2022年医学专题-医院感染控制质量监测指标概要

医院(yīyuàn)感染控制质量监测指标三级综合(zōnghé)医院评审标准细则第一页，共四十五页。医院感染(gǎnrǎn)管理是医院管理中不可缺少的工作，是衡量医院的医疗护理质量重要指标之一。有资料表明，国内诸多研究结果表明，平均每例医院感染(gǎnrǎn)病人增加住院时间15～18天，医疗费、检查费、药费、隔离均增加直接成本；医院感染(gǎnrǎn)是死亡的重要病因；耐药菌株扩散，通过出院病人、工作人员、探视者传播到社区。美国因医院感染(gǎnrǎn)每年额外支出的费用超过20亿美元。第二页，共四十五页。医院(yīyuàn)感染在世界各地的发病率东地中海 11.8%东南亚 10.0%欧洲(ōuzhōu) 7.7%西太平洋 9.0%平均 8.7%第三页，共四十五页。定义(dìngyì)指住院病人在医院内获得的感染(gǎnrǎn)，包括在住院期间发生的感染(gǎnrǎn)和在医院内获得出院后发生的感染(gǎnrǎn)。但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染(gǎnrǎn)。医院工作人员在医院内获得的感染(gǎnrǎn)也属医院感染(gǎnrǎn)。第四页，共四十五页。高危(ɡāowēi)病区ICU、外科病房(bìngfáng)、新生儿病房(bìngfáng)、血液科、呼吸科、肾病科、肿瘤科、老年病科、手术室等。第五页，共四十五页。目录(mùlù)呼吸机相关肺炎发病率留置导尿管相关泌尿系感染发病率血管导管(dǎoguǎn)相关血流感染率不同感染风险指数手术部位感染发病率第六页，共四十五页。呼吸机相关(xiāngguān)性肺炎

概念

Ventilator

associated

pneumonia，简称VAP，是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired

pneumonia，HAP）的重要类型，其中(qízhōng)MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。第七页，共四十五页。概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染

医院(yīyuàn)获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一第八页，共四十五页。监测(jiāncè)指标指标名称：呼吸机相关肺炎发病率（‰）对象选择：全院所有ICU中使用呼吸机的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率下降。设置理由：呼吸机相关肺炎是机械通气一个频繁发生的并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映所在科室的医疗和护理(hùlǐ)质量。第九页，共四十五页。统计(tǒngjì)方法分子：单位时间一定范围内呼吸机相关(xiāngguān)肺炎的例数。分母：单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数。第十页，共四十五页。统计(tǒngjì)方法计算公式：用千分之几为单位，目的体现(tǐxiàn)精确的发病率数据。所有呼吸机使用者例次率一定(yīdìng)大于等于感染例次率第十一页，共四十五页。留置(liúzhì)导尿管相关泌尿系感染发病率定义导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)感染。分类---上尿路感染：主要是肾盂肾炎（acutepyelonephritis）---下尿路感染：主要是膀胱炎（acutecystitis）第十二页，共四十五页。临床(línchuánɡ)诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性(nánxìng)≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养。第十三页，共四十五页。根据国内外的研究调查显示，尿路感染是许多医院院内感染最常见的感染部位，约佔所有院内感染的30%至40%，其中约有90%与放长期留置导尿管有关.所有的住院病人约有25%的会使用长期留置导尿管，每天就有3%至10%(平均为5%)会发生院内尿路感染。尿路感染经常併发肾盂肾炎、膀胱炎及继发性菌血症，不但增加病人之罹病率及死亡率，更延长病人之住院天数(tiānshù)，增加医疗成本与花费。国内外现况(xiànkuànɡ)第十四页，共四十五页。指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。对象选择：全院所有ICU或使用导尿管较多的科室使用留置导尿管的患者，例如康复科、泌尿外科等科室。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设置理由(lǐyóu)：由留置导尿管所导致的泌尿系感染是最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的导尿管是降低发病率的主要措施。监测(jiāncè)指标第十五页，共四十五页。统计(tǒngjì)方法分子：单位时间一定范围(fànwéi)内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数。分母：单位时间一定范围内患者使用导尿管的总日数。第十六页，共四十五页。统计(tǒngjì)方法计算公式：第十七页，共四十五页。血管导管(dǎoguǎn)相关血流感染率定义：指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生(wēishēnɡ)物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。第十八页，共四十五页。发病(fābìng)机制皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身(quánshēn)感染。另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI。微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。第十九页，共四十五页。监测(jiāncè)指标指标名称：血管导管相关血流感染发病率（‰）。对象选择：全院ICU或使用中心静脉置管较多的科室使用中心静脉置管的患者(huànzhě)。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设置理由：中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。置管过程和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低血管导管相关血流感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施持续降低血管导管相关感染的发生率。第二十页，共四十五页。分子：单位时间一定范围(fànwéi)内使用中心静脉置管患者中血流感染人数。分母：单位时间一定范围内所有患者使用中心静脉置管的总导管日数。统计(tǒngjì)方法第二十一页，共四十五页。使用(shǐyòng)统计器械及导管感染的其他统计来源病例(bìnglì)附页第二十二页，共四十五页。统计(tǒngjì)方法计算公式：第二十三页，共四十五页。不同感染风险指数手术(shǒushù)部位感染发病率外科手术部位感染的定义：外科手术部位感染分为切口(qiēkǒu)浅部组织感染、切口(qiēkǒu)深部组织感染、器官/腔隙感染。浅表切口(qiēkǒu)Superficialincisional深部切口Deepincisional器官和腔隙Organ/Space第二十四页，共四十五页。手术室环境(huánjìng)

每天清晨清洁所有物体表面(biǎomiàn)手术之间清洁和消毒所有物表和物品每天工作结束彻底清洁手术室每周彻底清洁手术室，包括更衣室，操作室及壁柜对高危险手术（有植入物的矫外手术，移植手术）应考虑手术室通气的特殊措施第二十五页，共四十五页。外科手术后最常见(chánɡjiàn)的感染十九世纪中叶，手术切口(qiēkǒu)感染率为70％-80％目前感染率: 清洁伤口2.1% 清洁-污染伤口3.3% 污染伤口7.1%第二十六页，共四十五页。不同手术(shǒushù)的SSI发生差异较大各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同颈部切口比腹部切口感染率低腰部手术SSI发生率6.8%腹股沟手术SSI发生率25%当手术涉及或切除有腔器官(qìguān)时，手术后SSI发生率将增加3~5倍或更高第二十七页，共四十五页。监测(jiāncè)指标指标名称：不同感染风险指数手术部位感染发病率(%)。对象选择(xuǎnzé)：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。指标类型：结果指标。指标改善：比率下降。设置理由：根据不同的手术风险评估类别与指数，来评价不同手术风险患者手术部位感染发病率，更公正、更客观，对象明确，有利于持续改进。第二十八页，共四十五页。手术(shǒushù)感染的统计来源病例(bìnglì)附页AB第二十九页，共四十五页。分子：指定(zhǐdìng)感染风险指数的某种手术的手术部位感染发病例数。分母：指定感染风险指数的某种手术的总例数。统计(tǒngjì)方法第三十页，共四十五页。统计(tǒngjì)方法计算公式：第三十一页，共四十五页。1、切口浅部组织感染(gǎnrǎn)手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染(gǎnrǎn)，并符合下列条件之一：（1）切口浅部组织有化脓性液体。（2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。（3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染：（1）针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。（2）外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。（3）感染的烧伤创面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面。统计(tǒngjì)方法第三十二页，共四十五页。2、切口深部组织感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：（1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。（2）切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放(kāifàng)的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。（3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。统计(tǒngjì)方法第三十三页，共四十五页。3、器官/腔隙感染无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合(fúhé)下列条件之一：（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。（2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。（3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据统计(tǒngjì)方法第三十四页，共四十五页。统计(tǒngjì)方法第三十五页，共四十五页。医院(yīyuàn)感染监测登记表姓名性别年龄入院诊断院感诊断／日期感染主要症状体征标本种类／病原学结果药敏抗菌药物使用情况导管种类插管起／止日期院感原因分析／持续质量改进措施

第三十六页，共四十五页。手术(shǒushù)后感染例数统计按手术风险评估(pínɡɡū)类别分：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级手术例数/季/年感染例数1）浅层组织手术。2）深部组织手术。3）器官手术。4）腔隙内手术。第三十七页，共四十五页。医院感染质量(zhìliàng)监测统计表样第三十八页，共四十五页。数据(shùjù)统计的难点难点(nádiǎn)一：填写信息的及时性。难点二：填写信息的准确性。难点三：统计信息传统的、不科学的手段。第三十九页，共四十五页。统计(tǒngjì)方法与步骤统计员负责梳理评审细则中的所有统计学数据网络中心和统计(tǒngjì)部负责数据挖掘与标示医务处、质控办、护理部负责对缺失数据（不属于医嘱、收费范畴；不在病例记录中）进行需求分析表样设计；网络中心和统计部负责软件与培训医务处、质控办、护理部负责临床应用统计员负责数据校对与反馈第四十页，共四十五页。病案(bìngàn)首页、附页填写的常见问题病人的基本信息漏项、缺项(quēxiànɡ)，填写不准确；主要诊断选择欠妥、其他诊断漏填、手术操作项目漏填漏项、诊断及操作手术的正确码；其他管理项目漏填、不准确等；第四十一页，共四十五页。质量监测指标(zhǐbiāo)严格按要求去做统计医院感染制表要求：A1．有医院感染监测指标体系，按