椎管内麻醉教学中西医结合系

关于椎管内麻醉教学中西医结合系第1页，共43页，2023年，2月20日，星期四教学目的1．掌握椎管内麻醉的概念及麻醉方法。2．了解椎管内麻醉的并发症及处理措施。第2页，共43页，2023年，2月20日，星期四第3页，共43页，2023年，2月20日，星期四术后镇痛分娩镇痛术中麻醉第4页，共43页，2023年，2月20日，星期四椎管内麻醉

IntraspinalAnesthesia

概念：将麻醉药物（局麻药、阿片）注入椎管内不同腔隙，可逆性地阻断脊髓中枢神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。包括：蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid

Anesthesia）硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）第5页，共43页，2023年，2月20日，星期四脊柱骨骼---双C形，分为颈、胸、腰、骶和尾五段骨性标志点：C7—颈部棘突最突出一块椎体T7－肩胛下角连线与脊柱交点L3-4－髂嵴最高点连线与脊柱交点椎管(Spinalcanal)---由33块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构。椎管范围：枕骨大孔骶骨裂孔。一、椎管内麻醉解剖C7肩胛下角线T7双侧髂棘最高点连线L3枕骨大孔骶管裂孔第6页，共43页，2023年，2月20日，星期四脊髓三层被膜---软膜（piamater），蛛网膜（arachnoidmater），硬膜（duralmater）

一、椎管内麻醉解剖三条韧带(Ligaments)---

脊上韧带、脊间韧带、黄韧带棘上韧带棘间韧带黄韧带第7页，共43页，2023年，2月20日，星期四蛛网膜下腔（subarachnoid

space）---为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于S2.最宽处：Ｌ３－４，称终池．为腰穿最佳穿刺点硬膜外腔（epiduralspace）--为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔骶管（sacralcanal）---位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网．容积为25-30ml。为骶麻的注药部位．一、椎管内麻醉解剖第8页，共43页，2023年，2月20日，星期四脊髓、31对脊神经---

成人脊髓下端终止于L1-Ｌ２，新生儿止于Ｌ３椎体．每对脊神经由前后根组成．按功能分为感觉、运动和植物神经。一、椎管内麻醉剖第9页，共43页，2023年，2月20日，星期四二、椎管内麻醉作用机制和生理变化（一）.椎管内麻醉药物的作用部位和机制作用部位:

神经根作用机制:

穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经传导第10页，共43页，2023年，2月20日，星期四二、椎管内麻醉作用机制和生理变化（二）神经阻滞顺序阻滞顺序：

交感Ｎ（sympatheticnerve）→感觉Ｎ(sensorynerve)→运动Ｎ(motornerve)

1.交感神经，感觉神经阻滞→内脏和躯体镇痛

2.运动神经阻滞→肌肉松弛作用第11页，共43页，2023年，2月20日，星期四SympatheticNSensoryNMotorN肌肉松弛躯体痛内脏痛神经阻滞规律：细易、粗难；先无髓、后有髓热麻木沉重顺序：血管舒张n→冷、温觉→痛觉→触觉→运动n→压力觉→本体感觉第12页，共43页，2023年，2月20日，星期四二、椎管内麻醉作用机制和生理变化（三）脊神经阻滞对其它器官功能的影响（脊Ｎ以外的影响）第13页，共43页，2023年，2月20日，星期四二、椎管内麻醉作用机制和生理变化第14页，共43页，2023年，2月20日，星期四低血压→呕吐中枢兴奋手术牵拉内脏S2-4副交感阻滞→尿潴留（urinaryretention）第15页，共43页，2023年，2月20日，星期四SA三、蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid

orSpinalAnesthesia）（二）操作—体位：侧卧或坐位穿刺点：L3-4,L2-3,L4-5

给药方法：单次推注（一）定义--又称腰麻或脊麻。将局麻药注入蛛网膜下腔而产生的脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。第16页，共43页，2023年，2月20日，星期四注药部位－蛛网膜下腔麻醉药直接作用于蛛网膜下腔脑脊液浸泡的裸露神经根第17页，共43页，2023年，2月20日，星期四体位：侧卧，低头屈膝位or坐位选择穿刺点：L3-4;L2-3；L4-5第18页，共43页，2023年，2月20日，星期四photo第19页，共43页，2023年，2月20日，星期四蛛网膜下腔麻醉脑脊液第20页，共43页，2023年，2月20日，星期四（三）局麻药种类---地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（罗哌卡因、普鲁卡因、利多卡因）与脑脊液相比分为轻、等、重比重药分别用注射用水、脑脊液或10%葡萄糖配制。重比重下沉，轻比重上浮

第21页，共43页，2023年，2月20日，星期四（四）蛛网膜下腔麻醉的管理麻醉效果—影响因素注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向头扩散。1-2

min后起效,１０min后平面固定2.

剂量：最重要—剂量越大，平面越广3.体位：药物随脑脊液扩散,头低位时，重比

重药向头扩散。(单侧腰麻、鞍麻)

4.其他影响因素：注药速度、腹压、血管收缩药、穿刺部位第22页，共43页，2023年，2月20日，星期四麻醉手术期间并发症及处理方法—1.ＢＰHR：补充血容量，麻黄素15-30mg，阿托品0.3-0.5mg2.呼吸抑制：主诉胸闷气短。予吸氧或辅助呼吸3.恶心呕吐：依情况而治，必要时给予氟哌啶2.5mg、5-HT3受体拮抗剂第23页，共43页，2023年，2月20日，星期四SA手术后并发症及处理方法—1.

头痛（PDPH）：术后1-3天。特点为坐起时明显，平卧后减轻或者消失，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，术后去枕平卧6H。补液，止痛，硬膜外盐水、右旋糖酐或自体血填充。2.尿潴留：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交感兴奋药。3.蛛网膜下腔感染：后果最严重。4.暂时性神经症状（TransientNeurologicSymptoms,TNS）

临床表现:腰麻后12-36h，持续2-3天背痛,并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位有关，与浓度无关。治疗：非甾体抗炎镇痛药第24页，共43页，2023年，2月20日，星期四（五）蛛网膜下腔麻醉适应证下肢，下腹部，会阴部，中短手术（２－3ｈ）（六）蛛网膜下腔麻醉禁忌证穿刺点感染，菌血症，重度低血容量（shock），凝血障碍，颅内压增高，病人拒绝，中枢神经系统疾患，脊柱外伤。第25页，共43页，2023年，2月20日，星期四EA四、硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）（一）定义—将局麻药注入硬膜外腔而产生的节段性脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。特点：节段性神经阻滞。硬膜外置管后，可连续注药，产生连续硬膜外阻滞，称连续硬膜外麻醉（ＣＥＡ）。第26页，共43页，2023年，2月20日，星期四（二）应用范围手术麻醉：Anesthesia急性疼痛治疗：单独使用与全麻联合术后疼痛分娩痛顽固性心绞痛慢性疼痛治疗：腰腿痛癌痛镇痛Analgesia第27页，共43页，2023年，2月20日，星期四局麻药：Lidocaine，Bupivacaine，RopivacaineDicaine，阿片类：Morphine, Fentanyl麻醉药作用于硬脊膜外被硬脊膜包绕的脊神经根，通过渗透穿过硬脊膜与脊神经根结合而发生作用第28页，共43页，2023年，2月20日，星期四体位：侧卧，低头屈膝位or坐位选择穿刺点：切口中点相对应脊间隙（三）操作第29页，共43页，2023年，2月20日，星期四突破感回吸无脑脊液、血液注液无阻力注麻药无全脊麻现象硬膜外穿刺负压现象第30页，共43页，2023年，2月20日，星期四

（四）硬膜外麻醉管理麻醉效果—影响因素1.注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。5

min后起效,15-20

min后阻滞作用完善2.神经阻滞的广度：取决于剂量、注药方式、容量、年龄；与注药速度、比重、体位关系不大3.神经阻滞深度：剂量、浓度第31页，共43页，2023年，2月20日，星期四EA术中并发症―全脊麻、毒性反应、ＢＰ、R1.全脊髓麻醉：最严重发生原因-

硬膜外药误入蛛网膜下腔致死原因-

呼吸停止，循环抑制重在预防-

注药前回抽、试验量治疗

-

呼吸循环支持

第32页，共43页，2023年，2月20日，星期四2.

局麻药中枢神经毒性反应：发生原因—药物注入血运丰富区或直接入血进入大脑中枢表现—轻者耳鸣、口唇发麻，重者惊厥治疗—立即停止注药，予安定，硫喷妥钠等对症治疗。预防—控制局麻药剂量，注药前回抽，加用血管收缩药。术前应用咪唑安定？第33页，共43页，2023年，2月20日，星期四3.心脏毒性反应(CardiovascularToxicity)

机制—阻断蒲肯耶氏纤维上Na离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张

临床表现—低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤）

易感危险因素—妊娠，低氧血症，呼酸局麻药中以Bupivacaine心脏毒性最强第34页，共43页，2023年，2月20日，星期四4.ＢＰ↓，呼吸抑制表现：同腰麻,为呼吸储备功能减弱。补吸气量降低。预防：防止过高平面，降低局麻药浓度。治疗：吸氧，扩容，升压药。5.内脏牵拉痛

辅助用静脉镇痛和镇静药术后并发症－

1.血肿，脓肿后果严重-截瘫

2.背痛，尿潴留，神经损伤同腰麻第35页，共43页，2023年，2月20日，星期四

局麻药过敏反应（allergyreaction）酯类局麻药致敏源：局麻药衍生物p-氨基苯甲酸酰胺类局麻药致敏源：保存剂羟苯甲酯临床表现：皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛治疗：常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素0.05-0.5mgih或iv常规皮试？不推荐第36页，共43页，2023年，2月20日，星期四(四）硬膜外麻醉适应证较腰麻广。颈到足（除开胸手术）（五）硬膜外麻醉禁忌证同腰麻第37页，共43页，2023年，2月20日，星期四腰麻与硬膜外麻醉比较：SA CEA相同点

脊神经阻滞 禁忌证第38页，共43页，2023年，2月20日，星期四

向两侧

（节段性麻醉）

向头

(截断性麻醉）维持时间

SA CEA

扩散方式

生理反应快慢

麻药用量

少多

第39页，共43页，2023年，2月20日，星期