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贵州省建筑工程项目安全施工评价表(基础、主体、装装修、竣工阶阶段)项目编号:黔()建建安[]第号号工程名称:黔东东南州建筑工工程总公司棚棚户区改造22#楼施工单位:监理单位:建设单位:贵州省住房城乡乡建设厅制填表说明一、建筑工程基基础、主体、装装修、竣工施施工时,由施施工单位对施施工现场安全全生产情况进进行自评填写写后,报监理理、建设单位位复查评价,并并将评价情况况报建筑工程程安全监督管管理机构核查查评价备案。工工程竣工时,安安全监督管理理机构结合装装修后期施工工状况进行评评分,可为基基础、主体、装装修阶段的算算术平均值。二、施工单位自自评均采用JJGJ59--2011标标准,并作为为附件备查。三、各单位在做做出评价结论论时,除评分分等级外,还还应对本阶段段工程项目以以下情况进行行概况性评述述,指出主要要问题,提出出改进意见。1、施工现场管管理情况;2、安全技术标标准执行情况况;3、安全监管的的有关情况;;4、不良行为及及安全事故的的情况;5、对该工程安安全生产的综综合评价意见见。四、如有中介服服务机构,可可在建设单位位栏中填写有有关内容。五、本评价表作作为企业、个个人评优、安安全生产许可可证考核和安安全标准化评评价的依据。六、此表一式四四份,施工单单位、监理单单位、建设单单位、安全监监督机构各一一份。工程名称工程地址北京东路南侧建设单位负责人电话监理单位负责人电话施工单位负责人电话分包单位/负责人电话项目负责人项目负责人证书书及安全考核核证书号电话专职安全员安全考核证书号号电话项目总监电话工程造价面积结构层数-3+29形象进度主体已完工开工时间2014.100计划竣工时间安全评价内容序序号评价内容施工单位自评分分施工单位自评分分监理单位评分11安全管理22文明施工3脚手架4基坑工程5模板支架6高处作业7施工用电8物料提升机与施施工升降架9塔式起重机与起起重吊装10施工机具合计合计施工单位自我评评价意见专职安全员(签签字):项目负责人(签签字):施工单位安全部部门负责人(签签字):施工工单位(盖章章)年月日监理单位评价意意见安全监理工程师师(签字)::监理单位(盖盖章)项目监理负责人人(签字)::年月日建设单位评价意意见项目负责人(签签字):建设单位

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