新生儿急性肺损伤与急性呼吸窘迫

关于新生儿急性肺损伤与急性呼吸窘迫第1页，共49页，2023年，2月20日，星期四ALI定义

1，是由心源性以外的各种内外致病因素导致的急性，进行性，缺氧性呼吸衰竭。2，病理基础是由多种炎症细胞（中性粒、巨噬，淋巴细胞）介导的肺局部炎症反应和炎症反应失控所致的弥漫性肺泡毛细血管膜的损伤。3，病理生理特点为肺微血管通透性增高导致的渗出性肺水肿和肺透明膜形成。第2页，共49页，2023年，2月20日，星期四ALI与ARDS的关系1，临床医生先认识ARDS（成人型呼吸窘迫综合征）。2，1994年美欧ARDS专题研讨会，提出了急性肺损伤概念，并明确肯定了ALI与ARDS同属一个病理过程，二者的区别在于程度上的不同,ARDS是ALI最后、最严重阶段。3，将成人型呼吸窘迫综合征（AdultRDS)改名为急性呼吸窘迫综合征（AcuteRDS)。第3页，共49页，2023年，2月20日，星期四ALI/ARDS的临床诊断1994年美欧ARDS专题研讨会提出ALI的诊断标准如下：1，急性起病，在原发病发生后7日内，表现呼吸困难和青紫。2，X线胸片显示双肺有弥漫浸润影。3，PaO2/FiO2比值＜40kPa(300mmHg).4，肺动脉楔压（Paw)≤2.4kPa(18mmHg)或无左房压升高的临床依据。第4页，共49页，2023年，2月20日，星期四ARDS的诊断

除PaO2/FiO2比值≤26.7kPa(200mmHg)外，其它同ALIARDS是一临床诊断名词，其特点为进行性呼吸困难，顽固性低氧血症，双肺顺应性降低，胸片表现弥漫性浸润影ARDS的病理生理基础是ALI。第5页，共49页，2023年，2月20日，星期四ALI/ARDS的病因直接肺损伤：肺炎:细菌,病毒误吸：吸入胃内容物，毒性气体，毒性液体。间接肺损伤：败血症，休克，SIRS，创伤,

外科手术后。新生儿：宫内窘迫、窒息、吸入奶汁、吸入羊水、胎粪、败血症、休克、呼吸机相关性肺损伤、高氧性肺损伤,肺炎第6页，共49页，2023年，2月20日，星期四病理生理改变一，中性粒细胞在肺内积聚和活化释放出大量活性氧和蛋白酶，是引起肺泡一毛细血管膜损伤的主要机制之一。肺损伤时支气管肺泡灌洗液内中性粒细胞比例增加。第7页，共49页，2023年，2月20日，星期四病理生理改变二、细胞因子、炎性介质的损伤作用动物实验肺组织内TNF-α、IL-1、IL-8,血小板活化因子（PAF）、ICAM-1、氧自由基和各种蛋白酶均增加。第8页，共49页，2023年，2月20日，星期四病理生理改变三、肺血管内皮细胞功能紊乱合成和分泌血管活性物质增加和减少，可使血管平滑肌过度收缩或舒张。控制凝血和促纤溶活性降低，易形成血栓，细胞间缝隙形成，通透性增高。形成3个不同阶段：渗出性水肿和出血，组织增生和修复，纤维化。第9页，共49页，2023年，2月20日，星期四病理生理改变四、肺泡表面活性物质（PS）损害

I，II型肺泡上皮细胞受损电镜：细胞肿胀，板层体排空，出现空泡，局灶性肺泡膜破坏，基底膜裸露，Ⅱ型肺泡上皮细胞崩解，PS大量脱落。

2，PS(肺表面活性物质)组成改变：总磷脂↓、鞘磷脂（S）↑、卵磷脂（L）↓

L/S比值↓、结合蛋白↓。功能改变发生于量变之前。第10页，共49页，2023年，2月20日，星期四病理生理改变五：出凝血机制障碍肺内DIC形成，电镜下可见血小板纤维蛋白栓子，纤维蛋白原降解产物,提示有肺内微血栓。第8因子相关抗原（VWF）在毛细血管内皮受损时大量释放入血，促进凝血,并使血管通透性增加。第11页，共49页，2023年，2月20日，星期四病理形态学改变1，血小板、白细胞、红细胞在肺毛细血管内形成微小团块。2，肺毛细血管内皮细胞肿胀变性。3，肺泡壁上皮细胞变性和坏死，颗粒细胞增生。第12页，共49页，2023年，2月20日，星期四病理形态学改变4，肺间质和肺泡腔内水肿和出血。5，肺泡萎陷、肺不张和肺透明膜形成。6，支气管肺炎。7，肺间质、肺泡管和呼吸性细支气管纤维化和囊腔形成。第13页，共49页，2023年，2月20日，星期四新生儿ARDS历史性回顾国内全部为死后病理分析报告。1989年：上海儿童医院黄中新生儿急性呼吸窘迫综合征19例报告。2000年：无锡妇幼保健院足月新生儿肺透明膜病临床病理分析。

2000年：苏州妇幼保健院选择性剖宫产新生儿死于肺透明膜病。200年后报导较多第14页，共49页，2023年，2月20日，星期四历史性回顾国外：1989年Faix等首先报道了11例足月新生儿成人型呼吸窘迫综合征。回顾性调查：1984~1987年需用呼吸机治疗的足月儿3.7%（11/296）可诊断为ARDS。报告中有:

有临床表现有治疗经过有存活病例第15页，共49页，2023年，2月20日，星期四Faix病例的诊断条件1，均为足月婴，胎龄＞37周2，有宫内窘迫或初生窒息史3，生后不久即有呼吸困难和青紫。4，胸片表现双肺弥漫浸润影，透亮度减低。5，需用呼吸机治疗至少48h，吸入氧浓度＞0.5至少12h。除外其他病因（败血症，肺炎，肺出血，先心病，胎粪吸入，糖尿病和Rh阴性母亲婴儿）。第16页，共49页，2023年，2月20日，星期四1990~1999年国外Pfenniger,Carvalno,Gortner等分别报道了“足月新生儿成人型呼吸窘迫综合征的临床”。统计发生率：占所有需要机械通气新生儿

1%~2%。1999年第7版“Avery’sDiseasesoftheNewborn提出两个病名:足月儿窒息后继发性呼吸窘迫综合征、足月儿剖宫产后呼吸窘迫综合征。参考了上述文献却不提ARDS。第17页，共49页，2023年，2月20日，星期四最近国外报导(意大利)回顾性调查4年中NICU23例ARDS

胎龄平均36.3W,体重2756g

入院时日龄平均16.5hrs91.3%婴儿由剖宫产娩出,78.3%在宫缩发动前做剖宫产.ARDS占呼吸困难足月儿的6.8%

所有患儿均用呼吸机治疗,死亡一人,发生肺气漏5人(21.7%).结论:剖宫产是足月儿ARDS最主要诱因,预后良好.(TunisMed.2007,85:879)第18页，共49页，2023年，2月20日，星期四新生儿ALI/ARDS的病因1,宫内缺氧,窒息

2,肺部感染(细菌,病毒)3,严重周身感染如败血症合并休克

4,呼吸机相关性肺损伤

5,心衰,心肌炎等导致的肺水肿

6,剖宫产

7,吸入羊水,胎粪,奶汁,血液等

第19页，共49页，2023年，2月20日，星期四ALI/ARDS与新生儿临床1，吸入：羊水，胎粪，血液，奶汁重症胎粪吸入合并ALI/ARDS死亡率高达40%。母亲产前大流血胎儿吸入血性羊水导致生后发生严重ALI/ARDS.

剖宫产婴儿肺内液体偏多，生后出现呼吸困难，胸片表现白肺，称为剖宫产后ARDS.

第20页，共49页，2023年，2月20日，星期四2,肺内感染：无论哪种病原体引起的肺炎，均可并发ALI/ARDS,表现严重的顽固性呼吸困难。3，呼吸机相关性肺损伤：压力/容量过高，由物理损伤转化为生物性损伤，小早产儿最易发生，持续28天以上形成慢性肺部疾病(CLD)或称BPD

第21页，共49页，2023年，2月20日，星期四4，败血症、休克、重度黄疸等周身疾病危重阶段，均可并发ALI/ARDS.5，各种原发病如低体温、窒息、休克等并发的肺出血，其病理变化也是

ALI/ARDS.6,心衰肺水肿病重时发生出血性肺水肿，滤出液变成渗出液，也与ALI

有关。第22页，共49页，2023年，2月20日，星期四新生儿ARDS的临床特点1,病情进展快

2,低氧血症严重

3,早期很少合并多器官功能损害

4,病程中常发生肺出血

5,及时治疗预后较成人好

第23页，共49页，2023年，2月20日，星期四新生儿ARDS与肺出血的关系动物实验大鼠腹腔内注入大肠杆菌内毒素,制成肺损伤动物模型成年大鼠表现肺水肿新生大鼠表现肺出血结论:肺出血可能是ALI/ARDS在新生儿期的特殊表现第24页，共49页，2023年，2月20日，星期四第25页，共49页，2023年，2月20日，星期四第26页，共49页，2023年，2月20日，星期四第27页，共49页，2023年，2月20日，星期四第28页，共49页，2023年，2月20日，星期四第29页，共49页，2023年，2月20日，星期四第30页，共49页，2023年，2月20日，星期四第31页，共49页，2023年，2月20日，星期四第32页，共49页，2023年，2月20日，星期四新生儿ARDS的临床诊断1，应是足月儿，如为早产儿应在生后72小时后发病，并有明确病因。2，有严重原发病，如感染，休克，窒息，缺氧，吸入等，数小时至1~2天内出现进行性呼吸困难和青紫。3，检测动脉血气，计算PaO2/FiO2比值，应＜

200mmHg。4，胸片改变符合ARDS诊断。5，除外心功能不良和肺部其他疾病。第33页，共49页，2023年，2月20日，星期四新生儿ARDS的实验室检查1,动脉血气,PaO2/Fio2比值2,气管吸出液中性粒细胞百分比增加3,血液或气管吸出液炎性介质/细胞因子

TNFa,IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,ICAM-1表达增加。4,肺表面活性物质结合蛋白(SP)减少。5,BAF或血液中肺肝细胞生长因子增加。6,呼出气体一氧化碳浓度增高7,血浆KL-6水平增高

第34页，共49页，2023年，2月20日，星期四新生儿ARDS胸片表现(4期)1，早期仅肺纹理增多、增粗、模糊，可见弥漫小片状浸润影伴代偿性肺气肿为最早表现。2，双肺大片状、不对称边缘模糊浸润影，以肺门部最为浓密。3，双肺透亮度普遍降低，呈磨玻璃样，伴支气管充气征。4，双肺野普遍密度增高，心轮廓不清，呈“白肺”，为最重表现。第35页，共49页，2023年，2月20日，星期四新生儿ARDS与早产儿HMD胸片表现不同处1，早期看不到细颗粒网状影，表现为肺纹理增粗模糊和小斑片状浸润影。2，出现肺透亮度普遍降低同时，某些部位可见代偿性肺气肿。3，支气管充气征较HMD所见粗大。4，病变极期可呈“白肺”，但肺容积不减少，肋间不变窄，右膈肌在第8、9后肋水平。第36页，共49页，2023年，2月20日，星期四第37页，共49页，2023年，2月20日，星期四第38页，共49页，2023年，2月20日，星期四第39页，共49页，2023年，2月20日，星期四第40页，共49页，2023年，2月20日，星期四新生儿ARDS的鉴别诊断1，心脏疾病引起静水压力性肺水肿2，持续肺高压（PPHN）所致严重青紫。3，湿肺。第41页，共49页，2023年，2月20日，星期四治疗采用以机械通气为主的综合治疗。积极治疗原发病和其他器官损害。严格限制液体入量＜80ml/kg.d。静脉注射人血丙种球蛋白。外源性肺表面活性物质。皮质激素。第42页，共49页，2023年，2月20日，星期四机械通气策略1，早期诊断，早期治疗，在肺出血发生前用呼吸机治疗。2，采用肺保护性通气策略，尽可能用较低呼吸机参数。注意气体分布不均匀易发生气胸3，选用有肺功能监测和容量控制的压力型婴儿呼吸机，注意监护:VT(潮气量），R（阻力），C（顺应性）。4，随时拍摄胸片，根据血气、胸片和肺功能监测及时调整呼吸机参数。第43页，共49页，2023年，2月20日，星期四呼吸机相关性肺损伤的预防1，预防的重点是小早产儿，胎龄愈小，出生体重愈低，愈容易产生肺损伤。2，提倡应用外源性PS和鼻塞CPAP来预防和治疗早期RDS。3，尽可能缩短机械通气时间和参数条件。4，预防肺部感染。第44页，共49页，2023年，2月20日，星期四皮质激素的应用新生儿应用皮质激素持慎重态度，必须有