我国居家和社区养老服务的发展与展望

我国居家和社区养老服务的发展与展望

自2000年我国步入老龄化社会以来，老龄化带来的压力不断加大。截止到2018年底，我国60岁及以上老年人口已经达到2.49亿人，占总人口的17.9%；65岁及以上老年人口达到1.67亿人，占总人口的11.9%。[1]近年来，由于人口老龄化和家庭小型化，传统的子女多、老人少的家庭结构逐渐变成了子女少、老人多的“核心家庭”结构。一对夫妻要奉养四个老人并抚育孩子，子女赡养老人的压力大大增加。随着老年人口比重的不断加大，社会化养老服务的需求愈发强烈，加强社会养老服务体系建设日显重要。我国在目前经济尚不发达的情况下，无法聚集大量的资金投入养老服务业。未来很长一段时间，居家和社区养老模式将在我国成为主要的养老模式，发挥重要的作用。一居家和社区养老服务的起源及英国社区照顾模式在世界范围内，有关“社区养老服务”的理念和做法起源于二战以后英国“去机构化”的“社区照顾”。[2]当时英国社区照顾以病弱老人、精神病患者、智障人士、身体障碍者为主要服务对象。为了使这一类群体摆脱院舍（机构）的照顾，回归到正常的家庭和社区生活中，英国政界、学界和社会各界对院舍照顾的批评呼声日益加剧，“去机构化”“回到社区”日渐成为照护的主流观点。社区照顾的概念也逐渐出现在社会福利政策的讨论和选择中。英国的“社区照顾”分为“在社区照顾”和“由社区照顾”。“在社区照顾”主要是让那些长期滞留在医院或大型专业机构中的服务对象回到社区和家庭中，倡导社区内小规模的养老机构照顾和由正式和非正式资源所提供的照顾。[3]强调“社区照顾”的地理概念，凸显了“在病院外的照顾”。该类对社区照料的理解在某种程度上反映了当时英国社会弱势群体脱离院舍照顾、回归家庭的一种呼声，得到了社会各界的普遍认同。“由社区照顾”最早是帮助弱势群体走出机构照顾模式，地方政府负责安置工作。[4]1981年英国政府发布《步入高龄化白皮书》指出：“社区照顾的实质就是要增加非正式照顾者的责任，主要由地方政府、营利性组织、志愿组织以及非正式的支持网络（家人、朋友、邻里等）为服务对象提供照顾。”[5]其从关注照顾的环境变为关注照顾的资源，即“正式的”与“非正式的”照顾网络。[6]1980年前后，英国“在社区照顾”逐渐地转变为“由社区照顾”，使社区照顾本身等同于由地方政府照顾。1990年，首次以社区照顾命名的《全民健康与社区照顾法案》出台，明确地方政府需专款专案执行社区照顾。经过几十年的发展与完善，英国社区照料更加成熟，有独特的“英国特色”。分析英国社区照顾发展的历程和轨迹可知，20世纪50～70年代兴起的“去机构化”的呼声，关注对弱能群体的社区照顾。20世纪70～80年代，社区照顾引进了市场化的元素，强调投资效益、市场化、私营化等服务，由社会福利服务逐渐转变为市场提供服务。20世纪70年代以后，英国人口老龄化规模持续增大，老年群体占服务的比重增加，社区照顾成了“为老服务”的替代语，尤其是有长期照料需求的老年人，更成为社区照顾的主要对象。[7]1990年英国政府颁布《社会照顾法》，在全球首先提出“社区居家养老服务模式”概念。经过三年实践，1993年“社区照顾养老模式”正式在全国确立。该照料模式的特点是，老人居住于社区内，家庭、专业护理人员和社区志愿者都承担相应的照料责任。老人生活在他们熟悉的家庭社区内，有效缓解了子女赡养老人的压力，也使老人不为生活环境的变化而产生孤独和不安。在政府的支持下，该模式作为一项重要的社会政策在英国迅速普及，不但在本国取得巨大成效，更受到欧美多国的欢迎，被很多西方国家效仿并加以改进。二我国居家和社区养老服务模式的探索我国于2004年在北京、上海、广州、南京、杭州等经济发达城市开始“居家和社区养老服务”探索。2016年7月，民政部、财政部印发《关于中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点工作的通知》（民函〔2016〕200号）[8]，安排专项彩票公益金，通过以奖代补方式，选择部分地区和城市进行居家和社区养老服务改革试点，促进完善养老服务体系。截止到目前，中央财政已安排三批资金支持开展居家和社区养老服务改革试点。在内容上七大领域可以获得支持，通过政府购买服务、公建民营、民办公助、股权合作等方式，鼓励社会力量管理运营居家和社区养老服务设施；支持城乡敬老院、养老院直接提供居家和社区养老服务；等等。[8]试点城市普遍在社区养老服务中心或站点开展日间照料服务。在服务方式上，很多城市采取“走出来、走进去”的办法，既动员活力老人走出家门，在社区接受适合的养老服务，也为失能老人安排上门服务；在上门服务方面，各地有一些自己的经验做法，如北京市推出96156生活服务热线，运用声讯、信息技术整合全市企业为老人提供100多项服务；大连实行家庭护理员一对一、一对多的上门服务。许多试点城市建设社区服务网络，如南京市整合社区服务资源，将社区服务的内容、形式、收费标准、服务机构以及服务监督等信息进行公开。北京市居家和社区养老服务见图1。图1北京市居家和社区养老服务三我国居家和社区养老服务的现实优势一是居家和社区养老是基于传统家庭养老功能弱化和机构养老服务能力不足而做出的选择。高龄化、少子化、空巢化的加剧以及跨地域职业流动，使子女在照顾父母方面力不从心，空巢老人越来越多，家庭对老人的照料日趋弱化。现有养老服务的供给不足和不平衡发展面临严峻挑战。社会化养老机构服务设施和服务水平大大滞后于养老需求。二是大多数老年人愿意就近获取“家门口”的社区服务。社区的“嵌入式”“小型化”“多功能”养老服务设施，是大型养老机构所无法比拟的。提供社区“家门口”的服务，老年人能生活在熟悉的家庭和社区环境中，满足大多数老年人安土重迁的习惯和与家人团圆的情感需求，使其既享受专业服务，又享受天伦之乐，因此普遍受到老人们的欢迎。相关调查显示，80%以上的老人选择居家和社区养老。三是居家和社区养老服务费用低、财政负担小。居家和社区养老服务借助于城市社区养老服务网络支撑，以少量资金投入即可启动，不必花费大量资金兴建养老院、购置养老设施，是一种符合国情的、经济实用的养老方式。四是居家和社区养老服务符合国际化养老发展趋势。二战以后的一段时间里，欧美国家采取集中供养的办法，解决对老年人的福利服务问题，通过兴建大量老年福利机构、护理院，来提供院舍照顾。但是，这种照顾模式成本高、环境单调、探访不便、财政不可持续。20世纪60年代，出现了“回到家庭和社区”的趋势，很多国家进行了社会福利改革，尝试社区照料模式，把养老照料服务重点放在居家和社区，制定了一系列促进社区养老服务发展的政策，确立了“社区养老优先于机构养老”的新目标。目前，世界上大多数老人选择居家和社区养老，即使在欧美等发达国家和高福利国家，居家和社区养老也是主体。四我国居家和社区养老服务的运作方式目前，居家和社区养老服务主要有以下几种运作方式（见图2）。一是政府主办，街道社区组织服务队伍承接具体服务。其以街道或社区居委办公用房或租借房为社区居家养老提供服务场所。这是全国比较普遍的做法。二是由社区养老机构承接养老服务。政府委托养老机构，利用养老机构提供的场地，雇佣工作人员，通过建立日间照料中心、社区服务站（点）等方式，为老人提供居家和社区养老服务。三是政府委托社会组织承接服务。北京、长沙、武汉、兰州等地，开展居家和社区养老公益项目，明确服务对象、服务内容、服务人员、服务质量等内容。四是政府出资向企业购买服务。政府把居家和社区养老服务券（卡）或补贴资金直接发给烈军属老人、“三无”对象和城市特困群体，由这些群体向社会组织和企业购买自己所需要的居家养老服务。武汉、温州等地区也采取类似方法。五是邻里互助开展“一对一”养老服务。北京、浙江、江苏、甘肃等地整合协调社会资源，通过企业和社会组织，在社区构建“虚拟养老院”；宁波等地采取“一对一”亲情化服务模式。其建设之初，多由政府背景下的机构承接服务工作，随着非营利组织的增多，更多地方逐渐把居家和社区养老服务交给社会组织承接。六是“城企联动普惠养老”方式。[9]图2我国居家和社区养老服务结构五我国居家和社区养老服务面临的问题和困境一是服务项目单一。当前全国各地开展的居家和社区养老服务，普遍存在服务内容少、服务层次低、服务时间短等问题，在服务内容方面，主要是家政服务、日常照料、上门服务、康复护理、精神慰藉等少数项目，缺乏心理疏导等个性化的服务内容，不能满足广大社区老年人个性化、多样化、精细化的养老服务需求。服务内容、服务行为和服务标准还缺乏相应的规范和统一的标准。二是受益人群少，服务覆盖面较窄。大部分地区主要通过政府直接或间接为“三无老人”和失能、半失能老人购买服务，其他服务对象享受比较少。三是服务经费严重不足。四是市场化运作环境尚未形成。目前，全国各地运行的居家和社区养老服务，总体上以政府推动为主，政府通过社会组织和企业为特殊群体购买或提供公益性为老服务，行政色彩比较浓厚，市场运作成分不够，机制尚未形成。五是服务专业人才缺乏。调查显示，目前我国居家养老服务护理人员有90%来自农村地区，平均年龄为46岁，有60%左右是小学和初中文化，有90%以上没有经过专业培训直接上岗。[10]一些专业护理人员宁可做小时工，流失到其他服务行业，也不愿做居家和社区养老服务工作。六是服务设施不完善。有一半以上的地方未建立社区服务网络，难以做到资源共享、服务需求和服务供给的对接。很多地区社区单位的养老服务设施不对外开放，造成社区服务资源的“条块分割”，普遍存在重视部门利益和单位内容享用、缺乏社区资源共享的问题。七是相关支持政策不足。目前居家养老政策仍是粗放型的，存在政策不完善、监督不到位、规划滞后的问题，极大地制约了该项工作的开展。居家和养老服务的进一步发展，涉及多重制度，如养老保险制度、养老服务制度、医疗保险制度、养老服务评估制度、市场监管制度以及税收优惠政策等。八是社会认同度不够。很多地方的老年人对居家和社区养老服务的内容了解不多，对居家和社区养老运作方式的认同度不够，认为政府购买服务就是免费的。六我国居家和社区养老服务视阈下的各方关系推进居家和社区养老服务，必须处理好各方关系，特别是政府、市场和社会三方关系，需要在政府主导下，推进居家和社区养老服务的社会化和市场化。第一，政府主导，厘清责任。政府的职责：一是制定发展规划，出台相关政策；二是保基本、兜底线、建机制；三是培育市场和监督职责。政府主导意味着“政府是路灯”，又是“红绿灯”，但是不能包办和替代。随着政府职能的转变，应在政府指导下走社会化和市场化的路子。第二，社会参与，提供服务。基层社会组织贴近基层百姓，运营成本低、发挥效率好、提供服务周到，在居家和社区养老服务中具有独特的作用。第三，市场推动，促进供给。逐步提高市场化水平，培育养老服务市场，是我国居家和社区养老服务的健康发展方向。应发挥市场的决定性作用，放开养老服务市场，充分发挥民间资本在居家和社区养老服务业中的作用，探索与当地经济社会发展水平相适应的社区养老服务运行模式和机制。需要通过购买服务、合同外包、委托等多种形式，鼓励和支持企业和个人从事居家和社区养老服务。第四，服务全面，多样运营。居家和社区养老服务是一个完整的服务体系、健康服务体系和精神服务体系。在市场经济较发达、收入水平较高的地区，应采取政府购买、企业市场化提供服务的方式；在社会组织较活跃的地区，应采取非营利性组织参与的供应方式；在欠发达地区，应由政府主导，发挥区、街、居机构职能，组织力量为老年人提供服务。七我国居家和社区养老服务的发展路径与对策分析和借鉴国内外居家和社区养老服务的经验和做法，从我国国情出发，探索解决居家和社区养老服务的资金、人力、设施、运作环境等问题，提出发展路径和对策。第一，拓宽资金渠道，形成多元化投入机制。逐步形成政府、企业、非营利机构和家庭四方投资的格局。加大政府经费投入。应在现有财政预算科目之外，增加“居家和社区养老服务”科目，形成自然增长机制。还可以将社会捐助作为居家和社区养老服务资金的重要来源，通过完善捐助资金等相关措施，促使企业和慈善力量参与养老服务。第二，推进社区养老服务人才的职业化和专业化。一是推进专业教育，培养专门人才，通过招生、收费、基础设施建设等方面的扶持，鼓励相关院校设立养老管理与服务等专业，增加招生规模。二是强化技能培训，对现有社区养老服务人员进行技能培训，健全培训制度，形成培训和服务体系。三是提升职业声望，增强服务队伍的稳定性，宣传居家和社区养老服务的作用，改善专职服务人员的工资待遇，增强职业的归属感和荣誉感。四是与再就业结合，建立基本服务队伍。五是发挥社会组织力量，引导志愿服务，通过“时间银行”，整合社区志愿者队伍，参与社区养老服务，探索养老服务方式。第三，建立完善服务设施和平台。一是将社区养老服务设施纳入城市公共服务设施规划，同步规划和建设。二