给药错误及防范

给药错误及防范办法12347给药错误及防范第1页思考在实习或以前工作过程中您是否经历过给药错误？事情是怎样发生？您感受怎样？您以为应怎样防止发生这么错误？？给药错误及防范第2页

内容给药错误及影响3给药错误案例分析

给药错误防范3小结给药错误及防范第3页触目惊心、惨痛案例将“氯化钾”看成“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩阴茎将硫酸阿托品看成地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果错将“杜冷丁100毫克”看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡将去甲肾上腺素加NS注入胃管错注入静脉输液，致患者出现高血压危象将石蜡油注入胃管错误注入静脉输液管将脑室引流管错当输血管输入血液将床头柜上已使用过葡萄糖瓶灌装自来水静脉输液给患者┅┅未严格执行查对制度！！给药错误及防范第4页序号事件例数1病人自杀４６４2手术部位错误４５５3手术或手术后并发症４４４4给药错误３５８5因为治疗延误造成死亡２６９6病人跌倒致伤１８９7病人约束中发生死亡１３８8病人被强暴１２１9输血问题９４10失火６５11麻醉问题５８美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至年12月3548例严重医疗不良事件调查分析：给药错误及防范第5页原因件数百分比点滴注射349631.4跌倒175415.7口服药143812.9检验2602.3手术2412.1医疗仪器2412.1其它371833累计11148100日本医疗几近错失（NEARMISSES)统计调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士给药错误及防范第6页对给药错误认识药品治疗错误（Medicationerrors）

发生率高美国医疗错误居患者死亡第五位，其中给药错误最常见ME增加医疗费用，延长了住院时间，给患者带来了生理、精神、经济上伤害，甚至造成死亡ME影响患者对医疗机构信任，医疗纠纷

ME与护士关系较大

护士是给药直接操作者和给药流程最终把关者

（59％医院用药错误与护士相关）大多ME能够防止，有效应对，能够减轻ME对患者伤害给药错误及防范第7页给药错误定义药品治疗错误（Medicationerrors）是指由医务人员、患者或药品消费者所致有可能造成不合理用药或对患者造成伤害可预防性事件，可发生在药品流通各个步骤，如处方、分配和给药、药品监测阶段等。给药错误（MedicationAdministeringErrors，MAE）是发生在给药阶段错误，指患者实际接收药品与医嘱之间存在差异，其发生率高达36％

给药错误及防范第8页

对给药错误定义

给药时发生以下情况，就被认为是给药错误：错误病人错误路径错误剂量错误药品给药时间发生显著偏差（邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度）给药错误及防范第9页案例分析给药错误及防范第10页错误病人案例1：护士发口服药给9床，因患者外出检验，就将药品留在床头柜上，此时误将10床药品也留在9床处，患者回来后服用了全部药品。案例2：26床患者转床至42床，但口服药卡上信息未更新。当日26床转来1位鼻饲患者。护士就将26床患者口服药给该患者鼻饲。

给药错误及防范第11页错误病人案例3：实习同学甲更接液体时未问询患者姓名及查看手腕带，错误地将37床患者奥硝唑注射液接至36床。输液过程中，家眷发觉名字不符，护士马上更换药液。患者本身病情恶化，拒交住院费用给药错误及防范第12页预防将药品给予错误病人有效查对。使用EDA扫描腕带及药品标签条码来规范执行。当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头柜上或将液体挂在患者输液架上。患者转床、转科后及时在药品标签上做好标识，修订流程，责任到人。给药错误及防范第13页错误药品案例4：患者用多巴胺40mg+NS50ml微泵维持5ml/h。在接换时，夜班护士将速尿当成多巴胺化好后给患者使用，1h后发觉。案例5：一位糖尿病患者入院后一直以诺和锐特充（短效）治疗，某天医嘱改成诺和锐特充30R（中短效混合）。护士执行时，继续用原笔（诺和锐特充）给患者注射。医嘱NS100ml+头孢替安2givgtt，贴水时误贴5%GS100ml案例6：治疗班护士对药时发觉少了两支0.9g还原性谷胱甘肽，多了两支1.2g还原性谷胱甘肽，经查对后发觉两位患者药品被调换使用。给药错误及防范第14页预防将错误药品给患者使用注意查对，有疑问及时问询慎独精神药名、规格、包装等相同药品尤其注意区分，分开放置，作醒目标标识给药错误及防范第15页错误给药路径案例7：医嘱维生素B12肌注，护士把该药误认为是弥可保（进口维生素B12，通常为静推，也可肌注）给患者静脉推注，用药后电脑查对医嘱时发觉用药路径错误。案例8：患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护士将膀胱冲洗用外用NS接在静脉通路上，家眷发觉。案例9：责任护士将雾化用糜蛋白酶给患者静脉推注。

给药错误及防范第16页预防给药路径错误用药时务必仔细查对用药路径雾化与输液治疗尽可能分时段进行经其它路径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药品时使用非静脉用药标识，与输液尽可能不在同侧mIVHbrivgttpo胃管注入，胃造瘘管注入……给药错误及防范第17页药品漏执行案例10：患者下午自其它科室转入，护士交接后认为4PM抗生素已用，未加以关注，次日治疗班查对时发觉该药未用。案例11：20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发觉输液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，又患者床前打算拔除输液针。患者家眷质疑还有一瓶药液未输，护士再次到治疗室，发觉治疗车上有该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长通知此事，表示不满。给药错误及防范第18页预防药品漏执行对于急诊、ICU或其它部门转入患者，交接班不明确事情要勇于提出疑问加强安全意识，下班前检验班内医嘱是否全部执行澄清两种情况：

1、电脑上医嘱已执行，药品仍在

2、电脑上医嘱未执行，却找不到药品有疑问时，不要想当然地去处理问题。万不可凭经验，随意去决定执行医嘱是否药品摆放位置不得随意变更，今日用药、明日用药分开放置，醒目标示给药错误及防范第19页错误剂量案例12：患者剖宫产术后第二天，伴有三系降低，主诉胸闷、气急，心电监护示：心率120次/分，R20分/分，医嘱予西地兰0.2mg+生理盐水20ml静脉推注，夜班护士将西地兰单支剂量0.4mg和使用剂量0.2mg看错，给予2支西地兰0.8mg

+生理盐水20ml给患者静脉注射给药错误及防范第20页错误剂量案例13：医生口头医嘱为吗啡针3mg，IV，床边护士误将吗啡10mg/支错看为1mg/支，未进行用药剂量复述查对，抽取吗啡30mg给患者IV案例14：医嘱予术前输血小板，异丙嗪于输血前防过敏用。护士查对患者姓名，住院号及药品名称后予异丙嗪50mg静推，5min后患者主诉头晕显著，马上查看药品标签，显示异丙嗪12.5mg肌注。案例15：一位患者曾将一天氯化钾口服液一餐服用给药错误及防范第21页预防药品剂量错误注意查对用药剂量熟悉药品剂量加强特殊用药如镇静药、强心药等安全意识，确保患者服药到口药品按剂量、每餐发放，不要将多出药品发给患者或者留给家眷保管接收病区药房或中心药房药品时注意查对药品有没有发错给药错误及防范第22页错误时间案例16：1600治疗班加好2位患者抗生素放在治疗盘内，责任护士忘记执行用药，2300夜班发觉药品未用。防范办法：刚单独顶班时，要清楚几个关键时间点应该做什么；主要事情能够统计下来，做一项，钩掉一项，以免延误患者治疗特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看给药错误及防范第23页未做皮试用药案例17：医嘱予哌拉西林Q8H静滴，未开出青霉素皮试医嘱，护士确认医嘱时未关注，输液时未问询过敏史未查看皮试结果即给予输注，患者输注后出现过敏反应。防范办法：仔细问询患者过敏信息，有过敏史在工作一览本注明。过敏药品在床尾挂牌提醒，在病历夹注明易致敏药品使用时，再次问询过敏史，查看病历及电脑上皮试信息。输液瓶签注明皮试结果，或继用给药错误及防范第24页自备药引发问题案例18：术前宣传教育通知患者术前一日晚22:00后及术日晨禁食水，患者术日晨未服用自备降压药，入手术室后因血压高送回病房案例19:术日晨患者自行常规注射胰岛素，出现心慌、出冷汗等低血糖表现防范办法：患者使用自备药品时，提醒医生开医嘱。搜集病史时仔细问询患者用药情况，查看在服药品（尤其是门急诊配药品）。加强和患者交流，关注宣传教育效果给药错误及防范第25页易出现给药错误药品汇总需做皮试药品：如头孢类药品胰岛素及胰岛素类似物化疗及化疗辅助药品控速药品服药时间有特殊要求药品对检验、化验有影响药品患者自备药非单剂量包装药品经非静脉通路滴注药品配置使用期短药品给药错误及防范第26页ISMP公布前13位高危药品1秋水仙碱注射剂*：血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用2前列腺素I2IV：头痛,血压下降,心率减慢,昏厥3胰岛素,SCandIV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克4硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停顿5甲氨蝶呤口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功效损伤6阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷7缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂8硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引发甲减,低血压9浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停顿10磷酸钾注射液:高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛11异丙嗪IV:中枢抑制12氯化钠注射液(浓度大于0.9%)：水钠潴留,血压升高,心率加紧,胸闷、呼吸困难,甚至出现急性左心衰竭13灭菌注射用水,吸入剂,冲洗剂（100ml以上）ISMP’sListofHigh-alertMedications./Tools/highalertmedications.pdf给药错误及防范第27页给药错误应对保持冷静，评定病人，叫帮助，组织抢救停顿给药操作，更换药品、输液装置，保留留置针寻求帮助，第一时间汇报组长、医生、护士长和/或值班护士长如患者或家眷要求，可在护患双方共同署名后封存药品及注射、输液用物亲密注意患者病情改变，利用支持系统，与患者及家眷作充分沟通作好交接班，防止任何可能造成该病室患者和家眷不信任事情再次发生填写不良事件报表及药品不良反应报表给药错误及防范第28页

给药查对制度回顾

1服药、注射、输液时严格进行三查七对三查：操作前、操作中、操作后七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法2清点药品及备药前要检验标签、失效期和批号及药品质量，如不符合要求或标签不清不得使用（配置后检验药品性状有没有浑浊、絮状、沉淀）3摆药后必须经二人查对无误后方可执行4易致过敏药品，使用前应问询病人有没有过敏史，使用毒、麻、限制药时要重复查对，用后保留安瓿，以便查对5用各种药品时注意药品配伍禁忌6发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，并向病人解释后方可执行，必要时与医师联络给药错误及防范第29页给药错误防范小结严格按给药流程操作将正确名称、浓度、剂量药品经过正确路径，在正确时间给予正确患者及时澄清医嘱新药、新剂型详细了解使用方法和副作用重视患者、家眷对药品提出疑问充分认识到当前给药流程中存在安全隐患上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然ME及时呈报、分享，防止类似事件在其它部门发生给药错误及防范第30页

躲避给药风险，保障患者安全

ME与医院多个部门相关，但在确保用药安全工作中护士担负了尤其重大责任主观上重视，对给药错误要有零容忍意识，严格执行查对制度。加强药品知识学习，查看药品说明书，电脑中查询药品信息，拓宽临床药学知识给药错误及防范第31页

躲避给药风险，保障患者安全

管理者从政策上营造主动主动汇报ME专业文化气氛。对于发生给药错误，要搞清发生原因，从源头上杜绝错误，从系统角度制订防范办法完善护理程序与标准化护理流程，经过步骤上设置来降低错误发生，并经过对流程不停改进来增加护理安全性来预防和降低护理差错事故发生静脉药品配置中心（PIVAS）建立，电脑化处方、EDA使用、包药机分餐包药等，从系统上来预防给药错误，减轻了护士压力给药错误及防范第32页

落实患者安全目标CHA患者安全目标（中国医院协会提出）目标一：严格执行查对制度，提升医务人员对患者身份识别准确性目标二：提升用药安全目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，做到正确执行医嘱目