消化性溃疡主题宣贯专家讲座

消化性溃疡消化性溃疡主题宣贯第1页消化性溃疡主题宣贯第2页消化性溃疡主题宣贯第3页消化性溃疡主题宣贯第4页消化性溃疡主题宣贯第5页流行病学发病呈下降趋势世界性分布．临床上ＧＵ多于ＤＵ，二者之比2-３：１．ＤＵ好发于青壮年，ＧＵ发病年纪较迟，平均晚十年。消化性溃疡发作有季节性，秋冬和冬春之交比夏季常见。消化性溃疡主题宣贯第6页病因和发病机制平衡学说攻击因子—胃酸、胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇、药品、其它有害物防御修复因子—粘液／碳酸氢盐屏障、粘液屏障、粘液血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子GuDu有不一样，前者是防御修复原因减弱，后者是侵袭原因增强。消化性溃疡主题宣贯第7页防护和修复机制1.上皮前黏液和碳酸氢盐：最表面黏液层－胃蛋白酶弥散物理屏障黏液和上皮细胞之间碳酸氢盐层则是胃液与中性黏膜间高ph梯度缓冲层2.上皮细胞分泌黏液和碳酸氢盐上皮细胞顶面膜对酸反弥散作用上皮细胞再生快，修复受损部位3.上皮后：丰富毛细血管－提供能量并将反弥散进入黏膜H＋带走另外，前列腺素E－细胞保护、促进黏膜血流增加黏液及碳酸氢盐消化性溃疡主题宣贯第8页一、幽门螺旋杆菌感染1消化性溃疡患者中Hp感染率高2根除hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率常规治疗溃疡复发率50-70%根除可使溃疡复发率降至5%以下3Hp改变了黏膜侵袭原因与防御原因间平衡消化性溃疡主题宣贯第9页发病假说

Hp毒力因子包含使Hp能够在胃型粘膜定植因子和诱发组织损害因子两大类

胆酸对HP生长有强烈抑制作用

Hp感染引发胃窦炎作用于胃窦DG细胞，胃酸分泌增加吸烟饮酒引发胃酸发生条件---十二指肠球部酸负荷增加，胆盐沉淀十二指肠球部发生胃上皮化生减弱了十二指肠粘膜防御修复功效胃酸、胃蛋白酶作用下消化性溃疡主题宣贯第10页Hp感染增加胃液素和胃酸分泌增加了侵袭原因①Hp感染引发炎症和组织损伤使胃窦粘膜中D细胞数量降低，影响生长抑素产生，使后者对G细胞释放促胃液素抑舶作用减弱；②Hp尿素酶水解尿素产生氨使局部粘膜pH升高，破坏了胃酸对G细b释放促胃液素反馈抑制。消化性溃疡主题宣贯第11页二、非甾体抗炎药NSAID是引发消化性溃疡常见原因长久服用10-25%发生胃十二指肠球部溃疡1-4%发生出血、穿孔NSAID引发以GU较多与高龄、同时服用抗凝药品、糖皮质激素消化性溃疡主题宣贯第12页NSAID经过破坏黏膜屏障使黏膜防御和修复功效受损，损害作用包含局部作用和系统作用在胃酸呈非离子－可透过细胞膜弥散入上皮细胞内---细胞毒作用系统作用主要是抑制环氧合酶（COX）--合成前列腺素限速酶消化性溃疡主题宣贯第13页阿司匹林吲哚美辛

作用机制抑制COX-2减轻炎症同时抑制COX-1（促进病理状态下前列腺素合成）（生理性前列腺素合成）胃肠粘膜生理性前列腺素合成不足消化性溃疡主题宣贯第14页三、胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶是主细胞分泌胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来胃蛋白酶生物活性取决于胃液pH，这是因为不但胃蛋白酶原激活需要盐酸，而且胃蛋白酶活性是pH依赖，当胃液pH升高到4以上时，胃蛋白酶就失去活性胃酸存在是溃疡发生决定原因。消化性溃疡主题宣贯第15页四、遗传原因消化性溃疡家庭群集现象与遗传相关消化性溃疡亚

临床标志，即高胃蛋白酶原血症

和家族性高促胃液素血症O型血者发生

危险性较其它血型者高，

Hp在胃型上皮特异定植是由宁其粘附因子与胃上皮细胞受体特异结合,lewis血型抗原就是一个特异受体，O型血者细胞表面表示更多粘附受体，提醒O型血者易得DU还是与Hp感染相关

消化性溃疡主题宣贯第16页五、胃十二指肠运动异常

胃液体排空加紧使十二指肠球部酸负荷量增大，粘膜易遭损伤。部分GU患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓解十二指肠—胃反流。前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦粘膜中G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌；后者主要因为胃窦,十二指肠运动协调和幽门括约肌功效障碍所致。反流液中胆汁、胰液和溶血磷脂酰胆碱(卵磷脂)对胃粘膜有损伤作用。消化性溃疡主题宣贯第17页六、应激和心理原因临床观察表明长久精神担心、焦虑或情绪波动人易患消化性溃疡；DU愈合后在遭受精神应激时，溃疡轻易复发或发生并发症；战争期间，本病发生率升高。应激和心理原因可经过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调控。消化性溃疡主题宣贯第18页七、其它危险原因

吸烟吸烟者消化性溃疡发生率比不吸烟者高

饮食酒、浓茶、咖啡和一些饮料能刺激胃酸分泌，据称，必需脂肪酸摄人增多与消化性溃疡发病率下降相关，前者经过增加胃十二指肠粘膜中前列腺素前体成份而促进前列腺素合成。高盐饮食被认为可增加GU发生危险性，

消化性溃疡主题宣贯第19页病理

DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。组织学上GU大多发生在幽门腺区(胃窦)与泌酸腺区(胃体)交界处幽门腺区一侧。幽门腺区粘膜可随年纪增加而扩大[假幽门腺化生和(或)肠化生]，使其与泌酸腺区粘膜之交界限上移，故老年患者GU部位多较高。溃疡普通为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形。DU直径多小于10mm，GU要比DU稍大。亦可见到直径大于2cm巨大溃疡。消化性溃疡主题宣贯第20页消化性溃疡主题宣贯第21页消化性溃疡主题宣贯第22页溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织组成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。溃疡浅者累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引发出血，穿破浆膜层时引发穿孔。溃疡愈合时周围粘膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面(粘膜重建)，其下肉芽组织纤维化转变为瘢痕，瘫痕收缩使粘膜皱襞向其集中。消化性溃疡主题宣贯第23页消化性溃疡主题宣贯第24页消化性溃疡主题宣贯第25页临床表现部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。多数消化性溃疡有以下一些特点：①慢性过程呈重复发作，病史可达几年甚或十几年。②发作呈周期性，与缓解期相互交替。缓解期长短不一，短只是几周或几月，长可几年。发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因精神情绪不良或服NSAID诱发。③发作时上腹痛呈节律性，多为灼痛亦为钝痛、胀痛、饥饿感消化性溃疡主题宣贯第26页

表现为无规律性较含糊上腹隐痛不适，伴胀满、厌食、暖气、反酸等症状，多见于GU病例。假如疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，常提醒有后壁慢性穿孔；突然发生上腹剧痛快速延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突发眩晕者说明可能并发出血。消化性溃疡主题宣贯第27页特殊类型消化性溃疡复合性溃疡

DU往往先于GU出现。复合性溃疡幽门梗阻发生率较单独GU或DU为高。普通认为，GU如伴随DU，则其恶性机会较少。幽门管溃疡病理生理与DU相同，胃酸普通增多。幽门管溃疡常缺乏经典溃疡周期性和节律性疼痛，反抗酸药反应差，轻易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血等并发症也较多。消化性溃疡主题宣贯第28页球后溃疡指发生于球部远端十二指肠溃疡，多发生于十二指肠乳头近端，X线和胃镜检验易漏诊。球后溃疡多含有十二指肠球部溃疡临床特点，但夜间疼痛和背部放射痛更为多见，对药品治疗反应较差，较易并发出血。老年人消化性溃疡中老年人比率呈增高趋势。表现多不经典，老年人中位于胃体上部或高位溃疡以及胃巨大溃疡较多见，需与胃癌判别。消化性溃疡主题宣贯第29页无症状性溃疡

约15％一35％消化性溃疡患者可无任何症状。以出血、穿孔为首发症状。这类消化性溃疡可见于任何年纪，但以老年人为多见。

消化性溃疡主题宣贯第30页试验室检验幽门螺旋杆菌检测胃液分析假如BAO＞5mm0l/L、MAO＞60mm01/L，BAO／MAO比值＞60％，提醒有促胃液素瘤之可能血清促胃液素测定

消化性溃疡主题宣贯第31页

诊断消化性溃疡主题宣贯第32页

x线钡餐检验溃疡X线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡诊疗有确诊价值。良性溃疡凸出于胃、十二指肠钡剂轮廓之外，在其周围常见一光滑环堤，其外为辐射状粘膜皱襞

间接征象包含局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等

间接征象仅提醒有溃疡。消化性溃疡主题宣贯第33页胃镜检验和粘膜活检胃镜检验不但可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下取活检作病理检验和Hp检测。消化性溃疡主题宣贯第34页判别诊疗一、功效性消化不良二、慢性胆囊炎和胆石症三、胃癌四、促胃液素瘤亦称Z011inger—Ellison综合征消化性溃疡主题宣贯第35页并发症一、出血消化性溃疡是上消化道出血最常见病因，约占全部病因之50％。15％一25％患者可并发出血，DU似比GU轻易发生。约有10％一25％患者以上消化道出血为首发表现。二、穿孔消化性溃疡穿孔可引发三种后果：①溃破入腹腔引发弥漫性腹膜炎(游离穿孔)；②溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等(穿透性溃疡)；②溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管三、幽门梗阻约见于2％一4％病例四、癌变少数GU可发生癌变，DU则否消化性溃疡主题宣贯第36页治疗消化性溃疡主题宣贯第37页药品治疗(一)根除Hp治疗国际已对Hp相关性溃疡处理达成共识，即不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有没有并发症史，均应该抗Hp治疗。根除Hp治疗方案大致上可分为质子泵抑制剂(PPl)为基础和胶体钮剂为基础方案两大类。消化性溃疡主题宣贯第38页2．根除Hp治疗结束后抗溃疡治疗抗Hp治疗结束继续给予一个常规疗程抗溃疡治疗是最理想

3．抗Hp治疗后复查确定Hp是否根除试验应在治疗完成后不少于4周时进行。接收高效抗Hp方案治疗大多数DU患者无必要进行证实Hp根除试验消化性溃疡主题宣贯第39页(二)抑制胃酸分泌药治疗碱性抗酸药(如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂)当前临床上惯用抑制胃酸分泌药有H2RA和PPI两大类

消化性溃疡主题宣贯第40页(三)保护胃粘膜治疗胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、构椽酸铋钾和前列腺素类药品米索前列醇消化性溃疡主题宣贯第41页NSAID溃疡治疗和预防

马上停用NSAID如情况不允许可换用特异性COX-2抑制剂—塞来昔布