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文档简介

“星”系质量安全,规范授权和文件管理

手术授权管理一健全管理组织明确职责任务调整完善手术医师资格分级授权管理委员会,明确委员会职责。由委员会负责制定手术分级、手术医师资质准入标准及进行最终审核,并组织专业组讨论修订医疗技术分级管理制度、手术分级管理制度、高风险医疗技术分级授权管理制度、手术医师能力评价与再授权制度、麻醉医师资格分级授权与再授权制度,多次召开会议,共同理顺流程,制定授权方案。手术医师资格分级授权管理委员会办公室设在医务部,委员办公室作为手术医师资格分级授权的具体部门负责日常事务性工作。委员会下设骨科、普外、神经外科、神经介入、心胸外科、泌尿外科、妇产科等18个手术医师资质准入评定专家组,组长为相应专业组主任,成员为科室学科带头人和主任医师,负责手术(麻醉)医师的考核,包括理论考核、手术评价及手术分级审定。手术医师资质准入评定专家组下设科室专科手术医师资质评审小组,如骨外科评定专家组下设创伤、关节病骨、脊柱、显微四个科室的专科手术医师资质评审小组,组长由科室主任担任。二重审手术分级,修订手术目录修订手术目录是正式手术授权的基础。依据国家卫计委《医疗机构手术分级目录2014年版征求意见稿》及《山东省医疗机构手术(操作)分类编码及手术分级管理目录(试行)》,医务部组织各手术科室重新核实手术名称和手术级别,建立本科室手术目录。由于医院医疗水平及地域发病率不同,部分手术名称和级别难以界定,我们通过两种方法确定其名称和级别,一是根据临床医师对手术名称及手术分级的认可来确定,二是从医院委员会层面去商讨一些难以界定等级的手术。最终依据《医疗机构手术分级管理办法》的分级原则,根据手术过程复杂性和对手术技术的要求,将手术分为一级、二级、三级、四级。修订手术目录由医务部与各科室主任沟通协调,按照原则,统一不同科室相同手术的名称与级别,同时规范各科室手术范围,对原本混乱的手术目录完成规范整改。三明确医师职级,划清手术范围根据医师受聘职级、学历、从事相应技术岗位年限和临床工作能力,将全院各手术科室医师划分为低年资住院医师、高年资住院医师、低年资主治医师、高年资主治医师、低年资副主任医师、高年资副主任医师和主任医师7个等级。原则上我院根据不同职称及年资来界定医师手术权限。低年资住院医师可在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握一级手术。高年资住院医师可在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师指导下逐步开展二级手术。低年资主治医师应熟练掌握二级手术,在上级医师指导下,逐步开展三级手术。高年资主治医师应掌握三级手术,有条件者可在上级医师指导下适当开展一些四级手术。低年资副主任医师应熟练掌握三级手术,并在上级医师指导下逐步开展四级手术。高年资副主任医师可在主任医师指导下开展四级手术,亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。主任医师应熟练完成四级手术,特别是新开展的手术或重大探索性科研项目手术。四规范授权流程,严格资质审核科室手术医师按要求填写《手术医师资质准入审批表》,并提供相关支撑材料;科室手术医师资质评审小组根据申请者基本情况、实际操作水平、围手术期管理、患方沟通能力等综合考量,确定手术级别,并由科主任签字确认;专业手术医师资质评审小组根据医师基本情况及手术能力,进行同质化审定,将审定结果提交医务部;医务部审核提交材料的真实性;最后由手术医师资格分级授权管理委员会结合科室、专家组、医务部意见进行最终审定,公示、发文(见图1)。审定后的手术医师资质表一式3份,由本科室、麻醉科、医务部留存。图1流程五实行特殊授权,力促新人成长根据手术分级管理制度的要求,手术医师应具备相应资质,技术职称是医院进行手术分级授权的基本依据。但由于种种原因,我院部分低年资医师已具备某些专科专项的较高手术能力。虽然职称低,但经过培训学习、外出交流、专科进修等,他们已经具备一定的专业特长。另外部分科室如心胸外科、神经外科等常规开展高级别手术较多,低级别如一级、二级手术较少,现行制度要求与科室实际工作需要存在较大矛盾。为拓展年轻医师的成长空间,我院医疗技术管理委员会讨论决定实行特殊手术授权,为有专长、肯上进、负责任的年轻人搭建更加有利于成长的平台。实施特殊授权首先要求科室或专业小组制定授权标准。在规定时间(如3个月、半年、一年)内,在上级医师指导下主刀完成特殊手术的例数不低于5例,并且不允许出现严重并发症,申请人以此为标准提交附带特殊手术病案号的支撑材料。除此之外,科室评审小组或专业手术医师资质评审小组还应对申请特殊手术医师进行相应理论及操作的考核,考核合格出具特殊手术考核合格证明并签字,材料提交手术医师资格分级授权管理委员会审核授权并公示、发文。六引进星评理念,完善细化授权为了体现不同手术医师在手术熟练程度与精细化操作等方面个人能力的差异,根据星级医院评价专家提出的指导意见,我院对每位手术医生权限内的每一个手术进行细化授权,在原手术级别分类授权的基础上,增加《医师授权申请审批表》。审批表内容包括申请医师的一般资料及手术操作熟练程度的授权。将全院各科室手术医师根据对手术操作熟练程度不同分为五个级别。Ⅰ级(大师级):能够处理所有复杂病人,主要主刀本专业重大复杂手术,不再需要其他专家的帮助,需要具备专业学科带头人资格,这一级别的授权原则上医院会严格限制。Ⅱ级(专家级):能够处理绝大多数复杂病人,主要主刀本专业较复杂的手术,具有独立操作和指导下级医师操作的资格,个别情况下可能需要其他专家(包括院外专家)的帮助。Ⅲ级(熟手级):能够处理本专业所有常见病人,其资历尚不具备专家资格,绝大多数复杂手术须寻求专家的帮助,有资格进行独立操作,可指导下级医师进行一般性的简单操作,但复杂情况下必须由上级医师指导。Ⅳ级(新手级):能够全面处理与本专业有关的简单的病人,可承担值班任务,简单操作可以独立完成,但不具备指导他人操作的资格;复杂手术或操作需要寻求专家帮助。Ⅴ级(助手级):大多数情况下需要上级医生的指导。各科室根据手术操作的难度制定手术操作授权升级标准,每两年授权一次。胃肠外科医师授权情况一览如表1所示。表1胃肠外科医师授权情况一览序号手术名称手术级别科室人员手术操作权限分级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)甲医生乙医生丙医生主任医师主治医师(低年资)住院医师(高年资)1(腹腔镜下)胃癌根治术四Ⅱ2(腹腔镜下)结肠癌根治术四Ⅱ3(腹腔镜下)直肠癌根治术四Ⅱ4胃大部切除术三ⅠⅢ5(腹腔镜下)结肠部分切除术三Ⅱ6(腹腔镜下)胃部分切除术三ⅡⅢⅣ………………资料来源:艾力彼星级医院评价标准。|Excel下载表1胃肠外科医师授权情况一览七注重动态监管,建立长效机制完成手术医师资格分级授权只是第一步,如何保证授权制度落实到位,事后监管才是重点,为此医院采取了以下措施。1.利用手术麻醉系统进行监管。手术授权后我们将每位手术医生的手术权限导入手麻系统中。手术医师在提交手术申请时,只能提交其权限范围内的手术操作,未授权的手术无法提交手术申请,从而有效监督手术医师是否按授权范围进行手术,努力实现资质授权管理由“事后监管”向“事前监管”的转变,有效地杜绝了医师越级手术情况的发生,减少了质量安全隐患。2.实施围手术期现场安全核查。由质量主管部门定期进行围手术期安全核查。核查内容包括:是否有越权手术、手术部位标识、麻醉术前访视、术前术后核查、术前讨论及各类安全评估、知情同意文书等。发现安全隐患及时通过参加科室早会,或通过科主任会予以反馈,以便科室及时整改。3.定期进行能力评价与再授权。对资质许可授权实施动态管理,确保手术安全。我院将手术医师能力评价时间规定为每两年复评一次,评价考核合格,则授予原级别或高一级别权限,如评价不合格,则取消或降低其手术操作授权或限期整改后复评。同时建立完整的考核评价体系与绩效挂钩,充分调动被授权者的积极性。对非计划再次手术、术后出现严重并发症及发生纠纷的病例进行深入分析,并将监测结果纳入其绩效考核。医务部、质管科定期或不定期抽查手术医师是否存在越权手术行为,除对违规人员收回其相应权限外,还将检查结果纳入科室医疗质量考核。经过1年时间的运行,手术准入授权方案在我院取得了实效,手术分级管理更加规范,在手术台次同比逐渐增加的情况,由手术缺陷所致的医患纠纷逐步减少,有效降低了安全风险。八以参加星级评审为契机,力促内涵质量再上新台阶回顾本次授权,我们打破了“职称决定资质”的传统授权模式,以手术操作医师的能力为主体,围绕对其能力的评定授予相应手术操作权限,增加特殊手术授权,为年轻医师的成长提供良好的平台,让其一展所长。授权后对医师行使医疗权限的行为进行持续追踪和监管,结合对手术医师的手术例数、并发症发生情况、非计划再次手术等质与量的评价要求,实时对其资质进行动态化评价,以保障医师授权的严谨性。手术授权工作只是我院质量管理的缩影,是质量管理的关键环节,但不是全部。手术授权工作在艾力彼星级医院评审组多位专家指导下,在院领导的大力支持下得以顺利完成。但是质量管理永远在路上,我们的工作还有很多不足。我们希望借助星级医院评审的东风,不断提高我院的内涵管理水平。把各项工作做细、做实,而不仅是“花架子”。通过每三年一度的星级医院评审和复评,不断拓宽我们的管理思路,引进好的管理模式、管理方式,督促我们持续提高管理水平、提升管理品质,早日实现医院党委目标,将我院打造成为群众信得过的“有温度的高水平现代化医疗中心”。规范医院文件管理医院文件在医院管理中占据重要的地位,文件的规范管理有助于医院质量持续改进,使其具有可追溯性,同时可以为医院各项行为提供客观证据,使评价质量管理体系具有有效性和持续适宜性。一深入调研,明确现状根据星级医院评价标准M.4.4书面文件管理的要求,文件管理需要有明确的管理部门,因此医院确定质量与安全管理办公室(以下简称质管办)为医院文件管理的责任部门。只有明确现状才能制定出更加合理的管理规程,因此在明确职能后,质管办首先对医院文件管理的现状进行了深入调研。1.质量管理文件定义不明确,全体人员对文件管理认知模糊,不理解文件管理的意义和重要性。2.医院仅对制度进行了编号管理,职责、应急预案、流程等均未进行编号管理。3.文件管理格式杂乱,文件管理流程不规范。二深入学习,制定对策带着对文件管理现状调查的问题,质管办通过线上线下的专家指导、外出参观学习、网上查阅资料、部门协调会议等方式,制定了相应对策。1.明确定义医院文件是指医院质量管理的所有文件的总和,包括制度、规程、职责、诊疗指南及其他操作性文件等。外来文件(如上级发文)不在本定义范围内。(1)管理性文件①各部门各科室质量手册(包括形成文件的质量方针和质量目标)。②程序文件。③知情同意书、授权委托书等医疗文书。④其他管理性文件(如岗位职责、管理制度、管理评审报告及相关支持性文件)。⑤各种记录表格。(2)技术性文件①适用的国际、国家、行业的标准。②医院或部门编制的服务规范、质量控制管理规范、技术标准、检验规范、质量计划、管理规定等。(3)外来文件①来自医院外部的法律、法规、标准、上级文件。②医院与其他单位之间的合同、协议、业务往来文件等。2.制定《医院文件管理规定》通过反复与艾力彼专家沟通交流并结合我院实际情况,用制度明确了医院文件管理的格式、起草、审核、批准、发布、培训、执行、监督、回顾或修改、废除等要求。3.明确文件管理的目的及意义(1)通过对与医院管理相关的文件和资料进行控制管理,确保医疗系统使用文件的适用性、系统性、协调性和完整性,使医疗系统的各项工作有序进行,使其适用于医疗系统医院管理文件和资料的管理和控制。(2)规范的文件管理可以使医院各项管理制度通过有序的编码构成科学的管理框架,使医院在日常管理过程中能够及时准确地找到相关管理制度,并针对制度落实情况及时做出有针对性的修订,以适应医院的动态管理。4.分别组织职能及临床医技科室培训医院质量管理文件涉及医院的每个科室、每个环节,需要全院每个人的参与。而职能部门与临床医技科室之间认为文件管理的重点是有差异的,为保证培训效果,质管办分别组织职能部门和临床医技科室的文件管理员会议,把管理要求的重点分别进行了解读。5.整理医院现有文件(1)要求医院各职能部门在规定期限内,对本部门所有质量管理文件进行收集整理,按照《医院文件管理规定》的要求,统一格式,系统编码。质管办再将上交的全部文件进行统一整理,纳入质量管理体系。(2)临床医技科室原则上不再制定科室自己的管理文件,统一使用院级文件。特殊科室可以根据实际情况制定该科室执行的管理文件,但是必须经过相关职能部门的审核通过。(3)各专业诊疗指南和操作规程必须进行属地化管理,由医务部、门诊部和护理部进行审核。(4)质管办终审后的管理文件统一以电子版(PDF格式)公布于院内网专栏,不再使用纸质版。(5)入电子病历的所有文书,由医务部重新梳理,模板中加入医院logo和编码,确保病历文书的合法性和受控性。三文件的编写修改、审核和批准院长全权负责医院文件的审批,可根据实际需要由自己审批或委托分管院领导代理审批,文件审批情况分管院领导每年至少向院务会或质量与安全管理委员会报告一次。1.文件的编写修改(1)医院制度、规程、职责:由医院各职能部门根据国家法律法规、行业标准结合医院实际运行情况进行编写和修订,在过程中职能部门要充分征求相关科室意见。(2)临床诊疗指南、操作性文件:由临床、医技科室根据权威书籍、国家医疗卫生行政管理法律法规、文献资料、行业标准,结合实际情况进行编写和修订。2.文件的审核和批准(1)医院文件在编写修改后由各职能部门提交相关专业委员会讨论及分管院领导审核,审核后将签字的文件和电子文件交医院指定部门(通常为质管办或院办),由该部门对文件内容、排版进行核定后交院长或指定的院领导进行批准。(2)医院文件应以电子文件的形式发布,以便于全院人员查询。新文件首次发布时应注明“试行”,试行期为3个月,若遇到困难要及时报告分管的院领导,同时对需要重新调整或修改的文件根据实际情况和相应要求进行修改。若无调整或修改,发布3个月后正式生效,由职能部门报文件管理部门将“试行”删除。(3)文件管理部门每年一次将医院所有的文件列出清单后交院长,并将新文件和修改文件的情况向院务会或质量与安全管理委员会提出书面报告。四医院文件分类编号及排版规则1.分类编号文件编号为该文件的终身编号,不再更改,一个文件只允许有一个编号。该文件废除后,编号仍保留,新文件使用新的编码。编码方法如下:XX―YY―001。其中XX表示制定部门的英文拼音缩写,YY表示文件类别的英文缩写,001表示文件的序号(本部门本类别文件依序排列)。医院文件制定部门名称及其英文缩写如表2所示。表2医院文件制定部门名称及其英文缩写科室名称英文名称缩写行政部GeneralManagerOffice

AdministrationGO

AD医务部

护理部

人事部MedicalAffairs

Nurse

AdministrationandMinistryofPersonnelMA

NU

AP设备部

药学部

总务部

财务部

市场部

电脑部

院感办

物资管理部

采购部

外来文件

质改部Equipment

Pharmacy

GeneralAffairs

FinancialAffairs

Market

Information

InfectionControl

ThingSupervision

Purchase

OutsideResourceDocument

QualityControlImproverDepartmentEQ

PH

GA

FA

MK

IN

IC

TS

PU

OD

QC|Excel下载表2医院文件制定部门名称及其英文缩写医院文件类别及其英文缩写如表3所示。表3医院文件类别及其英文缩写文件类别英文名称缩写制度文件

职责文件

规程文件

文书表格

法律法规Policy

JobDescription

Procedure

Form

LawandRegulationPO

JD

PR

FO

LR|Excel下载表3医院文件类别及其英文缩写2.排版规则(1)使用A4纸,上下左右边距均为2.5cm,行间距为18磅,首行悬挂2个中文字符,字体正文为5号宋体,文件题目为4号黑体加粗。文件设置页眉,页眉内容包括文件名称、文件编号、文件页码,首页页眉还要包括文件批准人、文件颁布者、文件颁布日期、文件审核日期、文件修改或回顾日期。每个自然段落一个硬回车符。医院管理文件基本内容包括:政策、目的、标准、定义、指南、流程、职责和相关文件。可以插入附件。(2)其他文件由文件管理部门进行编号。五医院文件的管理与发放1.医院文件由文件管理部门统一管理,原件归档保存,以电子文档的形式发放,科室使用文件由科室打印。以查阅电子文件的方法比较可靠。对于不同版本文件都要有备份保存。2.任何员工不得将医院的管理文件泄露。一经发现,医院将视其情节轻重追究责任,必要时追究法律责任。电脑管理部门要将科室计算机的软驱、USB接口功能封闭,防止医院文件以电子文件形式流失。3.新员工入职后,新的或者修改的文件颁布后应对有关员工进行培训。4.医院文件的有效性控制。(1)为确保医院文件的有效性能

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