗菌药物皮试配血〔必要时长期医嘱：骨科常规护理一级护理普食或流食〔术后6小时后切口引流心电监护或生命体征监测补液+抗菌药物应用临时医嘱：急查血常规〔必要时输血〔必要时长期医嘱：骨科常规护理一级护理普食或流食切口引流补液+抗菌药物应用抗凝治疗临时医嘱：复查血常规及生化检查输血〔必要时主要护理工作术前患者准备〔手术前沐浴更衣备皮手术前物品准备手术前心理护理提醒患者术晨禁食水肠道准备〔必要时术前给予麻醉前用药观察患者情况手术后心理与生活护理指导功能锻炼观察并记录引流情况夜间巡视观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动观察并记录引流情况〔必要时夜间巡视病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-9日〔术后第2日住院第8-12日〔术后第3-7日住院第13-14日〔术后第8-9日住院第15-16日〔术后第10-12日主要诊疗工作上级医师查房切口换药,拔除引流术后病程记录必要的化验项目进行复查指导患肢功能锻炼根据病情决定停用静脉抗菌药物上级医师查房术后行X光检查术后病程记录指导并检查患肢功能锻炼情况上级医师查房切口换药查看术后X线片确定患者是否可以出院向患者交待出院注意事项复查日期和拆线日期开出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱：骨科常规护理一级护理普食抗凝治疗长期医嘱：骨科常规护理二级护理普食长期医嘱：骨科常规护理二级护理普食临时医嘱：通知出院临时医嘱：通知出院必要的出院带药主要护理工作观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视观察患者情况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视协助患者办理出院手续出院宣教病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名腰椎间盘突出症临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症〔ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2行椎间盘切除术〔ICD-9-CM-3:80.51患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日9-17天时间住院第1天住院第2天住院第3天〔手术日主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及相关检查单上级医师查房与术前评估上级医师查房继续进行相关检查根据化验和相关检查结果,评估患者手术风险必要时请相关科室会诊根据病史、体检、平片、CT/MRI等,行术前讨论,确定手术方案完成术前准备与术前评估完成术前小结、上级医师查房记录等病历签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待病情及围手术期注意事项手术术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房注意神经功能变化向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查胸片、心电图腰椎平片、CT/MRI肺功能、超声心动〔酌情消炎止痛药物〔酌情长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：请相关科室会诊术前医嘱：常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎间盘切除术术前禁食水抗菌药物皮试配血一次性导尿包备皮术前晚灌肠长期医嘱：麻醉后护理常规腰椎术后护理常规一级护理明日饮食轴线翻身伤口引流记量留置尿管抗菌药物激素神经营养药物临时医嘱：心电血压、血氧监护吸氧补液其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教：介绍病房环境、设施和设备入院护理评估疼痛评估宣教、备皮等术前准备观察患者病情变化心理和生活护理提醒患者明晨禁水、禁食观察患者病情变化术后心理与生活护理术后疼痛评估病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天〔术后第1天住院第5天〔术后第2天住院第6天〔术后第3天主要诊疗工作上级医师查房,注意术后病情变化完成病历书写注意引流量注意观察体温注意神经功能变化上级医师查房完成病历书写根据引流情况,明确是否拔除引流管注意观察体温注意神经功能变化注意伤口情况上级医师查房完成病历书写注意观察体温注意神经功能变化注意伤口情况重点医嘱长期医嘱：腰椎术后护理常规一级护理饮食伤口引流记量留置尿管抗菌药物激素神经营养药物脱水〔酌情消炎止痛药物临时医嘱：通便镇痛补液〔根据情况长期医嘱：腰椎术后护理常规一/二级护理饮食停留置尿管抗菌药物：如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗神经营养药物脱水〔酌情消炎止痛药物拔除引流,停引流记量〔根据情况停激素临时医嘱：换药查血常规查电解质长期医嘱：腰椎术后护理常规一/二级护理饮食神经营养药物脱水〔酌情消炎止痛药物临时医嘱：拍摄术后腰椎平片查凝血分析主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼疼痛评估观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼疼痛评估观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼疼痛评估病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-8天〔术后第4-5天住院第8-16天〔出院前日住院第9-17天〔出院日主要诊疗工作上级医师查房完成病历书写注意观察体温注意神经功能变化注意伤口情况注意肢体肿胀与活动情况上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项,如返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等患者办理出院手续,出院重点医嘱腰椎术后护理常规二级护理饮食神经营养药物脱水〔根据情况消炎止痛药物停抗菌药物临时医嘱：换药血常规尿常规出院医嘱：出院带药：神经营养药物、消炎止痛药嘱日后拆线换药〔根据出院时间决定一月后门诊复查不适随诊主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼疼痛评估□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名凹陷性颅骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为凹陷性颅骨骨折〔ICD-10:S02.902行开颅颅骨骨折撬起复位术,碎骨片清除术或骨折复位固定术患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：住院日期：年月日

出院日期：年月日

标准住院日：≤14天时间住院第1日〔手术当天住院第2日〔术后第1天住院第3日〔术后第2天主要诊疗工作病史采集,体格检查完成病历书写、相关检查制定治疗方案术前准备向患者和/或家属交代病情,签手术知情同意书准备急诊手术临床观察神经系统功能情况临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况复查头CT,评价结果并行相应措施复查血生化及血常规观察切口敷料情况,伤口换药完成病程记录临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况观察切口敷料情况,手术切口换药如果有引流,观察引流液性状及引流量,若引流不多,应予以拔除完成病程记录根据患者病情,考虑停用抗菌药物；有感染征象患者,根据药敏试验结果调整药物重点医嘱长期医嘱：颅骨骨折护理常规一级护理术前禁食水监测血压临时医嘱：血常规、血型、尿常规凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查胸部X线平片,心电图头颅CT心、肺功能检查〔酌情长期医嘱：颅骨骨折术后护理常规一级护理术后流食或鼻饲肠道内营养监测生命体征临时医嘱：头颅CT血常规及血生化长期医嘱：颅骨骨折术后护理常规一级护理术后流食或鼻饲肠道内营养监测生命体征主要护理工作入院宣教观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征完成术前准备观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4日〔术后第3天住院第5日〔术后第4天住院第6日〔术后第5天住院第7日〔术后第6天主要诊疗工作观察生命体征变化及神经功能恢复情况观察切口敷料情况完成病程记录观察生命体征变化及神经功能恢复情况观察切口敷料情况,手术切口换药完成病程记录观察生命体征变化及神经功能恢复情况观察切口敷料情况完成病程记录观察生命体征变化及神经功能恢复情况观察切口敷料情况完成病程记录重点医嘱长期医嘱：颅骨骨折术后护理常规一级护理根据病情更改饮食及增加肠道内营养监测生命体征

长期医嘱：二级护理根据病情更改饮食及增加肠道内营养监测生命体征

长期医嘱：二级护理根据病情更改饮食及增加肠道内营养监测生命体征

长期医嘱：二级护理

主要护理工作观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8日〔术后第7天住院第9-13日〔术后第8-12天住院第14日〔出院日主要诊疗工作根据切口情况予以拆线临床观察神经功能恢复情况复查头部CT完成病程记录观察神经功能恢复情况完成病程记录查看化验结果观察神经功能恢复情况观察切口情况完成病程记录重点医嘱长期医嘱：二级护理术后普食临时医嘱：血常规、肝肾功能、凝血功能头颅CT长期医嘱：二级护理通知出院主要护理工作观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者一般状况观察神经系统功能恢复情况如果病情允许患者可下床活动观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢复情况如果病情允许患者可下床活动病情变异记录□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.□无□有,原因：1.2.护士签名医师签名高血压脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为高血压脑出血〔ICD-10：I61.902行开颅血肿清除术〔ICD-9-CM-3：01.24患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：住院日期：年月日

出院日期：年月日

标准住院日：≤21天时间住院第1日〔手术当天住院第2日〔术后第1天住院第3日〔术后第2天主要诊疗工作病史采集,体格检查完成病历书写、相关检查制订治疗方案术前准备向患者和/或家属交代病情,签手术知情同意书准备急诊手术临床观察神经系统功能情况临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况复查头CT,评价结果并行相应措施复查血生化及血常规根据病情考虑是否需要气管切开观察切口敷料情况,伤口换药完成病程记录临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况观察切口敷料情况,手术切口换药如果有引流,观察引流液性状及引流量,若引流不多,应予以拔除完成病程记录根据患者病情,考虑停用抗菌药物；有感染征象患者,根据药敏试验结果调整药物重点医嘱长期医嘱：一级护理术前禁食水监测血压临时医嘱：血常规、尿常规血型、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查胸部X线平片、心电图头颅CT心、肺功能检查〔酌情长期医嘱：一级护理术后流食或鼻饲肠道内营养监测生命体征脱水等对症支持治疗临时医嘱：头颅CT血常规及血生化长期医嘱：一级护理术后流食或鼻饲肠道内营养监测生命体征脱水等对症支持治疗主要护理工作入院宣教观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征完成术前准备观察患者