甲状腺疾病的放射性核素治疗

关于甲状腺疾病的放射性核素治疗第1页，共86页，2023年，2月20日，星期五放射性核素治疗（radionuclidetherapy)

是利用放射性核素在衰变过程中发射的核射线（主要是β射线）的辐射生物效应来抑制或破坏病变组织的一种治疗方法。自1942年由Herth等开创本方法以来，以有60年历史，因其有自己独特的优势，为通常临床难以治疗或不能获得满意疗效的多种疾病提供了较为有效的治疗手段。第2页，共86页，2023年，2月20日，星期五我国131I治疗甲亢的现状1958年开始131I治疗甲亢，已有55年历史全国多数核医学科均已常规开展积累了丰富的经验，有一定的影响取得了一定的成绩，但存在许多的不足科学在发展，观念在更新，需要进一步规范第3页，共86页，2023年，2月20日，星期五131碘到病除131I治疗后前位后位治疗前前位后位第4页，共86页，2023年，2月20日，星期五中华医学会核医学分会普查结果开展单位年治疗总量甲亢年治疗量甲癌年治疗量2003年518165,07888,09726532009年549656,615473,535(增加5倍）14072占总量%72.1%2.1%甲亢年治疗量超过万人次以上的省份有：广东25110，四川15526，广西12629，湖北11691，吉林10650，甲亢年治疗量较多的单位有：核工业416医院8235解放军321医院5000枝江市人民医院3778梅州市人民医院3714解放军303医院3260哈尔滨医大二院3260李亚明教授提供按我国甲亢患病率1%计算，接受131I治疗的患者为3.62%。第5页，共86页，2023年，2月20日，星期五153Sm/89Sr治疗骨转移癌125I/103Pd粒子治疗恶性肿瘤32P胶体腔内治疗原发性骨髓增生性疾病放射免疫治疗冠脉内照射治疗血管再狭窄……核素放射治疗第6页，共86页，2023年，2月20日，星期五

治好了我老爸的甲亢！第7页，共86页，2023年，2月20日，星期五

一、131I治疗甲状腺功能亢进

抗甲状腺药物、手术和131I是治疗甲状腺功能亢进症较为有效的方法。抗甲状腺药物疗效尚可、较安全，很少引起持久性甲低；但疗程长，可出现白细胞减少、肝功能受损和过敏反应，复发率高。甲状腺疾病的131I治疗

(TherapyofThyroidDiseasewith131Iodine)第8页，共86页，2023年，2月20日，星期五

外科手术治疗复发率低，但可导致一些并发症的发生及产生手术瘢痕。

131I治疗治疗甲状腺功能亢进症已有国内外大量临床应用证明具有简便、安全、疗效确切、复发率低、并发症少和费用低等优点，是放射性核素治疗最成熟和应用最广泛的方法。第9页，共86页，2023年，2月20日，星期五（一）治疗原理

碘是合成甲状腺激素的主要物质之一，甲状腺细胞通过钠/碘共转运子（Na+/I—symporter,NIS)克服电化学梯度从血循环中摄取并浓聚131I。甲状腺功能亢进症之病人的甲状腺NIS过度表达，对131I的摄取明显高于正常甲状腺组织。第10页，共86页，2023年，2月20日，星期五131I在甲状腺组织内的有效半衰期约为3.5—4.5天，131I衰变发射的β射线在组织内平均射程为1mm，所以β粒子携带的能量几乎全部释放在甲状腺组织内，对甲状腺周围的组织和器官影响较小。第11页，共86页，2023年，2月20日，星期五

由于β射线在组织内有一定射程，将产生“交叉火力”作用(CROSSFIRE)，使甲状腺中心的组织接受来自四周的辐射，而表面的组织则只接受来自甲状腺腺体内的辐射。甲状腺周围组织不摄取131I，不会对甲状腺表面的组织形成辐射。第12页，共86页，2023年，2月20日，星期五

甲状腺中心部位接受的辐射剂量大于腺体表面，如给予适当剂量的131I，利用放射性“切除”部分甲状腺组织的同时保留一定量的甲状腺组织，使甲状腺功能恢复正常，以达到治疗目的。第13页，共86页，2023年，2月20日，星期五

口服131I后2～4周，甲状腺组织出现水肿、变性、上皮肿胀并有空泡形成和滤泡破坏等改变，腺体中心部分的损害更加明显；2～3月有淋巴细胞浸润、滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。

131I治疗甲亢疗效约于2周后出现，可持续2～3月，甚至更长时间，所以一般应在3～6月后才能对疗效作出评价。第14页，共86页，2023年，2月20日，星期五（二）适应症和禁忌症

1、适应症(Indication)（1）年龄不限，甲状腺中度弥漫性肿大且病情中等的甲亢患者。（2）抗甲状腺药物疗效差、过敏或治疗后复发的患者。（3）有手术禁忌症，不愿手术或术后复发的患者。第15页，共86页，2023年，2月20日，星期五2、相对适应症（1）未成年的青少年患者：一般不首选131I治疗。当各种原因不能用抗甲状腺药物或手术治疗或治疗无效时，可考虑131I治疗。（2）结节性甲状腺肿伴甲亢：结节性甲状腺肿是手术适应症。甲状腺“温结节”伴甲亢患者，若不能手术治疗，可考虑131I治疗；甲状腺“热结节”伴甲亢患者，可131I治疗。但甲状腺“冷结节”，则以手术治疗为宜。第16页，共86页，2023年，2月20日，星期五（3）甲状腺明显肿大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢患者：首选手术治疗。若患者拒绝手术或有手术禁忌症者仍可考131I治疗。（4）白细胞或血小板减少的患者：通常白细胞>3.0×109/L，血小板>5.×1011/L,仍可考虑131I治疗。第17页，共86页，2023年，2月20日，星期五（5）重度甲亢患者应先用药物控制病情，然后用131I治疗。（6）甲亢合并心脏病或有活动性肺结核或严重肝、肾功损害的患者：先控制好病情，然后再行131I治疗。（7）甲状腺131I有效半衰期小于3天（3.5-4.5）的患者，最好不用131I治疗。第18页，共86页，2023年，2月20日，星期五3、禁忌症(Contraindication)（1）妊娠或哺乳期患者。

计划在4-6月内怀孕的女性患者。（2）新近发生心肌梗死的甲亢患者。第19页，共86页，2023年，2月20日，星期五适应证小结

Graves甲亢患者均适用131I治疗。抗甲状腺药物疗效差或多次复发者;病程较长或中老年患者;对抗甲状腺药物过敏或出现其他不良反应;甲亢合并肝功能损伤;甲亢合并白细胞或血小板减少;甲亢合并心脏病;其他特殊类型甲亢。第20页，共86页，2023年，2月20日，星期五有关相对适应症讨论①关于年龄：目前认为青少年甲亢患者如药物治疗效果差，出现药物反应，或复发，可行131I治疗。②甲状腺明显肿大：131I治疗巨大甲状腺肿，未见由于甲状腺肿大而导致压迫和阻塞症状加重的报道，所以现在认为131I治疗巨大甲状腺肿是安全、有效的方法。（剂量与甲减）第21页，共86页，2023年，2月20日，星期五③甲亢患者白细胞或血小板减少，不能服用抗甲状腺药物治疗，亦不益行手术治疗。

131I治疗甲亢不会导致白细胞或血小板降低，所以这类病人在加强支持治疗及严密观察下，可选择131I治疗。第22页，共86页，2023年，2月20日，星期五④甲亢合并肝功损害的患者，抗甲状腺药物可加重肝功损害，甲亢所致代谢障碍亦是肝功损害的原因之一，所以及时控制甲亢才能防止肝功进一步恶化和促进肝功恢复正常，现认为131I治疗是最佳选择。第23页，共86页，2023年，2月20日，星期五⑤甲亢伴严重突眼的患者研究显示，131I治疗甲亢，40%患者突眼得以改善，25%患者突眼加重，所以现在多数学者认为甲亢伴严重突眼不是131I治疗的禁忌症。严重突眼慎用！第24页，共86页，2023年，2月20日，星期五(三）治疗方法1、治疗前准备(PatientPreparation)（1）停止服用影响甲状腺摄取131I的药物和忌食含碘食物两周以上。

一般情况下嘱患者停服MMI2～7d,PTU2～4周,特殊情况需作针对性处理。嘱患者禁食海带、紫菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等2周左右。（2）进行体检和血尿常规检查，必要时进行肝功和心电图检查；心率过快者，可给予β受体阻滞剂。第25页，共86页，2023年，2月20日，星期五（3）查血中FT3、FT4和TSH水平；测定甲状腺131I摄取率和有效半衰期；通过甲状腺显像或超声检查，结合扪诊确定甲状腺重量和有无结节。（4）治疗前向患者讲清疗效、可能出现的反应、注意事项，以及可能出现的并发症和预防方法等。要求签署知情同意书。第26页，共86页，2023年，2月20日，星期五2、治疗剂量的计算和确定(Doseselection)计算和确定131I治疗剂量的方法较多，但尚无统一的方法，现介绍目前最常用的方法。标准剂量法：根据不同患者的具体情况，如是初次治疗还是治疗后复发（包括术后复发、药物治疗后复发或131I治疗后复发等）以及患者的年龄和对131I治疗的敏感性等，第27页，共86页，2023年，2月20日，星期五根据临床情况将治疗剂量分为三个等级：①低剂量为111～148MBq（3～4mCi）；②中剂量为185～222MBq（5～6mCi）；③高剂量为259～296MBq（7～8mCi）；每次治疗间隔至少三个月以上，一般在六个月以上。第28页，共86页，2023年，2月20日，星期五131I治疗甲状腺功能亢进症，约5～12mCi；

131I治疗自主性甲状腺腺瘤,约15～30mCi；

131I治疗分化型甲状腺癌转移灶,约100～200mCi;第29页，共86页，2023年，2月20日，星期五具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。

计划甲状腺吸收剂量（Gy）×131ITp（d）×甲状腺重（g）×37

131I治疗量（Bq）=————————————————————————————1.2×131ITeff（d）×甲状腺131I最高摄取率（%）

按甲状腺吸收剂量计算:一般为60～80Gy(6000～15000rad)

Tp………物理半衰期

Teff……有效半衰期

1.2为37KBq(1

Ci)131I给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（Gy）治疗方法第30页，共86页，2023年，2月20日，星期五具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。

计划每克甲状腺摄取131I活度（Bq或

Ci

）×甲状腺重（g）

131I治疗量（Bq）=————————————————————————————

甲状腺131I最高摄取率（%）

按每克甲状腺摄取活度计算:一般为70～120Ci131I/g

该公式假设Teff（有效半衰期）按5天计算；若Teff与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff加以矫正。治疗方法第31页，共86页，2023年，2月20日，星期五3、影响和确定治疗剂量的因素（1）甲状腺的大小和重量：甲状腺越大越重，治疗剂量相应增多。确定重量的方法有①触诊法；②核素显像法③超声法。（2）甲状腺最高摄131I率和有效半衰期。（3）个体敏感性：年龄和病程长短，初诊或复诊，术后复发。（4）甲状腺肿的类型和甲状腺质地。第32页，共86页，2023年，2月20日，星期五4、给药方法：空腹口服131I，2小时后方可进食。131I治疗剂量可一次全量给予或分次分量给予。一次全量给予疗程短，疗效好，所需131I总剂量小，但甲减发生率较高。而分次分量给予疗程长，疗效差，所需131I总剂量大，但甲减发生率较低。现多采用一次全量给予方法。若给予量大于15mCi，则宜分次分量给予。第33页，共86页，2023年，2月20日，星期五

5、重复治疗及治疗剂量的确定：131I治疗半年后确定为无明显疗效或加重的患者，有好转而未痊愈的患者，都可行131I治疗。对无明显疗效或加重的患者及复发的患者应适当增加131I治疗剂量；对有好转而未痊愈的患者131I治疗剂量宜适当降低。少数患者经多次131I治疗后才获治愈。第34页，共86页，2023年，2月20日，星期五

6、治疗后注意事项：服131I后，应于2小时后方可进食，以便充分吸收；嘱患者注意休息，防止感染、劳累和精神刺激，以免病情加重；服131I后2周内不用含碘的药物和食物，病情较重者服131I后2～3天可给予抗甲状腺药物以减轻症状；不要挤压甲状腺；女性服131I后半年内不应怀孕；应告诉病人131I治疗发生疗效的时间及复查的时间;一旦发现误服过大剂量131I后，应立即口服复方碘溶液并多饮水，加速排泄。第35页，共86页，2023年，2月20日，星期五

7、综合治疗措施：前后药物：如131I治疗前先用抗甲状腺药物控制病情后再行131I治疗，也可于服131I后2～3天给予抗甲状腺药物治疗，直到131I治疗发生明显疗效为止；131I治疗前后，都可给予β受体阻滞剂控制心率过快，肌肉震颤等症状和体征；在131I治疗前就有明显突眼的患者，应同时给予糖皮质激素类药物。第36页，共86页，2023年，2月20日，星期五（四）疗效评价和随访口服131I后，一般要2～3周才开始出现疗效，症状缓解，甲状腺缩小，体重增加。2～3月后症状基本消失，甲状腺明显缩小。部分病例131I的治疗作用可持续到半年。一个（一次）疗程治愈率50%～80%，有效率95%以上，无效率2%～4%，复发率1%～4%GD效果较好，结节性或过大过硬者常需几个疗程

131I剂量越大，一次治愈率越高，但早发甲低率也增高。第37页，共86页，2023年，2月20日，星期五评价疗效的标准如下：1、痊愈：患者甲亢症状和体征完全消失，血清FT3/FT4正常,TRAb(-)，TSH延后正常2、好转：甲亢症状减轻，体征部分消失，血清FT3、FT4明显降低，但未恢复正常。TRAb(+)3、无效：患者症状和体征均无改善或反而加重，血清FT3、FT4无明显降低。第38页，共86页，2023年，2月20日，星期五4、复发：131I治疗已达痊愈标准之后，再次出现甲亢症状和体征，血清FT3、FT4再次升高。5、甲低：131I治疗后患者出现甲低的症状和体征，血清FT3、FT4低于正常。第39页，共86页，2023年，2月20日，星期五患者经131I治疗后，一般2～3月后随访，根据随访结果安排以后的随访。如治疗前突眼明显的患者，宜加强随访，一旦FT3、FT4降至正常，就可给予甲状腺素，防止突眼加重。第40页，共86页，2023年，2月20日，星期五（五）安全性评价131I治疗Graves甲亢不影响生育能力；不会导致遗传损害；不会增加甲状腺癌、白血病及其他癌症的发病率；儿童和青少年其生育能力和后代生长情况与普通人群比较无明显差别。第41页，共86页，2023年，2月20日，星期五131I治疗甲亢安全性良好

——恶性肿瘤总发病率低于普通人群恶性肿瘤标化发病率（SIR）注：SIR,StandardisedIncidenceRatio，标化发病率P=0.0001JayneAFranklyn,etal.Cancerincidenceandmortalityafterradioiodinetreatmentforhyperthyroidism:apopulation-basedcohortstudy.Lancet1999;353:2111–15.7417例应用131I治疗的甲亢患者（72073人*年随访）第42页，共86页，2023年，2月20日，星期五131I治疗甲亢安全性良好

——恶性肿瘤死亡率与普通人群无异标化恶性肿瘤死亡率（SMR）回顾性研究，35593例甲亢患者，分别接受131I、手术、抗甲状腺药物治疗。其中65%的患者接受131I治疗。评估这些甲亢患者尤其是应用131I治疗后的癌症死亡率。第43页，共86页，2023年，2月20日，星期五

早期反应

胃肠道反应乏力皮肤瘙痒甲状腺胀痛

晚期反应粒细胞减低血小板减低肝肾功能受损甲状腺功能低下

特殊情况甲状腺危象

Grave’s眼病治疗反应第44页，共86页，2023年，2月20日，星期五（六）治疗反应及处理

1、早期反应的处理：

131I治疗甲亢后2周内出现的反应为早期反应，少数患者在服131I后几天出现乏力、头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、甲状腺局部肿痛等反应，一般比较轻微，无需特殊处理。个别症状较重者，可予对症处理。第45页，共86页，2023年，2月20日，星期五早期反应中最严重的是甲亢危象虽然发生率极低，，但死亡率很高（20%～30%）。甲亢危象发生的可能原因为：患者体内组织中儿茶酚胺的受体数目增多，心脏和血液对儿茶酚胺过度敏感；放射线破坏甲状腺滤泡，使甲状腺激素大量进入血液；患者已有重要器官的功能障碍，如心功能不全、肝功能损害等；

131I治疗前后合并感染、发生较强烈的精神刺激和过度疲劳等应急状态引起儿茶酚胺释放增多。第46页，共86页，2023年，2月20日，星期五对甲亢危象应以预防为主，可采取以下措施：严格掌握131I治疗甲亢的适应症；甲亢症状较重者应先用抗甲状腺药物减轻病情后再行131I治疗，131I治疗后结合病情亦可用抗甲状腺药物控制症状；对较衰竭的患者应加强支持治疗；注意休息，防止感染、劳累和精神刺激；如有危象先兆，则应及时处理，密切观察。大宗病例报道：无发生第47页，共86页，2023年，2月20日，星期五甲亢危象主要表现为高热、心动过速、烦躁和大量出汗，以及消化系统、神经系统和循环系统的功能障碍。治疗原则：使用大剂量硫脲类药物和无机碘，抑制甲状腺激素的合成和分泌；β受体阻滞剂和抗交感神经药物，减少体内儿茶酚胺数量并阻断其作用；糖皮质激素的使用，以拮抗应激反应；可采用降低代谢的方法，换血疗法，透析疗法等。物理降温，给氧，纠正电解质及酸硷平衡，控制感染。第48页，共86页，2023年，2月20日，星期五关于急性放射性甲状腺炎由131I引起急性放射性甲状腺炎的阈剂量约为200Gy，而131I治疗甲亢对甲状腺所致的吸收剂量通常都小于200Gy，一般不会引起急性放射性甲状腺炎，不致诱发甲亢危象。临床实践证明这种论断是正确的。第49页，共86页，2023年，2月20日，星期五2、并发症的处理（1）甲状腺功能低下：这是131I治疗甲亢最常见的也是最主要的并发症。

131I治疗后一年内发生的为暂时性早发甲减，一年后发生的为晚发甲减。第50页，共86页，2023年，2月20日，星期五暂时性早发甲减主要是由于131I对甲状腺细胞的直接破坏所致，其发生率与131I剂量成正相关。对射线敏感性的个体差异也是影响因素之一。所以，正确掌握131I剂量和了解机体对131I的敏感性是减少早发甲减的关键。甲减一旦发生，尤其是伴突眼的患者，应及时给予甲状腺素片进行补充。暂时性早发甲减多数可在3～6个月逐渐恢复正常。第51页，共86页，2023年，2月20日，星期五晚发甲减与131I剂量无关，每年以2%～3%比例递增，其发生机制尚不清楚。外科手术和抗甲状腺药物治疗也有患者发生永久性甲减，甚至未经任何治疗的甲亢患者也可自发地转为甲减。现在还没有有效措施能阻止或减少晚发甲减的发生，及时诊断和甲状腺激素替代治疗能使患者维持高质量的生活。第52页，共86页，2023年，2月20日，星期五（2）内分泌突眼：

131I治疗前不伴有突眼的甲亢患者，治疗后发生突眼的机率很小；131I治疗前伴有严重突眼的甲亢患者，治疗后突眼加重的可能性较大。手术、抗甲状腺药物和131I治疗甲亢后，原由突眼恶化的机率为5%～7%，与治疗方式无关。131I治疗甲亢后，约40%患者突眼得以改善，约25%患者突眼加重。第53页，共86页，2023年，2月20日，星期五

131I治疗甲亢导致突眼加重的机制主要是甲低使TSH升高，TSH作用于眶内组织的TSH作用位点，促使成纤维细胞增生和氨基葡萄糖合成，氨基葡萄糖的亲水性造成眶内组织肿胀，从而加重突眼。为了防止眼病加重，131I治疗后要严格随访，一旦血清FT3、FT4降至正常就给予L—T450μg。T4不但可抑制TSH的升高，还可抑制抗甲状腺抗体的产生。严重突眼患者131I治疗前、后可用糖皮质激素控制突眼。第54页，共86页，2023年，2月20日，星期五（3）其它并发症：

131I治疗甲亢不会导致甲状腺癌、血液病的发生，亦不会影响生殖及遗传。第55页，共86页，2023年，2月20日，星期五Graves甲亢合并症的处理1、甲亢性心脏病

进行一定的预处理：如减慢心率、控制心衰、改善心功能、控制血压等。

建议131I治疗时宜加强心脏动态监控,住院密切观察。甲亢性心脏病确诊后,宜尽早采取一次性决定性治疗。第56页，共86页，2023年，2月20日，星期五治疗转归多数甲亢性心脏病患者经131I治疗，甲状腺功能正常后，其心脏功能完全或部分恢复正常；如甲亢性心脏病病程长、甲状腺肿大明显者，131I缓解甲亢性心脏病的疗效较差。强调131I治疗后终生随诊的重要！及时纠正甲减！第57页，共86页，2023年，2月20日，星期五研究报道：并发有甲状腺功能亢进性心脏病的患者应用放射碘治疗作为单一方案治疗后并不使心脏症状加重。ThyrocardiacDiseaseandItsManagementwithRadioactiveIodineI131ClementDelit;SolomonSilver;StephenB.Yohalem;RobertL.Segal.AbstractHyperthyroidismwastreatedwithI131in1,603cases.Theseincludedcasesofdiffusetoxicgoiterandnodulargoiterwithhyperthyroidism.Therewere187patientswithcongestiveheartfailure,30withanginapectoris,and32withcombinedanginapectorisandcongestivefailure.Inaddition,therewere107patientswithatrialfibrillationbutwithoutcongestivefailureorangina.Radioiodinewastheonlytreatmentusedforthehyperthyroidstate.Thecardiacstatuswasstrikinglyimprovedinallgroupsstudied.Thenumberoftreatmentsandincidenceofmyxedemawasalmostthesameforthecardiacandnoncardiacpatients.Thetotaladministereddoseaveraged7.0millicuriesfortheentireseriesand11.5forthecardiacpatients.Therecurrenceratewaslessthan1%.TheauthorsbelievethatI131isthetreatmentchoiceforthyrocardiacdisease.第58页，共86页，2023年，2月20日，星期五甲亢合并肝功能损害治疗原则：及时有效地控制甲亢,同时辅以保肝治疗。确诊甲亢伴肝损害时,应首选一次临床治愈即使是肝损害严重者,在加强护肝保肝、拮抗应激、抑制免疫的同时,仍可考虑用治疗。经治疗后,绝大多数Graves甲亢肝损害在甲状腺激素水平恢复正常后肝功能可逐渐恢复。第59页，共86页，2023年，2月20日，星期五甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板减少

治疗Graves甲亢所用的131I剂量水平不会导致白细胞、粒细胞或血小板减少；应积极进行131I治疗,同时给予对症、支持、升白细胞药物治疗,定期检查血常规;建议血液科医生会诊,联合制定治疗方案;甲亢合并血白细胞、粒细胞或血小板减少及粒细胞缺乏症者采用131I治疗明显优于ATD或手术治疗。

黄勤,邹大进,潘文舟.治疗伴白细胞减少Graves病的临床观察.中华内分泌代谢杂志,2006,16:184-185.第60页，共86页，2023年，2月20日，星期五甲状腺相关眼病甲亢伴GO患者是否采用131I治疗？学术界一直存在争议。大量文献报道：可以采用131I治疗。强烈推荐接受糖皮质激素联合治疗。内分泌《指南》：

轻度、稳定期的中-重度→单独应用131I；

进展期→加用泼尼松。第61页，共86页，2023年，2月20日，星期五131I治疗法对GO的影响131I治疗法是甲状腺眼病的高危因素之一。GO明确的危险因素包括甲亢的131I治疗、吸烟、治疗前T3高水平、治疗前TRAb高水平和放射碘治疗后甲减。（多篇文献报道）2.

131I治疗后眼病的恶化往往是短暂的，可以采用糖皮质激素抵销。（

NEnglJMed.1998Jan8;338(2):73-8.RelationbetweentherapyforhyperthyroidismandthecourseofGraves'ophthalmopathy.）ATA316-317甲亢治疗方法例数改善%无变化%

恶化%

甲巯咪唑1482953

131I15008515

131I+泼尼松145

35

650GO恶化率BartalenaetalNEnglJMed1989,321:1349第62页，共86页，2023年，2月20日，星期五戒烟很重要在激素联合131I治疗期间宜辅以指导患者饮食和生活习惯,尤其告知患者戒烟。BartalenaL,BaldeschiL,DickinsonA,etal.ConsensusstatementoftheEuropeanGrouponGraves′orbitopathy(EUGOGO)onmanagementofGO.EurJEndocrinol,2008,158:273-285.第63页，共86页，2023年，2月20日，星期五2.PincheraA1998RelationbetweentherapyforhyperthyroidismandthecourseofGraves'ophthalmopathy.NEnglJMed.

338:73-783.Thyroid-associatedophthalmopathyaftertreatmentforGraves’hyperthyroidismwithantithyroiddrugsoriodine-131.JClinEndocrinolMetab2009;94:3700-7一项大型的随机对照研究显示放射碘治疗GD与GO进展的风险升高相关（与ATDs相比RR=5.8），且这种风险能够被糖皮质激素联合治疗抵销2。研究提示主动吸烟者接受放射碘治疗后1年随访中GO发生或恶化的发生率最高(23-40%)2。多项研究都一致认为：吸烟对放射碘治疗患者GO存在有害的影响。这种风险是与每日吸烟数量成比例的，既往吸烟患者的风险仍明显低于目前吸烟患者。1.PfeilschifterJ,ZieglerR1996Smokingandendocrineophthalmopathy:impactofsmokingseverityandcurrentvslifetimecigaretteconsumption.ClinEndocrinol(Oxf).45:477-481文献报道131I治疗加重突眼病情在吸烟者中更明显3第64页，共86页，2023年，2月20日，星期五高度关注甲减众多研究表明治疗后出现的持续、未处理的甲状腺功能减退症是GO进展的有害因素。131I治疗后早期使用左旋甲状腺素预防甲减发生（血清甲状腺激素正常后即给予），这类患者GO极少出现恶化(0%-2%)。TallstedtL,LundellG,BlomgrenH,BringJ1994DoesearlyadministrationofthyroxinereducethedevelopmentofGraves'ophthalmopathyafterradioiodinetreatment?EurJEndocrinol.130:494-497.PerrosP,Kendall-TaylorP,NeohC,FrewinS,DickinsonJ2005Aprospectivestudyoftheeffectsofradioiodinetherapyforhyperthyroidisminpatientswithminimallyactivegraves'ophthalmopathy.JClinEndocrinolMetab.90:5321-5323.第65页，共86页，2023年，2月20日，星期五治疗甲亢几个主要观点(一)131I治疗甲亢的目的尽早治愈甲亢（甲减或甲功正常）、缩短甲亢持续时间而不是避免甲减的发生，已成为公认的131I治疗目标要求。SaaraMetso,etal.Long-termfollow-upstudyofradioiodinetreatmentofHyperthyroidism.ClinicalEndocrinology(2004)61,641–648.JoyceSy,etal.Usageofafixeddoseofradioactiveiodineforthetreatmentofhyperthyroidism:one-yearoutcomeinaregionalhospitalinHongKong.HongKongMedJ2009;15:267-73.RobertA,etal.Optimaliodine-131doseforeliminatinghyperthyroidisminGraves’disease.JNuclMed1991,32:411-416.大剂量131I比小剂量131I治疗能更快实现甲亢治愈，从而降低甲亢相关的死亡率。131I治疗是安全的，但是大多数患者会发生治疗后甲减，需要个体化剂量的甲状腺激素终生替代治疗。这种疗法既解决了甲亢的治疗问题，也最大限度降低了甲减相关性疾病发生率6

——美国内分泌医师学会（AACE）甲亢及甲减临床指南第66页，共86页，2023年，2月20日，星期五甲亢并发症严重危害患者健康第67页，共86页，2023年，2月20日，星期五131I治疗甲亢疗效好P<0.01发生率（%）治愈时间（月）ChenDY,etal.Comparisonofthelong-termefficacyoflowdose131Iversusantithyroiddrugsinthetreatmentofhyperthyroidism.NuclMedCommun.2009Feb;30(2):160-8.前瞻性、随机研究，纳入2021例甲亢患者，分别接受抗甲状腺药物或131I治疗，平均随访98个月。***#131I治疗甲亢疗效显著131I治疗甲亢治愈时间快*P=0.000#P=0.001第68页，共86页，2023年，2月20日，星期五对甲减的认识甲减是131I治疗的必然转归之一，不是副作用，不是并发症，更不是医疗事故。“核医学和内分泌专家都一致认为，甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。

中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》，2007，4几个主要观点过去认为：甲减是131I治疗的并发症或副作用等。现在观点：甲减是治疗的一种转归或是期望的结局。第69页，共86页，2023年，2月20日，星期五131I治疗甲亢后

甲减发生率高，早发晚发有所不同早发甲减晚发甲减定义131I治疗后1年内出现的甲减1131I治疗后1年后出现的甲减1预测无法准确预测早发甲减的发生和自愈趋势1每年约以2-3%递增1；10年发生率可高达86.1%2

或60%31.131I治疗Graves甲亢专家共识2.AftabMAhmad,etal.ObjectiveestimatesoftheprobabilityofdevelopinghypothyroidismfollowingradioactiveiodinetreatmentofThyrotoxicosis.EuropeanJournalofEndocrinology(2002)146767–775.3.131I治疗甲状腺功能亢进症远期观察。中华核医学杂志，1984，4：7-11国外资料国内资料第70页，共86页，2023年，2月20日，星期五晚发甲减发生率与131I治疗剂量无关晚期甲减发生率（%）Leslie,W.D,(2003)ArandomizedcomparisonofradioiodinedosesinGraves’hyperthyroidism.JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism,88,978–983.低固定剂量：235MBq高固定剂量：350MBq低调节剂量：2.96MBq(80Ci)/g甲状腺，经24h131I摄取率调节高调节剂量：4.44MBq(120Ci)/g甲状腺，经24h131I摄取率调节第71页，共86页，2023年，2月20日，星期五

甲亢治疗后发生甲低与甲状腺细胞转换速度和甲状腺的增殖能力有关。而不是131I剂量。永久性甲低不同于早发甲低，它不是辐射的直接结果与自身免疫过程有关与甲亢的自然病程有关第72页，共86页，2023年，2月20日，星期五相比甲亢

甲减的治疗更容易，危害程度更轻陈汉华.131碘治疗甲状腺功能亢进症7170例疗效总结.柳州医学.2008年第21卷第3期廖学权等.甲状腺功能减退症的内分泌治疗.中国医药导报.2010年5月第7卷第13期郭根武等.碘-131治疗甲状腺功能亢进症治疗效果分析.中国辐射卫生,2009,18(3)甲亢的治疗甲减的治疗治疗方法抗甲状腺药物(ATD)甲状腺手术放射性131IL-T4替代治疗治愈率或有效率治愈率15%-60%治愈率80%,有效率96.8%治愈率达88.8%有效率高达96.7%缺点复发率高达30%-40%副作用多，如肝损及粒细胞缺乏等有一定风险性术后并发症多甲减发生率高优甲乐第73页，共86页，2023年，2月20日，星期五支持放射性碘治疗甲亢导致甲减ThyroidFunctionandMortalityinPatientsTreatedforHyperthyroidismJayneA.Franklyn,MichaelC.Sheppard,PatrickMaisonneuveJAMA.2005Jul6;294(1):71-80RESULTS:In15,968person-yearsoffollow-up,554diedvs487expecteddeaths(standardizedmortalityratio[SMR],1.14;95%confidenceinterval[CI],1.04-1.24,P=.002).Increasedrisksofall-causeandcirculatorydeathsvsage-andperiod-specificmortalitywereobservedinfollow-upinthosenotrequiring,orpriorto,T(4)therapy.Theseincreasedriskswerenotobservedduringfollow-uponT(4)therapy(circulatorydiseaseSMRpriortoT(4),1.33;95%CI,1.14-1.53vsSMR,0.91;95%CI,0.70-1.17duringT(4)).PatientsreceivingT(4)haddecreasedriskofmortalityvsriskintheperiodnotrequiring,orpriorto,T(4)therapy(all-causemortalityhazardratio[HR],0.65;95%CI,0.54-0.79;circulatorymortalityHR,0.65;95%CI,0.48-0.87).Increasedall-causemortalityvsthebackgroundpopulationwasobservedintheperiodpriortoT(4)therapyinfollow-upassociatedwithlow,normal,andhighserumthyrotropin.TheSMRforischemicheartdiseaseincreasedslightlywhenanalyzedbyserumthyrotropin,highserumthyrotropinbeingthehighestSMR(lowthyrotropinSMR,1.06;95%CI,0.75-1.45;normalthyrotropinSMR,1.17;95%CI,0.76-1.71;highthyrotropinSMR,1.48;95%CI,0.86-2.37).ComparisonwithinthecohortshowedthatmildhypothyroidismpriortoT(4)therapywasassociatedwithincreasedriskofmortalityfromischemicheartdiseasevsbiochemicaleuthyroidism(HR,2.08;95%CI,1.04-4.19).CONCLUSIONS:Patientstreatedwithradioiodineforhyperthyroidismhadincreasedmortalityvsage-andperiod-specificmortalityinEnglandandWales,afindingnolongerevidentduringT(4)therapy.Thissupportstreatinghyperthyroidismwithdosesofradioiodinesufficienttoinduceoverthypothyroidism.TheassociationwithinthecohortofmortalityfromischemicheartdiseasewithsubclinicalhypothyroidismsuggestsT(4)replacementshouldbeconsideredshouldthisbiochemicalabnormalitydevelopafterradioiodinetherapy.结果认为放射性碘治疗后甲减接受T4治疗的患者死亡率与背景人群相似。131I治疗GD出现甲减，替代治疗对存活无影响。第74页，共86页，2023年，2月20日，星期五甲减的替代治疗是安全、简便的。但在内科学界尚不能完全接受此观点，有些内科医生经常“告诫”患者，“不要接受131I治疗，甲减比甲亢更难治”等。在有关131I治疗后甲减引起的医疗纠纷中，有些就是因为内科医生的“忠告”而引发的。应该沟通，达成共识。第75页，共86页，2023年，2月20日，星期五关于预治疗对甲亢伴有并发症患者，建议将并发症控制在相对稳定时，采用131I治疗；对重症甲亢，可考虑先用抗甲状腺药物短程治疗，病情缓解后再行131I治疗；（指严重高代谢症状，而不包含严重并发症“高危”患者）对一般适应证患者，没有提及或强调在131I治疗前需要预治疗。一般情况下，131I治疗前停服MMI2～7d,PTU2～4周。第76页，共86页，2023年，2月20日，星期五Effectsofantithyroiddrugsonradioiodinetreatment:systematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.WalterMA,etal.BMJ.2007Mar10;334(7592):514AbstractOBJECTIVE:Todeterminetheeffectofadjunctiveantithyroiddrugsontheriskoftreatmentfailure,hypothyroidism,andadverseeventsafterradioiodinetreatment.DESIGN:Meta-analysis.DATASOURCES:Electronicdatabases(Cochranecentralregisterofcontrolledtrials,Medline,Embase)searchedtoAugust2006andcontactwithexperts.ReviewmethodsThreereviewersindependentlyassessedtrialeligibilityandquality.Pooledrelativerisksfortreatmentfailureandhypothyroidismafterradioiodinetreatmentwithandwithoutadjunctiveantithyroiddrugswerecalculatedwitharandomeffectsmodel.RESULTS:Weidentified14relevantrandomisedcontrolledtrialswithatotalof1306participants.Adjunctiveantithyroidmedicationwasassociatedwithanincreasedriskoftreatmentfailure(relativerisk1.28,95%confidenceinterval1.07to1.52;P=0.006)andareducedriskforhypothyroidism(0.68,0.53to0.87;P=0.006)afterradioiodinetreatment.Wefoundnodifferenceinsummaryestimatesforthedifferentantithyroiddrugsorforwhetherantithyroiddrugsweregivenbeforeorafterradioiodinetreatment.CONCLUSIONS:Antithyroiddrugspotentiallyincreaseratesoffailureandreduceratesofhypothyroidismiftheyaregivenintheweekbeforeorafterradioiodinetreatment,respectively.Pretreatmentwithpropylthiouracilbutnotmethimazolereducesthetherapeuticefficacyofiodine-131inhyperthyroidism.ImseisRE,VanmiddlesworthL,MassieJD,BushAJ,VanmiddlesworthNR.JClinEndocrinolMetab.1998Feb;83(2):685-7AbstractNinety-threehyperthyroidpatientsweretreatedwith1doseofiodine-131(131I)duringthepast10years.Thirty-threewerepretreatedwithpropylthiouracil(PTU),22withmethimazole(MMI),and38receivednoantithyroiddrugs(ATD).ATDwerediscontinued5-55daysbefore131Itherapyinthreefourthsofthecasesandmorethan4monthsbeforetherapyinonefourthofthecases.Thefrequencyofcuresinthe3groups,6-8monthsafterradioiodinetherapy,wasretrospectivelystudied.ThecurerateamongthosewhodiscontinuedPTUfor5-55daysbefore131Iwassignificantlyreduced(24%),comparedwiththosewhodiscontinuedMMIforthesameduration(61%)orthosewhoreceivednoATD(66%).WhenPTUwasdiscontinuedformorethan4months,thecureratewassimilartothosewhoreceivednoATD.ItisconcludedthatifATDareusedasinitialtherapyforhyperthyroidism,thenPTU(butnotMMI)mayreducethetherapeuticefficacyofsubsequent131I.ThereductionincureratewasobservedevenwhenPTUwasdiscontinuedforaslongas55daysbefore131Itherapy.Toourknowledge,thisisthefirstreporttocompare,inonestudy,theeffectsofpretreatmentwithPTUandMMIon131Itherapy.抗甲状腺药物可能增加首次剂量放射碘治疗失败的几率这种现象发生在使用PTU的患者中，而在使用MMI治疗的患者中并未有此现象发生第77页，共86页，2023年，2月20日，星期五131I治疗前过去认为：甲状腺激素水平降至正常。现在倾向：甲状腺激素水平偏高可用。摄131I率保持在较高水平，有利于131I的摄取。131I服药后过去观点：使用131I治疗后，不再用ATD。现在观点：服用131I后，短期少量的ATD辅助治疗效果更好。ATD药物类中赛治对131I吸收、排泄的影响较小。提倡联合治疗，综合治疗。观念更新第78页，共86页，2023年，2月20日，星期五关于儿童和青少年甲亢过去观点：相对适应症现在观点：不作为首选，主要作为药物和手术治疗的补充。对ATD过敏、或ATD疗效差、或用ATD治疗后多次复发、或手术后复发的青少年和儿童Graves甲亢患者在家属知情同意前提下可以选择131I治疗。适应证第79页，共86页，2023年，2月20日，星期五对儿童应该用甲巯咪唑治疗1-2年，对10岁以上的少年而言放射治疗、手术或抗甲状腺药物都可以选择。RadioiodineTherapyforHyperthyroidismDouglasS.Ross,M.D.NEnglJMed2011;364:542-50131I治疗在很小的儿童(<5岁)中应避免。131I剂量经计算所得<10mCi是可应用于5至10岁儿童。在大于10岁儿童，若每g甲状腺接受的放射活度>150μCi，可接受131I治疗。若恰当使用，放射碘在儿科GD患者是有效的治疗手段。RivkeesSA,SklarC,FreemarkM1998Clinicalreview99:ThemanagementofGraves’diseaseinchildren,withspecialemphasisonradioiodinetreatment.JClinEndocrinolMetab.83:3767-3776LevyWJ,SchumacherOP,GuptaM1988TreatmentofchildhoodGraves’disease.Areviewwithemphasisonradioiodinetreatment.CleveClinJMed.55:373-382.国外学者观点第80页，共86页，2023年，2月20日，星期五

经131I治疗的青少年患者，成年后生育情况与普通人群无异研究结论：接受高剂量131I治疗的青少年患者，其生育功能未受任何影响。SalilD.Sarkar,etal.Subsequentfertilityandbirthhistoriesofchildrenandadolescentstreatedwith131Iforthyroidcancer.JNuciMed,1976,17:460-464.40例20岁及以下经131I治疗的青少年患者，电话随访成年后生育情况。第81页，共86页，2023年，2月20日，星期五A36-yearretrospectiveanalysisoftheefficacyandsafetyofradioactiveiodineintreatingyoungGra