2022协议年度定点医药机构实地考核指标

2022协议年度定点医疗机构实地考核指标,,,,,,

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考核指标,,考核项目,,考核对象,考核方式,评分细则

"一、

基础管理

（9分）","（一）

人员管理（3分）",1,是否存在非卫生技术人员执业的情形；是否存在卫生技术人员超执业范围执业的情形。。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果、数据分析、相关业务主管部门提供等,存在非卫生技术人员执业或存在卫生技术人员超执业范围执业的，每次检查发现1种情形扣2分，最多扣3分。

,"（二）

视频监控系统管理

（3分）",2,是否存在未按要求安装视频监控系统的情形。,全部定点医疗机构,相关业务主管部门提供,"存在未按要求安装视频监控系统的扣3分；

存在视频监控系统不能正常使用时不按要求进行维修报备的，每次扣2分；

各项累计最多扣3分。"

,,3,是否存在视屏监控不能正常使用时不按要求进行维修报备的情形。,全部定点医疗机构,相关业务主管部门提供,

,"（三）

异地就医窗口标牌

（3分）",4,是否有异地就医结算窗口、宣传材料,开通异地就医服务的定点医疗机构,医疗保障部门检查结果,存在未按要求设置异地就医结算窗口的每次扣1分；此项全年累计最高扣3分。

"二、

诊疗服务（35分）","（四）

医师工作站（3分）",5,是否存将医师工作站提供给他人使用或套用其他医生的医师工作站申报医保费用的情形。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果、数据分析,将医师工作站提供给他人使用或套用其他医生的医师工作站申报医保费用的，每次检查发现1种情形扣2分，最多扣3分。

,"（五）

实名就医（8分）",6,是否存在未按相关规定落实代取药制度的情形。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果、数据分析,"存在未按相关规定落实代取药制度的，每发现1人次（按挂号次数计算）扣2分；

经查存在未落实实名就医规定导致冒名就医的，每发现1人次（按挂号次数计算）扣4分；

各项累计最多扣8分。"

,,7,是否存在未落实实名就医规定导致冒名就医的情形。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果、数据分析,

,"（六）

DRG/DIP支付方式

（住院服务）

（15分）",8,是否存在挂床住院、要求未达到出院标准的参保人员提前出院的情形。,签订DRG/DIP支付方式附加协议的定点医疗机构和开展住院医疗服务的定点医疗机构,相关业务主管部门提供、数据分析、医疗保障部门检查结果等,"存在挂床住院、要求未达到出院标准的参保人员提前出院的，每次检查发现此种情形扣2分；

存在通过降低入院标准等方式将不符合入院指征的参保人员收治入院、减少必要服务、降低服务标准的，每次检查发现此种情形扣1分；

存在分解住院、分解收费、重复住院（含自费重复住院）的，每次检查发现此种情形扣1分；

存在虚假住院、推诿重病患者的，每次检查发现此种情形扣2分；

存在将不符合家庭病床标准病人纳入家庭病床结算的，每次检查发现此种情形扣2分；

各项累计后最多扣15分。"

,,9,是否存在通过降低入院标准等方式将不符合入院指征的参保人员收治入院、减少必要服务、降低服务标准的情形。,,相关业务主管部门提供、数据分析、医疗保障部门检查结果等,

,,10,是否存在分解住院、分解收费、重复住院（含自费重复住院）的情形。,,相关业务主管部门提供、数据分析、医疗保障部门检查结果等,

,,11,是否存在虚假住院、推诿重病患者的情形。,,相关业务主管部门提供、数据分析、医疗保障部门检查结果等,

,,12,将不符合家庭病床标准病人纳入家庭病床结算的情形。,开展家庭病床服务的定点医疗机构,相关业务主管部门提供、数据分析、医疗保障部门检查结果等,

,"（七）

诊疗行为

（9分）",13,是否存在违反诊疗规范为参保人员过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药等情形。,全部定点医疗机构,相关业务主管部门提供、数据分析、医疗保障部门检查结果等,"存在违反诊疗规范为参保人员过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药等情形的，每次检查发现1种情形扣1分；

存在诊断与用药、检查、治疗项目不相符的，每次检查发现此种情形扣2分；

存在药品、诊疗、检查等超医保目录限定的，每发现1种情形（1种药品或检查、治疗项目）扣1分；

各项累计后最多扣9分。"

,,14,是否存在诊断与用药、检查、治疗项目不相符的情形。,全部定点医疗机构,相关业务主管部门提供、数据分析、医疗保障部门检查结果等,

,,15,是否存在药品、诊疗、检查等超医保目录限定的情形。,全部定点医疗机构,相关业务主管部门提供、数据分析、医疗保障部门检查结果等,

"三、

财务、药品、医用耗材管理（9分）","（八）

财务制度

（3分）",16,是否存在未按规定保管票据、财务账目、会计凭证的情形。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果,"存在未按规定保管票据、财务账目、会计凭证的情形的，扣1.5分；

存在未完整设立财务账套，包括总账、现金账、银行账、明细账情形的，扣1.5分；

现金管理不符合现金管理制度的，扣1分；

各项累计后最多扣3分。"

,,17,是否存在未完整设立财务账套，包括总账、现金账、银行账、明细账的情形。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果,

,,18,现金管理是否符合现金管理制度。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果,

,"（九）

药品库存管理

（3分）",19,是否存在未健全相关购、销、存台账的情形。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果,"存在未健全相关购、销、存台账的情形，扣2分；

存在药品不按实库存管理的情形，扣2分；

存在药品账实不符，不能进行合理说明的情形，每发现1种药品扣1分；

各项累计后最多扣3分。"

,,20,是否存在药品不按实库存管理的情形。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果,

,,21,是否存在药品账实不符，不能进行合理说明的情形。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果,

,"（十）

医用耗材库存管理

（3分）",22,是否存在未健全相关购、销、存台账的情形。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果,"存在未健全相关购、销、存台账的情形，扣2分；

存在医用耗材不按实库存管理的情形，扣2分；

存在医用耗材账实不符，不能进行合理说明的情形，每发现1种医用耗材扣1分；

各项累计后最多扣3分。"

,,23,是否存在医用耗材不按实库存管理的情形。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果,

,,24,是否存在医用耗材账实不符，不能进行合理说明的情形。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果,

"四、

费用结算（25分）","（十一）

费用申报

（20分）",25,是否存在超标准收费、分解收费、重复收费的情形。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果、数据分析、相关业务主管部门提供等,"存在超标准收费、分解收费、重复收费情形的，每次检查发现1种情形扣1分；

存在串换项目申报情形的，每次检查发现1种情形（如1次检查发现2种药品或项目发生串换，则为2种情形）扣3分；

存在虚假申报（包括检查或治疗项目未提供服务的）的，每次检查发现此1种情形（如1次检查发现2种药品或项目发生虚假申报，则为2种情形）扣3分；

存在结算数据、票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等与实际情况不一致的，每次检查发现1种情形（如1次检查发现2种药品或项目发生此种行为，则为2种情形）扣2分；

各项累计后最多扣20分。"

,,26,是否存在串换项目申报。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果,

,,27,是否存在虚假申报（包括已收费但未提供服务的）。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果、数据分析、相关业务主管部门提供等,

,,28,是否存在结算数据、票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果、诊断级病程记录等与实际情况不一致的。,全部定点医疗机构,医疗保障部门检查结果、数据分析、相关业务主管部门提供等,

,"（十二）

异地费用

结算

（5分）",29,异地就诊数据是否按照国家及我市要求按时完成结算、对账和清算（5分）,开通异地就医服务的定点医疗机构,相关业务主管部门提供、数据分析等,按月统计存在应对账、未对账数据的每月扣0.5分，全年累计最高扣5分。

"五、

配合检查

（5分）","（十三）

配合检查（5分）",30,是否存在不配合医保部门开展各类检查工作的情形。,全部定点医疗机构,相关业务主管部门提供、医疗保障部门检查结果等,存在不配合医保部门开展各类检查工作情形的，扣5分。

"六、

满意度调查

（3分）","（十四）

满意度调查（3分）",31,医疗机构医保服务满意度调查。,全部定点医疗机构,问卷调查,以满意度调查通知为准。

"七、

信息管理

（10分）","（十五）

医保电子凭证应用

(7分）",32,2022年12月医保电子凭证结算占比（医保电子凭证月结算笔数/月结算总笔数）情况。,全部定点医药机构,相关业务主管部门提供,"2022年12月医保电子凭证结算占比40%（含）以上不扣分，30%（含）至40%的扣除1分，20%（含）至30%的扣除4分，不足20%的扣除7分。

医药机构分类别（三级医院、二级医院、一级医院和其他医疗机构、零售药店）进行排名，每个类别排名前10%且医保电子凭证结算占比达到40%以上的机构额外加1分，排名前10%-30%且医保电子凭证结算占比达到30%以上的机构额外加0.5分。"

,"（十六）

医保移动支付应用

(3分）",33,截至2022年12月31日是否开通医保移动支付并通过国家医保局验收。,三级定点医疗机构及日均结算量1000人次以上的二级定点医疗机构,相关业务主管部门提供,"截至2022年12月31日开通医保移动支付并通过国家医保局验收，不扣分；医保移动支付未通过国家医保局验收，扣3分。

医疗机构分类别（三级医院、二级医院）进行排名，每个类别2022年12月1日至2023年3月31日期间移动支付占比（医保移动支付结算笔数/当期结算总笔数）达到10%且排名前10%的机构额外加1分，达到10%且排名前10%-30%的机构额外加0.5分。"

"八、

互联网诊疗

（20分）","（十七）

申报费用合规性

（6分）",34,是否按要求申报“互联网+”医疗服务医保支付的医药费用，并实现与线下医药费用的区分。,签订互联网诊疗服务附加协议的定点医疗机构,相关业务主管部门提供、数据提取、医疗保障部门检查结果等,未按要求申报“互联网+”医疗服务医保支付的医药费用，每发生1例费用申报路径错误的，扣0.1分，最多扣6分。

,"（十八）

病历资料留存

（6分）",35,接诊医师是否审查并留存患者就诊时提供的具有明确诊断的病历资料，如门诊病历、住院病历、出院小结、诊断证明等。,签订互联网诊疗服务附加协议的定点医疗机构,医疗保障部门检查结果、数据提取、相关业务主管部门提供等,未按要求留存患者就诊时提供的具有明确诊断的病历资料，如门诊病历、住院病历、出院小结、诊断证明等，每发生1例费用申报扣0.1分，最多扣6分。

,"（十九）

患者身份核验

（8分）",36,是否存在非本人就医情形。,签订互联网诊疗服务附加协议的定点医疗机构,医疗保障部门检查结果、数据提取、相关业务主管部门提供等,"存在非本人就医的，每发现1人次扣1分；

存在为非复诊患者提供医保服务的，每发现1人次扣1分；

各项累计后最多扣8分。"

,,37,是否存在为非复诊患者提供医保服务的情形。,签订互联网诊疗服务附加协议的定点医疗机构,医疗保障部门检查结果、数据提取、相关业务主管部门提供等,

"九、

医疗纠纷

（5分）","（二十）

医疗纠纷

（5分）",38,是否存在发生医疗纠纷，应当由医疗机构或其它责任方承担的的费用向医保基金申请支付。,全部定点医疗机构,相关业务主管部门提供、医疗保障部门检查结果等,存在发生医疗纠纷后，由相关部门认定应当由医疗机构或其它责任方承担的的费用向医保基金申请支付情形的，医疗机构主动将责任范围内的费用退回，不扣分；被发现存在此种情形，医疗机构将责任范围内费用退回的，扣2分；被发现存在此种情形，医疗机构拒不退回责任范围内费用的，扣5分。

"十、

意外伤害

（10分）","（二十一）

联网结算情况

（5分）",39,是否存在医疗机构将不涉及第三方的意外伤害费用，无故未办理联网直接结算的情形。,全部定点医疗机构,数据提取、相关业务主管部门提供等,自2023年1月1日起，医疗机构存在将不涉及第三方的意外伤害费用无故未办理联网直接结算的情形的，每发生1例费用申报扣0.1分，最多扣5分。

,"（二十二）

垫付明细上传情况

（5分）",40,对于涉及第三方责任的意外伤害，实行全额垫付后，医疗机构是否按要求将垫付医疗费用明细上传医保系统。,全部定点医疗机构,数据提取、相关业务主管部门提供等,自2023年1月1日起，对于涉及第三方责任的意外伤害，实行全额垫付后，医疗机构存在未按要求将垫付医疗费用明细上传医保系统的，每发生1例费用申报扣0.1分，最多扣5分。

"十一、

门特鉴定

（10分）","（二十三）

门特鉴定规范开展

（5分）",41,是否存在医疗机构未按要求开展门诊特定疾病鉴定工作的情形。,门特病鉴定机构,医疗保障部门检查结果、相关业务主管部门提供等,存在医疗机构未按要求开展门诊特定疾病鉴定工作的，扣5分。

,"（二十四）

虚假鉴定

（5分）",42,是否存在医疗机构出具虚假门特病鉴定结论的情形。,门特病鉴定机构,医疗保障部门检查结果、相关业务主管部门提供等,经相关部门认定医疗机构对虚假门特病鉴定结论负有责任的，每发现1例扣1分，最多扣5分。

"十二、

药品集采管理

（10分）","（二十五）

药采购销协议执行情况

（10分）",43,是否存在签订药采购销协议后未执行完成的情形。,参与国家或省级药品集采的定点医疗机构,相关业务主管部门提供,因医疗机构自身原因，造成已签订的药品采购购销协议未执行完成的，未执行完成协议占比小于1%（含）扣1分，1%至2%（含）扣2分，2%至5%（含）扣6分，大于5%扣10分。

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额外扣分内容,,,,,,

考核指标,,考核项目,,考核对象,考核方式,评分细则

"十三、

医保目录范围内项目按自费申报（10分）","（二十六）

医保目录范围内项目按自费申报

（10分）",44,是否存在无故将医保目录范围内项目按自费申报。,全部定点医疗机构,相关业务主管部门提供、数据分析、医疗保障部门检查结果等,存在无故将医保目录内的药品、检查或治疗项目按自费申报的，每发生1次费用申报扣1分，最多扣10分。

"十四、

行政处理

（10分）","（二十七）

行政处理

（10分）",45,是否存在医疗机构被医保行政部门立案检查，退回违规费用，未受到行政罚款的情形。,全部定点医药机构,相关业务主管部门提供,"医疗机构在本协议年度内被医保行政部门立案检查，退回违规费用，未受到行政罚款的，扣2分；

医疗机构在本协议年度内被医保行政部门立案检查，退回违规费用，受到行政罚款的，扣5分；"

,,46,是否存在医疗机构被医保行政部门立案检查，退回违规费用，受到行政罚款的情形。,全部定点医药机构,相关业务主管部门提供,

"十五、

其他协议处理

（5分）","（二十八）

其他协议处理

（5分）",47,是否存在医疗机构受到立即整改、限期整改等协议处理的情形。,全部定点医药机构,市医保中心、各分中心提供,"存在医疗机构受到立即整改、限期整改等协议处理的，每发生1次扣1分；

存在医疗机构中医师受到中止医保服务或医疗机构受到暂缓支付协议处理的，每发生1（人）次扣2分；

各项累计后最多扣5分。

医疗机构同一违约行为在基础考核项目中已扣减分数的，此处不再重复扣减。"

,,48,是否存在医疗机构中医师受到中止医保服务或医疗机构受到暂缓支付协议处理的情形。,全部定点医药机构,市医保中心、各分中心提供,

"十六、

公安部门立案侦查

（41分）","（二十九）

公安部门立案侦查

（41分）",49,是否存在医疗机构因涉嫌医保违法违规被立案侦查的情形。,全部定点医药机构,相关业务主管部门提供,存在医疗机构法定代表人、负责人、或医保管理人员涉嫌因本机构医保违法违规被立案侦查的，扣41分。

"十七、

药品集采管理

（10分）","（三十）

药品采购协议签订情况

（5分）",50,是否存在报量后未按要求签订药品采购购销协议的情形。,参与国家或省级药品集采的定点医疗机构,相关业务主管部门提供等,存在报量后未按要求签订药品采购购销协议，没有正当理由的，每个品种扣1分，最多