癌症疼痛诊疗专家讲座

癌症疼痛诊疗癌症疼痛诊疗第1页癌痛概述癌痛原因癌痛分类癌痛诊疗（评定）癌痛治疗不良反应处理癌痛治疗误区癌症疼痛诊疗第2页概述疼痛定义：“是一个与实质上或潜在组织损伤相关不愉快感觉和情感体验”（WHO,1979年）。疼痛应该被视作一个个体体验，所以它是主观同时因为它经常令人不愉快，所以也是一个情绪体验癌症疼痛诊疗第3页疼痛是最常见癌症相关症状之一，也是患者最恐惧症状之一。癌症疼痛可能发生在癌症各个阶段，影响患者治疗及生活质量新诊疗癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接收治疗患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。癌症疼痛治疗已成为癌症治疗一个主要组成部分癌症疼痛诊疗第4页WHO统计全球天天有500万癌症患者受疼痛折磨。新诊疗约25%出现疼痛，治疗期50%癌症患者不一样程度疼痛，70%晚期癌症患者认为癌症是主要症状，30%有难以忍受剧痛。癌症疼痛诊疗第5页1982年WHO：年让全世界癌症患者无痛年第二届亚太地域疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权年第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五大生命体征癌症疼痛诊疗第6页疼痛癌症疼痛诊疗第7页疼痛机理组织细胞释入细胞外液中钾离子、5-羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、组胺等生物活性物质引发疼痛或痛觉过敏。受损局部前列腺素存在极大地加强这些化学物质致痛作用，而能抑制前列腺素合成药品，如阿司匹林则含有止痛作用。全身皮肤和相关组织中分化程度最低游离神经末梢，作为伤害性感受器，将各种能量形式伤害性刺激转换成一定编码型式神经冲动，沿着慢传导直径较细有髓鞘和最细无髓鞘传入神经纤维，经背根神经节传到脊髓后角或三叉神经脊束核中相关神经元，再经由对侧腹外侧索传至较高级疼痛中枢──丘脑、其它脑区以及大脑皮质，引发疼痛感觉和反应。癌症疼痛诊疗第8页疼痛分类依疼痛连续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：连续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛或混合型疼痛癌症疼痛诊疗第9页癌痛分类分类和范例所占百分比主要处理肿瘤侵犯骨骼所致70%~80%抗肿瘤、镇痛、引流肿瘤侵犯神经丛、脑膜肿瘤侵犯骨骼内脏、软组织肿瘤治疗所致10%~20%镇痛对症处理术后疼痛（并发症）化疗后放疗后肿瘤相关8%镇痛对症处理非肿瘤或治疗所致8%镇痛关节炎、风湿、痛风癌症疼痛诊疗第10页癌痛原因癌痛原因躯体原因社会-心理原因癌症本身引发78.2%癌症治疗相关8.2%与癌症相关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛、幻肢痛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤恨、孤独癌症疼痛诊疗第11页癌痛诊疗病史普通病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛原因和性质疼痛部位疼痛时间疼痛性质可能改变疼痛原因病程长短癌症疼痛诊疗第12页癌痛评定

标准相信患者主诉全方面评定动态评定癌症疼痛诊疗第13页癌痛评定内容部位及范围性质程度发作相关原因对生活质量影响治疗史癌症疼痛诊疗第14页疼痛评定方法数字分级法（NRS）依据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker脸癌症疼痛诊疗第15页疼痛评定方法VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰Ⅱ级(中度)：疼痛显著，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；Ⅲ级(重度)：疼痛猛烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。癌症疼痛诊疗第16页数字分级法(NRS)癌症疼痛诊疗第17页目测模拟法(VAS-划线法)划一长线（普通长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评定者依据患者划×位置测算其疼痛程度无痛剧痛癌症疼痛诊疗第18页疼痛强度评分Wong-Baker脸脸谱评分法：

无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛癌症疼痛诊疗第19页癌症疼痛诊疗第20页疼痛评定VAS和NRS是当前普遍应用评定方法医师要规范地使用疼痛评定方法，尊重患者感受和表示为确保疼痛评定及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上，定时再评定让疼痛主观感受成为一个半定量指标，使医师能及时了解病人疼痛情况，帮助确定合理给药方案癌症疼痛诊疗第21页疼痛缓解评定：分为四级完全缓解(CR)：治疗后完全无痛治疗效果评定部分缓解(PR)：治疗后疼痛显著减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感显著疼痛，睡眠仍受干扰无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻

癌症疼痛诊疗第22页控制疼痛标准-1——3-3（4-3）标准疼痛强度评定NRS评分法<3分或到达024小时暴发痛次数<

324小时内需要解救药品次数<3吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好2-3天癌症疼痛诊疗第23页控制疼痛标准-2睡眠不受疼痛影响白天平静时无疼痛站立活动时无疼痛癌症疼痛诊疗第24页癌痛治疗方法：药品治疗是癌痛治疗主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗标准目标：连续、有效缓解疼痛限制药品不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提升生活质量癌症疼痛诊疗第25页癌痛治疗癌痛治疗方法病因治疗药品镇痛治疗非药品治疗(心理、物理)神经阻滞疗法及神经外科治疗癌症疼痛诊疗第26页

药品治疗是控制癌痛主要伎俩。选择理想药品并正确使用，能够使90%以上癌痛病人无痛。癌症疼痛诊疗第27页WHO三阶梯止痛治疗癌症疼痛诊疗第28页WHO癌症镇痛三阶梯标准

非阿片类药品±辅助药品弱阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品强阿片类药品±非阿片类镇痛药±辅助药品疼痛消失轻度疼痛中度重度基本标准：1、按阶梯给药2、口服／无创给药3、按时给药4、个体化5、注意详细细节癌症疼痛诊疗第29页一线药品二线药品或当疼痛控制不佳时难治性疼痛椎管内使用阿片类±可乐定±局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静阿片类连续性疼痛连续释放（长期有效）突发性疼痛即释（短效）

±NSAIDs±辅助性药品扑热息痛阿司匹林±辅助性药品改良后癌痛阶梯治疗方案

癌症疼痛诊疗第30页三阶梯癌痛治疗标准了解三阶梯治疗是人为划分三阶梯治疗便于临床使用镇痛药品疼痛程度和对应药品划分有利于合理用药注意药品灵活应用弱化中度疼痛药品使用是当前趋势过于拘泥三阶梯用药标准不利于难治性疼痛治疗癌症疼痛诊疗第31页第四阶梯止痛问题

遵照WHO三阶梯止痛标准依然是癌痛治疗基本标准，对于难治性癌痛处理，有学者提出第四阶梯用药，即干预性止痛治疗办法，包含脊神经鞘内或鞘外注射、神经根阻滞麻醉、神经松解手术等有创性止痛治疗。但有争议，有学者认为三阶梯概念焦点在于药品止痛治疗，是依据疼痛程度分阶梯，而不是依据治疗方法分阶梯，干预性止痛治疗可依据病情需要用于三阶梯中每一阶梯。癌症疼痛诊疗第32页药品镇痛治疗基本标准首先无创路径（口服、经皮）给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意详细细节癌症疼痛诊疗第33页口服—癌痛治疗首选给药路径是主要，首选无创给药涂径简单、经济、易于接收稳定血药浓度与静脉注射一样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药警觉“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”做法癌症疼痛诊疗第34页按时给药即按照要求间隔时间给药，如每隔12小时一次，不论给药当初病人是否发作疼痛而不是按需给药确保疼痛连续缓解癌症疼痛诊疗第35页按时给药

PRN给药方案连续预防疼痛疗法过量

镇痛

疼痛癌症疼痛诊疗第36页个体化给药对麻醉药品敏感度个体间差异很大，所以阿片类药品并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解而且副反应最低剂量就是最正确剂量个体差异显著个体化选择药品个体化滴定药品剂量癌症疼痛诊疗第37页注意详细细节检测用药效果及不良反应尽可能降低药品不良反应提升止痛治疗效果从小剂量开始最适药品最适剂量癌症疼痛诊疗第38页癌痛治疗基本标准IAHPC止痛治疗基本药品轻中度疼痛：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、曲马多、可待因中度、重度：吗啡（即释或缓释）、芬太尼（贴剂）、羟考酮、美沙酮（即释，廉价，神经痛效果好，个体差异大）神经病理性痛：阿米替林（廉价）、卡马西平（三叉）、地塞米松（天使）内脏痛：丁溴东莨胆碱癌症疼痛诊疗第39页非甾体抗炎药(NSAIDS)NSAID是指一类不含皮质激素而含有抗炎、镇痛和解热作用药品NSAIDS有以下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若靠近极限剂量且疗效不佳时，改用或适用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可显著提升疗效癌症疼痛诊疗第40页NSAIDs镇痛机制抑制前列腺素生成

前列腺素特点包含：①本身就是致痛物质；②含有使痛觉增强作用；③能增强痛觉感受器对缓激肽等物质敏感性；中枢作用机制：①中枢前列腺素合成；②类阿片活性机制；③5－HT机理；④兴奋氨基酸受体机理这类药品普通镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。癌症疼痛诊疗第41页NSAIDs和扑热息痛剂量药名剂量日限量布洛芬400mgqd≤2.4g/d舒林酸150-200mgbid≤400mg/d扑热息痛650mg或1gq6h≤2g/d塞来昔布200mgqd或bid≤400mg/d癌症疼痛诊疗第42页NSAIDs不良反应血小板：抗血小板聚集及使凝集血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药品为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类一些药品不宜使用胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长久大量使用水杨酸类药品可造成肝脏中毒性改变癌症疼痛诊疗第43页

吗啡是全球日益受到重视强阿片类药品——WHO推荐惯用止痛药癌症疼痛诊疗第44页阿片镇痛机制任何痛觉都包含两方面，伤害性刺激传入和机体对刺激做出反应。阿片受体激动剂对这两方面都有影响。阿片药品与痛觉初级传入神经末梢阿片受体结合，抑制末梢因为伤害性刺激传入引发致痛物质释放而产生强大镇痛作用。同时缓解疼痛引发担心、焦虑情绪，减轻对疼痛恐惧感，提升患者对疼痛耐受能力。癌症疼痛诊疗第45页阿片受体是一个存在于细胞膜上糖蛋白，属于G蛋白偶联受体。阿片药品与受体结合，活化了受体，由G蛋白介导，引发细胞内第二和第三信使系统功效改变，出现药品在细胞水平药理效应。与疼痛刺激传入通路、痛觉整合和感受相关脊髓胶质区、丘脑内侧、中脑导水管周围灰质等神经结构阿片受体密度较高。与情绪及精神活动相关边缘系统及蓝斑核等脑区阿片受体密度最高。癌症疼痛诊疗第46页阿片受体作用阿片受体功效Mu（μ）镇痛、呼吸抑制、缩瞳、降低胃肠蠕动、镇静、精神欣快Kappa（κ）镇痛、呼吸抑制（较Mu轻）、缩瞳（较Mu轻）、镇静、降低胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状Delta（δ）镇痛、Sigma（σ）镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑癌症疼痛诊疗第47页阿片类药品癌痛治疗基础药品剂量滴定个体差异显著（用量）首选无创路径给药癌症疼痛诊疗第48页阿片类药品特点无剂量极限性（天花板效应）可因个体需要增加剂量；价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有必定疗效。癌症疼痛诊疗第49页阿片类药品镇痛效能并非全部类型疼痛对阿片类药品都一样有效比较有效躯体痛和内脏痛不太有效神经病理性疼痛 长久应用阿片类治疗病人可能需要额外增加镇痛药品用量来控制突发疼痛有些病人对其它疼痛治疗药品或方案反应更加好有些病人根本没有反应癌症疼痛诊疗第50页镇痛药初始应用方法

轻度疼痛（1-3）单用非甾体类抗炎药非甾体类+阿片复方剂即释剂睡前加倍服用癌症疼痛诊疗第51页镇痛药初始应用方法

中度疼痛(4-6)方案一吗啡即释片5-10mgpoq4hACT

2.5-7.5mgpoq2hPRN

方案二阿片复方剂1-2#poq4hACT

或q2hprn癌症疼痛诊疗第52页镇痛药初始应用方法

重度疼痛（7~10）方案一吗啡即释片10-30mgpoq4hact5-15mgpoq2hprn方案二吗啡缓释片30mgq12hact

即释片10mgq3-4hprn癌症疼痛诊疗第53页镇痛药初始应用方法

重度疼痛（7~10）方案三芬太尼透皮贴25μg贴皮q72h

吗啡即释片10mgq3-4hprn方案四羟考酮缓释片10mgq12h

备用吗啡即释片癌症疼痛诊疗第54页调整阿片类止痛药用量关键点调整至理想止痛状态（24-72h内）Act和prn同时调整NSAIDs超限量（扑热息痛<2g/d）只增加阿片量可待因限量1.5mg/kg理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂疼痛<4及副反应严重时减量癌症疼痛诊疗第55页

为何不用杜冷丁癌症疼痛诊疗第56页小技巧暴发痛没有即释片可用缓释片嚼碎舌下含化没有缓释片可肛门或阴道应用经皮、经粘膜、吸入泰勒宁非麻方药复方制剂含羟考酮癌症疼痛诊疗第57页芬太尼透皮贴剂初始剂量第一天：固定量＝多瑞吉25ug/h同时口服即释吗啡10mgq4h×2次解救量＝吗啡即释片2.5—5mgq2-4h第四天：第二贴＝第一贴剂量＋日解救量×1/2解救量＝当日总固定量10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂

必须在病房应用癌症疼痛诊疗第58页镇痛药品剂量转换原来药品非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服＝1：3可待因130mg200mg非胃肠道：口服＝1：3吗啡（口服）：可待因（口服）＝1：6.5羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）＝1：0.5芬太尼透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/hq72h剂量＝口服吗啡ug/d剂量×1/2阿片类药品剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用癌症疼痛诊疗第59页镇痛药品剂量转换原来药品口服胃肠外羟考酮1－可待因0．15－哌替定0．10．4美沙酮1．53吗啡0．51．5曲马多0．13－芬太尼贴剂奥施康定25ug/hr15mgQ12hour50ug/hr30mgQ12hour其它药品向奥施康定转换每日剂量系数奥施康定和芬太尼贴剂之间剂量转换

其它药品(mg/d)多瑞吉(ug/hq72h)口服吗啡10.5肌注吗啡11.5曲马多10.1多瑞吉和其它阿片类药品剂量转换

癌症疼痛诊疗第60页阿片类药品个体化剂量滴定疼痛程度考虑剂量增加7－1050－1004－625％－50％2－325％<4及不良反应重25％或再评定争取5个半衰期内滴定到达理想止痛剂量癌症疼痛诊疗第61页阿片类药维持量用药标准阿片类药维持量用药标准

达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片q8-12h

控释羟考酮片q8-12h

芬太尼透皮贴剂q48-72h

备用阿片即释剂，必要时给药突发痛解救用药或滴定剂量每次用量为24h口服量10－20％癌症疼痛诊疗第62页口服未使用阿片类药品正在使用阿片类药品初始剂量60分钟后再评定疼痛评分7-10或疼痛评分4-6或疼痛危象指征口服即释硫酸吗啡5-15mg或等效其它药品计算前24小时所需药品计量计算突破剂量未每日总需求量10-20％，按照突破剂量50%～100%逐步递增没有改变或者增加降低<50%降低≥50%未使用阿片类药品正在使用阿片类药品15分钟后再评定没有改变或者增加降低<50%降低≥50%静脉推注静脉即释硫酸吗啡1～5mg或等效其它药品计算24小时需要药品总量,转换为等效静脉用量,增加剂量为等效剂量10%剂量加倍重复相同剂量给药连续给予此有效剂量2－3小时后再评定,明确有效剂量24小时内随访计算24小时用药总量转换为长期有效药品计算24小时总量10%～20%为暴发疼痛用药量连续给予此有效剂量2－3小时后再评定,明确有效剂量剂量加倍重复相同剂量给药急性疼痛后续处理MRS改变癌症疼痛诊疗第63页疼痛7－10（疼痛急症）疼痛4－6疼痛1－324小时内再次重复疼痛综合评定24—48小时内再次重复疼痛综合评定24—72小时内再次重复疼痛综合评定考虑换用缓释药品，伴随解救药品b再次评定和调整方案方便将副反应降至最小c依据指征应用非阿片类阵痛药d提供心理社会支持e提供患者及家眷宣传教育f最少每七天进行一次再评定直至患者感觉舒适为止，然后改为每次就诊时再评定24小时内再次重复疼痛综合评定24—48小时内再次重复疼痛综合评定没有到达患者目标/期望：舒适功效到达患者目标/期望：舒适功效随访癌症疼痛诊疗第64页副作用当心癌症疼痛诊疗第65页阿片类药品副作用便秘（永远不耐受）恶心呕吐（可耐受）过分镇静（个体差异）尿潴留（少）呼吸抑制（极少）成瘾性（<3～4/万）癌症疼痛诊疗第66页阿片类药品副作用及其处理预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始阿片类用药全疗程长久预防便秘个体化滴定剂量防止出现过分镇静备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮主要器官功效不全慎用不推荐哌替啶癌症疼痛诊疗第67页阿片类药品副作用及其处理中重度疼痛及时用阿片类药品，足量个体滴定剂量重视阿片类不良反应防治滴定增加单次剂量，勿随意缩短缓释剂给药时间控释片不可碾碎服用动态评定及统计癌痛病情及用药情况癌症疼痛诊疗第68页便秘终生不耐受发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌阿片受体（如口服吗啡）作用于脑干相关部位阿片受体经过植物神经调整产生作用癌症疼痛诊疗第69页便秘常见原因-1非药品原因胃肠动力下降：活动降低、排便无力、高钙血症、低钾血症、神经受累致排便反射中止等。粪便质量改变：饮水少或合并脱水、进食量下降、饮食结构不合理。肠道梗阻：常与便秘互为因果。排便习惯改变：长久卧床，不能正常排便；多原因所致“排便畏惧”。癌症疼痛诊疗第70页便秘常见原因-2药品原因镇痛药品：阿片类止痛剂、非阿片类止痛剂（如非甾体类止痛药品）、三环类抗抑郁药品。其它药品：抗胆碱药、抗组胺药、吩噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂、抑酸药、氟哌啶醇、止泻药、止吐药、神经毒性化疗药品。癌症疼痛诊疗第71页便秘预防足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药治疗标准评定便秘原因及程度增加刺激性泻药用药剂量重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要时灌肠必要时降低阿片类药品剂量，适用其它镇痛药癌症疼痛诊疗第72页

容积性导泻药

(膨胀性)刺激性导泻药

渗透性导泻药胃肠动力剂

润滑性导泻药

代表药品麦麸、果蔬纤维等纯纤维制剂

蒽醌类：番泻叶、大黄、芦荟决明子联苯酚类:果导片聚乙二醇4000-福松乳果糖-杜秘克镁盐-硫酸镁甘露醇（灌肠液）西沙必利莫沙必利

甘油、石蜡蜂蜜、蓖麻油作用部位胃、小肠、大肠

大肠为主,部分作用小肠

小肠、大肠胃、小肠、大肠

胃,小肠,大肠作用机理加速胃肠道运转,吸附水分,使大便松软可促进益生菌生长，增加细菌排泄，增加粪便重量直接刺激结肠肌间神经丛，刺激黏液和氯化物分泌改变肠腔渗透性，将水分保持在肠腔中，增加肠道中液体量，使粪便软化作用于5-羟色胺受体

润滑肠壁，渗透直肠软化粪便优点安全、温和，适适用于慢性便秘起效快,适适用于急性便秘矿物盐起效快，适用急性便秘乳果糖类适合于慢性便秘

定量准确、疗效确切，适适用于慢性便秘安全、温和适适用于慢性便秘缺点作用迟缓,疗效不确切、剂量大、胀气、影响营养物质吸收峻泻、副作用大、某些毒性成份在小肠吸收，产生全身不良反应，长久使用能够引起肠肌神经丛变性，造成继发性便秘，切忌长久使用峻泻、可造成体内电解质紊乱、口味差、剂量大、胀气，长久服用可产生耐药性，对张力弛缓型（老年）便秘疗效不佳不良反应多引发心脏毒性作用迟缓、疗效不确切、影响营养物质吸收

便秘防治药品分类-1癌症疼痛诊疗第73页便秘防治药品分类-2分类代表药品刺激性泻剂比沙可啶2

蒽醌类1

酚酞矿物油大便软化剂多库酯钠1

聚乙二醇3

乳果糖氢氧化镁山梨醇甘露醇中药麻仁大黄芒硝芦荟蕃泻叶复合制剂ColoxylwithSenna多库酯钠丹蒽醌胶囊车前番泻颗粒1

癌症疼痛诊疗第74页癌症疼痛诊疗第75页癌症疼痛诊疗第76页总结水+纤维+运动+习惯±药品番泻叶：定量称量分次服用按药品要求蔬菜一斤癌症疼痛诊疗第77页恶心、呕吐短期耐受发生率：恶心40%，呕吐15%发生机制：服阿片类药品早期：药品刺激延髓化学感受器药品直接作用于胃肠道，造成胃排空延迟；前庭敏感性增加晚期患者：因伴有各种并发症，如肝肾功效障碍，电解质紊乱等，都可诱发或加重恶心呕吐。另外患者若同时使用生物制剂，中药或化疗等均能增加恶心呕发生率和严重程度恶心呕吐发生率可能与患者个体差异或病人身体情况，情绪相关癌症疼痛诊疗第78页恶心、呕吐普通在用药后3-7天能够逐步减轻和耐受预防初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安口服3-5天以预防其发生治疗轻度：选取胃复安、氯丙嗪（加强镇痛、镇静、镇吐效果）或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂恩丹西酮、格拉司琼等连续>1周：降低阿片用量，换药，或改用药路径癌症疼痛诊疗第79页呼吸抑制这是阿片类药品最严重副作用，但癌痛是阿片类药品呼吸抑制最好拮抗剂，在充分镇痛之前，极少发生显著呼吸抑制。

原因：多见于原有肺功效障碍、首次应用阿片类药品且剂量过大、剂量增加幅度过大、疼痛已快速缓解者。临床表现：针尖样瞳孔呼吸频率小于8次/分。癌症疼痛诊疗第80页呼吸抑制预防：对有肺功效障碍，如慢性哮喘、上呼吸道梗阻者应忌用；对肺气肿患者应慎用。首次应用阿片类药品应从小剂量开始，高危病人增加幅度要小。首次应用阿片类药品或增加剂量时要注意观察。治疗：

纳络酮0.2-0.4mg靜脉注射，可2小时重复。可并用呼吸兴奋剂。注意有些药品半衰期较长，期间必须维持解救治疗并亲密观察。癌症疼痛诊疗第81页过分镇静表现：思睡、嗜睡原因：长久疼痛造成失眠，疼痛理想控制后表现若症状连续加重，警觉药品过量预防：首次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：降低阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其它止痛药，或改变用药路径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h癌症疼痛诊疗第82页尿潴留发生率低于5%；假如同时服用三环类镇静剂或接收过腰椎麻醉病人，尿潴留发生率会增加到20-30%。病因：主要是吗啡引发膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致预防：防止同时使用镇静剂，定时排尿处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿普通治疗前列腺药品能够缓解尿潴留试用酚妥拉明10mg肌注，2小时后无效可重复使用癌症疼痛诊疗第83页

成瘾性癌症疼痛诊疗第84页难治性疼痛骨转移痛神经病性理痛暴发痛内脏痛癌症疼痛诊疗第85页骨转移疼痛治疗止痛药非甾体类阿片类其它（三环类抗抑郁药、抗惊厥药神经松弛药、糖皮质激素）双磷酸盐（抑制破骨细胞活性）非药品治疗：手术、放疗（疗效显著）癌症疼痛诊疗第86页骨转移疼痛治疗特点

阿片类用量较大

阿片类药+非甾体类

+双磷酸盐

±辅助药癌症疼痛诊疗第87页双膦酸盐类药品骨转移抑制剂抑制破骨细胞活性降低骨质吸收分类不含氮类双膦酸盐类：氯膦酸含氮类双膦酸盐类：阿仑膦酸、帕米膦酸伊班膦酸、唑来膦酸安全性：肾功效损害、颌骨坏死、消化道反应等癌症疼痛诊疗第88页神经病理性疼痛临床表现特点：

感觉过敏与异常疼痛。其性质有灼痛、电击样痛、麻木样痛、紧缩感、坠胀感、里急后重感等。处理：单纯应用阿片类药效不佳，应合理应用辅助药品：如抗惊厥、抗抑郁类药、糖皮质激素电击样、抽搐样痛：卡马西平灼痛、麻木样痛：阿米替林、马普替林、百忧解等

癌症疼痛诊疗第89页神经病理性疼痛灼烧痛、麻木样神经痛辅助三环类抗抑郁药：去甲替林5-150mg/d阿米替林10-25mgqn,调整剂量，10-50mg/d,个别300mg/d,年纪>40不易高剂量多虑平30-200mg/d去甲丙咪嗪75-100mg/d癌症疼痛诊疗第90页神经病理性疼痛电击样或枪击样神经病理痛辅以抗惊厥类药：加巴喷丁100-300mgtid卡马西平100-400mgqd-tid普瑞巴林75-150mgbid-tid癌症疼痛诊疗第91页神经病理性疼痛其它：横纹肌痉挛：安定类、布洛芬类平滑肌痉挛：东莨菪碱、氯苯酰胺感染相关：抗菌素癌症疼痛诊疗第92页暴发性疼痛

长期有效+短效

act+prn

阿片癌症疼痛诊疗第93页内脏痛如：恶性肠梗阻腹痛

阿片镇痛+抗胆碱类

警觉副作用癌症疼痛诊疗第94页特殊人群：老年儿童1、合理选择代谢毒性产物2、低剂量开始：吗啡60mg/d芬太尼贴25ug/h3、个体化及时减量4、选择适合给药路径，防止药峰浓度过高5、肝肾功效良好者耐受性好6、及时再评定癌症疼痛诊疗第95页特殊人群：老年儿童按体重体表面积计算癌症疼痛诊疗第96页特殊人群：肝功效不全者1、芬太尼2、吗啡延长时间间隔两倍3、羟考酮（慎用）剂量减至1/3~1/2起癌症疼痛诊疗第97页特殊人群：肾功效不全者1、美沙酮2、芬太尼3、吗啡

代谢物蓄积增强不良反应癌症疼痛诊疗第98页特殊人群：肾功效不全者>50ml/min10-50ml/min<10ml/min对乙酰氨基酚常量常量50-1000mgq8hNSAIDs常量尽可能防止禁用吗啡100%50%~75%25%~50%美沙酮100%100%50%~75%芬太尼100%75%~100%50%羟考酮100%50%防止癌症疼痛诊疗第99页辅助用药适合用于三阶梯治疗任何一阶梯降低阿片类药品用量及不良反应改进终末期患者其它症状大多显效迟缓缺乏统一用药标准癌症疼痛诊疗第100页辅助用药皮质类固醇抗惊厥药抗抑郁药NMDA受体拮抗剂抗心律失常类癌症疼痛诊疗第101页辅助用药皮质类固醇抗炎止痛，改进心情增加食欲，减轻神经水肿慎长久用药：连续显效期较短，不良反应风险大惯用药品：地塞米松注意：应用不妥，会产生严重后果被称为“危险灵药”癌症疼痛诊疗第102页辅助用药抗惊厥药：适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调，骨髓及肝功效异常癌症疼痛诊疗第103页疼痛辅助药品抗痉厥药常用药品：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠,国外多用加巴喷丁（gabapentin）注意：需迟缓滴定剂量,稳定显效约需2周长期应用本类药品会引发肝、肾、胃肠道及造血系统功效异常,故应在亲密监测下应用或交替使用癌症疼痛诊疗第104页辅助用药抗抑郁药：适应症：神经病理性疼痛，改进心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效药品：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药剂量：10~25mg/日，睡前顿服每隔数日可增加10~25mg，在到达150mg/日后维持使用1~2周，极量300mg/日注意：出现口干时表明药量已足,需迟缓滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常癌症疼痛诊疗第105页辅助用药NMDA：连续疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药品敏感性降低NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提升吗啡疗效(N–甲基–天门冬氨酸)受体拮抗剂药品：美沙酮、氯胺酮癌症疼痛诊疗第106页辅助用药抗心律失常药：可乐定：α2－肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效癌症疼痛诊疗第107页疼痛治疗常见误区癌症疼痛诊疗第108页误区一：使用非阿片类药更安全对长久服用非甾体抗炎药病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应危险性也随之增加对于慢性癌痛需要长久用止痛药病人，使用阿片药更安全长久用药无肝、肾等器官毒性作用对于非甾体抗炎药剂量到达限量时，假如疼痛仍不能满意控制，应该选取阿片类药品镇痛癌症疼痛诊疗第109页误区二：疼痛猛烈时才用止痛药长久得不到有效止痛治疗癌痛病人，轻易出现因疼痛造成与神经病理性疼痛相关交感神经功效紊乱，发展为难治性疼痛及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要止痛药强度和剂量也最低癌症疼痛诊疗第110页误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可止痛治疗目标是缓解疼痛，改进病人生活质量止痛治疗最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是：让病人到达无痛休息和无痛活动，以真正实现改进病人生活质量目标癌症疼痛诊疗第111页误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应马上停用阿片药除便秘副作用外，阿片类药品不良反应大多是暂时性或可耐受阿片药呕吐、镇静不良反应，普通出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行主动预防性治疗，多可减轻或防止发生癌症疼痛诊疗第112页误区五：使用度冷丁是最安全有效

止痛药度冷丁止痛作用只有吗啡1/10其代谢产物去甲哌替啶去除半衰期长（13~14h，为杜冷丁4倍），且有潜在神经毒性及肾毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性、长久治疗易产生耐药性WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐药品癌症疼痛诊疗第113页度冷丁用于慢性癌痛

会产生较严重不良反应癌症疼痛诊疗第114页误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药阿片类止痛药用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，假如病情恶化及疼痛加剧，可经过增加剂量提升止痛效果对任何重度疼痛病人，不论肿瘤临