新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南专家讲座

新生儿呼吸窘迫综合症防治指南新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第1页

新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)主要发生于早产儿，因为肺表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致，自然病程为生后早期发病，生后2d内病情渐加重，假如不予治疗可能因为进行性低氧血症及呼吸衰竭造成死亡，存活者生后3～4d情况开始改进。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第2页胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与年纪关系胎龄(wks)发病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第3页

早产儿主要死因活产婴中发病率约为1%美国每年约有RDS患儿30.000–40.000例产前激素使用降低了RDS发病率，并减轻了RDS严重程度胎龄24-30w婴儿中约50%，胎龄大于30w婴儿中约25%患RDSRDS流行病学概况新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第4页PS缺乏是RDS根本原因PS产生PS成份PS作用RDS病理生理病因和病理生理新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第5页人表面活性物质成份脂质:有不一样组成部分蛋白SP-ASP-DSP-BSP-C天然免疫磷脂吸附和分布DPPCPCPGPLcholprotein新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第6页PS作用肺泡表面张力—肺泡内液-气界面，使肺泡缩小Laplace定律P（肺回缩力）=

r一定时，T↑，P↑T一定时，r↑，P↓2T（肺泡表面张力）r（肺泡半径）新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第7页

PS作用PS正常吸气末：呼气末：PS缺乏吸气末：呼气末：PS密度↓T↑↑肺泡缩小转为呼气维持功效残气量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑扩张不充分PS（-）T↑肺泡萎陷新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第8页窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）早产肺泡PS肺泡不张PaCO2通气V/QPaO2

严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第9页

RDS易感原因原因机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量降低糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌降低新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第10页临床表现

患儿出生时可因围生期窒息曾复苏或出生时Apgar评分正常。患儿常在生后4h内出现进行性呼吸困难、呻吟、呼吸三凹征和青紫。若出生后12h内不出现症状可排除本病。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第11页（1）呼吸困难呈进行性加重，呼吸频率>60次/min，伴鼻翼扇动和吸气性三凹征。严重者可出现不规则呼吸暂停。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第12页（2）呼气性呻吟

为NRDS早期特征性症状。呼气性呻吟是因为呼气时气流经过部分关闭声门所致。呼气时部分关闭声门是患儿对肺泡萎陷保护性反应，其作用是使呼出气流迟缓排出，以保持一定呼气末正压和增加功效残气量，预防肺泡萎陷。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第13页（2）青紫

因缺氧而造成中央性青紫，普通供氧常不能改进症状。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第14页血气分析早期：PaO2↓,PCO2正常or↓经典：PaO2↓,PCO2↑，混合性酸中毒新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第15页X片表现两肺透亮度下降呈毛玻璃样改变，此时心影、膈面含糊不清，严重者呈“白肺”支气管充气征“白肺”新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第16页双肺呈普遍性透过分降低可见弥漫性均匀一致细颗粒网状影RDS胸片新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第17页新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第18页白肺RDS胸片新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第19页诊断好发对象+临床表现+X片表现病理表现新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第20页RDS防治指南（年欧洲）新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第21页RDS管理目标是提供确保最多数量存活，并同时不良反应最少干预。在过去40年间，已经有很多预防及治疗RDS策略及治疗，并经临床验证，现已对多数进行了系统回顾。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第22页表1证据水平及推荐级别推荐级别

A

B

C

D证据水平最少一项高质量随机对照研究(RCT)荟萃分析,或有足够力度高质量直接针对目标人群RCT其它情况RCT荟萃分析,或高质量病例对照研究系统综述，或水平低但有很可能是因果关系荟萃分析很好设计、执行，且混同偏差较低病例对照或队列研究证据来自于系列病例、病例汇报或教授意见。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第23页产前管理治疗RDS应始于产前,儿科医生应参加产前保健团体预防早产宫内转诊羊膜早破处理激素使用：何种药剂量是否重复应用新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第24页极低出生体重儿发生以下疾病风险增加

-新生儿败血症

1,2,3,4,5,6-呼吸窘迫综合症

(RDS)1,3,5

-严重颅内出血

(ICH)1,3,5

-脑室周围白质软化

(PVL)1,3,5

1

Alexanderetal,ObstGynecol1998;2Dexteretal,ObstetGynecol1999;3Morales,ObstetGynecol19874Beazley,AmJObstetGynecol1998;5Ramseyetal,AmJObstetGynecol;6Constantineetal,AmJObstGynecol;7VanMarteretalPediatrics胎膜早破

母亲羊膜炎

-支气管肺发育不良

7

新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第25页1.对孕周<35周有早产危险全部孕妇应给与单疗程产前倍他米松(倍他米松12mg,q24h肌注×2次)，包含可能早产、产前出血、胎膜早破或任何造成早产情况。此项治疗可显著降低RDS发生率、新生儿死亡率、脑室内出血及坏死性小肠结肠炎发生率(A级）推荐新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第26页

2.胎膜早破早产母亲，每6h接收红霉素500mg可降低早产危险(A)。3.因无证据表明保胎药品可改进预后，所以在早产时可不使用。但临床医生亦可考虑短期使用这类药品，以确保产前皮质激素治疗和/或宫内转运完成(A)。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第27页

4.皮质激素第一疗程后如未分娩，尽管使用第2疗程激素有降低RDS发生率好处，但未带来其它显著主要临床益处，所以，不明确推荐此使用方法(A)。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第28页产房处理复苏时用氧纯氧好？空气好？纯氧使早产儿生后2h脑血流降低20%,肺泡动脉氧分压差高于空气复苏组气囊加压时潮气量现已明确,未加控制潮气量,不论是太大还是太小,都会造成不成熟肺损伤新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第29页Björklundetal.,PediatrRes19970204050301060120180240容量改变(mL/kg)生后30分钟给予PS

出生时大潮气量复苏（bagging）严重影响PS效果

Age(min)Bagging(试验组)PS对照组试验组NS新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第30页5s10s15s25s20s30s40s50sIngimarssonetal,BiolNeonate,对照组羊第一分钟

气管内应用有放射标识物PS

新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第31页5s10s15s20s25s30s40s50s试验组,第一分钟气管内应用有放射标识物PS

Ingimarssonetal,BiolNeonate,新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第32页背侧

左侧试验组对照组Ingimarssonetal,BiolNeonate,气管内应用有放射标识物PS

新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第33页1.使用尽可能低氧浓度复苏，维持心率>100次/min，这么可降低脑血管收缩(B)，可能降低死亡率(B)。2.经面罩或鼻塞使用最少5～6cmH2O压力CPAP复苏，以稳定气道并保持功效残余气量(D)。3.假如复苏时需正压通气,可经过使用组合通气设施来测量或控制吸气峰压,防止过大潮气量,从而降低肺损伤危险(D)。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第34页

4.仅对面罩正压通气无效及需要表面活性物质治疗患儿进行气管插管（D）5.为防止高氧，脉搏氧饱和度监测仪可用来指导复苏时给氧。切记，生后转换期正常氧饱和度可能介于50~80%（D）新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第35页表面活性物质治疗是过去20年间新生儿呼吸治疗中革命性突破。效果很明确，不论是对已发生RDS患儿或有可能发生RDS婴儿，预防性或治疗性应用表面活性物质可降低气胸(肺气漏)及新生儿死亡发生。研究主要集中于决定最适剂量、最正确给药时间、最好给药方法及最优表面活性物质制剂。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第36页Lancet,1980人工合成表面活性物质治疗肺透明膜病TETSUROFUJIWARASHOICHICHIDAYOSHITANEWATABEHARUOMAETATOMOAKIMORITATADAAKIABE儿科,麻醉科,和外科,Akita大学医学院,Akita,日本MilestonesinNeonatology新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第37页天然表面活性物质制剂(1%SP-B,SP-C)牛肺

磷脂

SurfactantTA 88%Survanta 84%Infasurf(CLSE) 95%Alveofact 88%猪肺

Curosurf 99%

新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第38页人工合成PS制剂ALECDPPC,PGExosurfDPPCHexadecanolTyloxapolDPPC :二棕榈酰磷脂酰胆碱PG :磷脂酰甘油KL4(sinapultide)peptide:21-氨基酸肽Lucinactant(Surfaxin)PhospholipidsKL4新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第39页新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第40页表面活性物质治疗–

推荐患RDS或有患RDS风险婴儿应该给予PS治疗GA<27w婴儿应预防性应用PSGA<30w婴儿如需插管或未接收过产前激素，应考虑预防性应用PS对于未经治疗婴儿如有RDS证据如需氧浓度增加，应考虑早期补救性应用PS假如RDS证据连续存在，如连续需要氧或机械通气，或者在CPAP下吸氧浓度大于50%，应给予第2/3剂PSCPAP治疗下患儿如有需要插管机械通气表现，应给予第2剂PS新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第41页表面活性物质治疗–

推荐天然表面活性物质优于人工合成制剂天然PS制剂中，牛肺提取制剂beractant和calfactant疗效相同；与beractant100mg/kg相比较，用200mg/kg固尓苏作为补救性治疗可改进婴儿存活率假如患儿情况稳定，应该尽可能缩短机械通气时间，改为立刻或早期拔管应用CPAP新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第42页病情稳定后氧疗1.氧疗婴儿血氧饱和度应一直低于95%，如此可降低BPD及ROP发生(D)。2.给予表面活性物质后，应快速下调吸入氧浓度(FiO2)以防止高氧血症峰值出现，因其与Ⅰ、Ⅱ度脑室内出血(IVH)相关(C)。3.尽管需每七天肌肉注射3次/连续4周，应考虑肌肉注射给与维生素A，此可降低BPD发生(A)。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第43页CPAP在RDS管理中作用1.对有RDS危险早产儿，如胎龄<30周、未进行机械通气，应开始使用CPAP,直至其临床状态明确(D)。2.对已发生RDS早产儿，应早期使用CPAP并治疗性使用表面活性物质以降低机械通气(A)。3.因可降低气管插管，应使用Infantflow样短双鼻塞装置，而不是单鼻塞(C)。对刚拔除气管插管早产儿，使用最少6cmH2OCPAP以降低拔管后近期再插管(A)。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第44页机械通气策略1.因为可提升存活率，机械通气被用于呼吸衰竭患儿治疗(A)。2.全部通气方式均可造成肺损伤，故应尽可能缩短其使用，一旦有可能，应尽早拔除气管插管(D)。3.因可增加BPD及PVL风险，应尽可能防止低碳酸血症(B)。4.拔除气管插管后，小儿应继续接收经鼻CPAP，这么可降低再插管(A)。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第45页防治感染RDS患儿在接收静脉青霉素或氨苄西林治疗前，应常规进行血培养(D)，这么可降低由早期GBS感染造成死亡新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第46页支持护理(1)维持体温：维持腋温36.1～37.1℃,腹壁温36～36.5℃1.用于维持足月儿体温传统方法对早产儿是不够，需要采取额外保暖办法。2.对胎龄小于28周早产儿，产房处理及转诊至NICU途中可使用聚乙烯袋袋装或包裹早产儿。3.辐射保暖台可在NICU中使用,但与暖箱相比，即使遮盖，其不显性失水亦增加，所以应尽可能缩短使用时间新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第47页液体及营养管理1.在环境湿度>80%婴儿暖箱中，多数婴儿输液从70～80ml/(kg·d)开始(D)2.早产儿液体及电解质给与应个体化，每日体重下降2.5%～4%，总体重下降15%，而非每日均固定增加新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第48页3.生后前几日限制钠摄入量，开始利尿后给钠，应仔细监测液体平衡和电解质水平(B)。4.早期肠道外给与蛋白质、热卡和脂肪能增加存活(A)。5.因能缩短住院时间，病情稳定RDS患儿应开始微量肠道喂养(B)。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第49页维持血压（3）早产儿动脉低血压与患病率及死亡率增加相关，然而，尚无证据表明治疗动脉低血压能改进临床结局。当前无资料提供可接收水平血压正常值，但多数临床医生采取标准为维持血压高于对应胎龄平均血压。临床可经过适当尿量、无显著代谢性酸中毒判定组织灌注正常。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第50页推荐1.假如存在组织低灌注证据，推荐治疗动脉低血压(C)。2.假如可能，进行多普勒超声检验，测定系统血流动力学以发觉低血压原因并指导治疗(D)。3.如无心脏超声检验，首先以0.9%盐水10ml/kg扩容，以除外低血容量(D)。4.多巴胺2～20μg/(kg·min)而不是多巴酚丁胺，用于扩容升压治疗失败者(B)。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第51页5.假如最大剂量多巴胺仍不能改进低血压，还可使用多巴酚丁胺5～10μg/(kg·min)或肾上腺素0.01～1μg/(kg·min)输注(D)。6.对常规