血浆置换联合日间连续性血液滤过治疗肝衰竭并肾功能不全的护理

血浆置换联合日间连续性血液滤过治疗肝衰竭并肾功能不全的护理血浆置换联合日间连续性血液滤过治疗肝衰竭并肾功能不全的护理

[中图分类号]R459.5[文献标识码]A[文章编号]1673-7210〔2022〕09〔a〕-0152-04

[Abstract]ObjectiveTosummarizethenursingcareofplasmaexchangecombinedwithdaytimecontinuousvenous-venoushemofiltrationinliverfailurepatientsaccompaniedwithrenalinsufficiency.Methods187liverfailurepatientsaccompaniedwithrenalinsufficiencyreceivedplasmaexchangecombinedwithdaytimecontinuousvenous-venoushemofiltrationinArtificialLiverCenter，BeijingYou'anHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversityfromJanuary2022toMay2022wereselectedasresearchobjects.Liverandkidneyfunctionandbloodcoagulationindexesbeforeandaftertreatmentwerecompared.Thenursingmeasuresincludedthepretreatmentconversationwithpatient，closeobservation，correcthandlingtoadversereactionswitheffectivenursinginterventionduringtreatment，healtheducationandfollowupaftertreatment.ResultsAlaninetransaminase[〔220.2±109.9〕vs〔366.4±153.3〕U/L]，aspartatetransaminase[〔148.2±71.7〕vs〔219.8±90.0〕U/L]，totalbilirubin[〔283.0±78.2〕vs〔420.0±106.3〕μmol/L]，directbilirubin[〔141.5±38.1〕vs〔206.7±52.4〕μmol/L]，serumurea[〔25.0±5.8〕vs〔28.8±5.6〕mmol/L]，creatinine[〔176.6±38.6〕vs〔290.7±63.3〕μmol/L]ofpatientaftertreatmentwassignificantlylowerthanthatbeforetreatmentrespectively，albumin[〔28.1±3.0〕vs〔26.6±3.1〕g/L]，prothrombinactivity[〔32.3±7.1〕%vs〔27.7±7.0〕%]ofpatientaftertreatmentwassignificantlyhigherthanthatbeforetreatmentrespectively，withsignificantlystatisticaldifference〔P《0.01〕.ConclusionThecombinationofplasmaexchangeanddaytimecontinuousvenous-venoushemofiltrationprovidesagoodoptionfortreatmentofliverfailurepatientsaccompaniedwithrenalinsufficiency.Nursingcaresupportduringthewholetreatmentproceduresisthekeyofsuccess.[Keywords]Plasmaexchange；Hemofiltration；Liverfailure；Renalinsufficiency；Nursingcare

肝衰竭预后较差，国内外治疗抢救成功率极低。肝肾综合征是继发于肝硬化、重型肝炎等严重肝病的常见并发症，以病情危重、开展迅速、临床救治困难、病死率高为特点，一直受到临床医生的重视[1]，降低患者的病死率、改善预后，一直是肝病治疗领域的重点和难点。首都医科大学从属北京佑安医院人工肝中心〔下列简称“我中心〞〕应用血浆置换〔plasmaexchange，PE〕联合日间连续性血液滤过〔continuousvenous-venoushemofiltration，CVVH〕治疗肝衰竭合并肾功能不全患者187例，察看其效果和护理体会。

1资料与办法

1.1一般资料

以连续取样的办法，将在我中心2022年1月～2022年5月进行PE联合CVVH治疗的肝衰竭合并肾功能不全患者187例纳入研究对象，男122例，女65例；平均年龄〔42.8±28.3〕岁；肝衰竭分期：早期45例，中期123例，晚期19例。纳入规范：患者诊断合乎我国?肝衰竭诊疗指南》[2]提出的肝衰竭诊断规范。排除规范：不愿参与本研究的患者。

1.2治疗办法

在内科综合治疗根底上，采用PE联合CVVH治疗。每例患者在治疗前1d进行颈内静脉或锁骨下静脉留置大流量单针双腔导管。SPE使用日本PlasautoIQ-21血液净化妆置及配套治疗管路，血浆别离器为Plasma-OP08。治疗中调节血液泵速度为80～100mL/min，血浆别离速度24～30mL/min，血浆分浆比例为30%，别离血浆和补充血浆比例设定为100%。根据患者体重计算，治疗用血浆量为2000～3000mL。PE治疗前常规给予盐酸异丙嗪25mg肌内注射，预防血浆过敏[3]。完成血浆置换一半治疗量时，预冲血液滤过管路，为之后的治疗提前做好准备。CVVH使用日本ACH-10血液净化机及其配套管路，血液滤过器使用日本旭化成AEF-130，血液滤过置换液采用上海长征富民制药2L装血液滤过置换液。治疗中根据患者体重和病情遵医嘱调节置换液量和脱水量，治疗时间8h。两种治疗方式均以肝素作为抗凝剂。

1.3护理办法

1.3.1治疗前

1.3.1.1熟悉患者治疗护士于治疗前1d到病房了解患者一般情况，包括神志、生命体征和状态并进行自我介绍，防止患者进入陌生的治疗环境产生恐惧和紧张的心理[4-5]，有助于患者放松心情，在治疗前一晚能得到充沛休息，为第2天治疗做准备。

1.3.1.2护患沟通治疗护士介绍根本治疗原理，可能出现的不良反馈和防治措施。由于是PE联合CVVH治疗，整个治疗时间较长，所以治疗通常安顿在上午进行。需要告知患者治疗当日可以正常进食早饭，但不宜过饱。治疗前需要提前去卫生间，带水杯、尿壶或便盆等。告知患者治疗需要花费的时间以及费用，使患者和家属做到心中有数。

1.3.1.3心理护理肝衰竭患者病程长，病情重、进展快，死亡率高达70%～80%[6]，患者易产生焦虑、恐惧和悲观的情绪；此外，由于对治疗的不了解，会对治疗效果及其平安性产生疑问。治疗护士需要耐心倾听患者和家属提出的问题，并进行详细、客观的解答，使其能有一个良好的心态进行治疗。

1.3.1.4准备工作包括仪器准备、药品准备和物品准备。要保证仪器运转良好，药品核对无误，物品选择正确。治疗前1d需要常规开机检查仪器运转情况，各操作界面显示正常；根据治疗方式将治疗所需药品和耗材等分别摆放好备用。

1.3.2治疗中

1.3.2.1严密监护治疗中需要为患者连接心电监护仪，进行心电图和血氧饱和度监测，定时监测并记录血压，每30分钟1次。同时需要密切察看治疗仪器压力监测数值，以便及时发现压力变化趋势，及时处理，防止不良反馈发生。注意倾听患者主诉，满足患者需要。仪器发生报警提示时，要认真了解提示内容，及时、快速、准确地解除报警。

1.3.2.2细心护理局部患者在治疗接近结束时出现烦躁感，主要由于治疗时间长，患者长时间不能随意变换姿势导致。治疗护士通过耐心劝慰患者，协助翻身，改变卧位，必要时请家属进入治疗室陪伴、激励患者，最终坚持完成治疗。同时要注意固定时保证导管有足够的内置长度，避免意外脱管[7-8]，同时注意肢体活动，避免管道受压、扭曲、折叠、脱落[9]。患者进入治疗室相对陌生的环境中，进行较长时间治疗，容易产生紧张情绪。治疗护士耐心细致的微笑效劳，在一定程度上可以增加患者的治疗平安感，缓解不安。此外，还需做到“三轻〞：动作轻，动作轻柔，轻拿轻放；说话轻，温柔细语，耐心解释；报警音轻，打消紧张，迅速解除。治疗中护士除了精神集中，注意操作细节外，还要坚持和善的言谈，熟练的操作[10]，及时为患者进行必要的遮挡，心存爱伤精神，不说与治疗无关的话题。

1.3.2.3关怀家属需求家属是患者最主要的看护者和社会支持来源[11]，家属对治疗的认知，直接影响患者对治疗的接受度。患者进行治疗时，家属通常在候诊室等候，因为担忧患者在治疗中出现不适以及不良反馈，一局部家属会通过玻璃窗察看治疗情况。在患者上机平稳后，可以请家属根据危重患者访视制度，短暂进入治疗室。为其介绍治疗情况，使家属安心。另外，家属直接面对治疗，能更快、更直观地理解治疗办法和原理，降低家属焦虑情绪，提高对医护人员的信任感、称心度和治疗依从性[12-13]。

1.3.3治疗后

1.3.3.1回访患者完成治疗第2天，治疗护士到病房了解患者治疗后的一般情况，包括神志、生命体征、休息、饮食等。护士可以通过患者反应的信息了解目前患者存在的问题和需要，并做出相应解答。1.3.3.2健康宣教患者健康教育重点是饮食和休息的护理，另外，还可以增加心理支持，激励患者坚持治疗，树立战胜疾病的信心。饮食方面：治疗后由于含有大量毒素的血浆排出体外，患者会感觉食欲大增，但是肝脏代谢功能并没有完全恢复，此时，进食大量高脂和高蛋白饮食会引起腹胀，甚至诱发肝昏迷，所以需要告诉患者在治疗后24～72h内，注意控制饮食，少食多餐，进食清淡易消化、低脂、低蛋白饮食[14]。休息方面：告知患者尽量卧床休息，活动时不感疲劳为宜，因为人体在平卧时回流肝脏的血流是最丰盛的，利于药物、营养物质和氧气进入肝脏，有助于肝脏修复与再生。另外，在进行健康宣教中，护士需要注意选择通俗易懂的语言[15]，注意宣教时间的掌握。

1.3.3.3导管护理治疗结束后，深静脉置管动脉端和静脉端分别用3%肝素盐水5mL正压脉冲式封管，注意关闭管夹，更换无菌输液接头，胶布固定。由于深静脉置管的管径粗，患者在改变姿势时，局部患者会出现血液反流现象。如果血液反流时没有及时发现，使血液在导管中存在时间过长，可能导致血液发生凝集并梗塞导管，深静脉置管将不能使用。所以需要提醒患者和家属加强自我察看，一旦发现置管动静脉端出现血液反流现象，及时通知病房护士给予冲管，防止发生堵管现象。

1.4察看指标

以是否按要求完成联合治疗计划，判断患者治疗的依从性；分别于治疗前〔PE分浆泵启动前〕和治疗结束时采血检测肝肾功能和凝血象等相关实验室指标：丙氨酸氨基转移酶〔alaninetransaminase，ALT〕、天门冬酸氨基转移酶〔aspartatetransaminase，AST〕、总胆红素〔totalbilirubin，TBIL〕、直接胆红素〔directbilirubin，DBIL〕、尿素〔urea，UREA〕、肌酐〔creatinine，Cr〕、白蛋白〔albumin，ALB〕、凝血酶原活动度〔prothrombinactivity，PTA〕。

1.5统计学办法

采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±规范差〔x±s〕表示，采用配对t检验，以P2结果

2.1患者治疗的依从性情况

对187例实施PE联合CVVH治疗的患者进行全程护理干涉，全部患者按要求完成治疗，患者的治疗依从性为100%，保证了治疗的顺利进行和治疗计划的落实。

2.2治疗前后肝肾功能和凝血功能指标比拟

治疗前后患者的肝肾功能及凝血功能指标比拟，差别有高度统计学意义〔P3讨论

肝衰竭是多种原因引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病和腹腔感染等为主要表现的一组临床综合征[16]。多数严重肝病患者都是由于迅速的液体丧失〔胃肠道出血或腹泻〕或脓毒症、全身性炎性反馈相关的血管扩张综合征导致有效动脉血流量进一步减少以及肾血管收缩和肾前性急性肾损伤。循环休克的开展，可导致肾衰竭及肾小管损伤，引起肝肾综合征的发生[17]。近年来，PE、血液滤过、血液吸附等的治疗作用已得到临床的认可。对于严重的肝衰竭患者，传统的内科治疗不能在短期内去除患者体内的高胆红素、内毒素血症及纠正水电解质平衡紊乱；肝移植因为费用、技术和肝源的问题，不能普遍发展[18]。所以，目前国内的肝衰竭多在内科治疗根底上，联合PE、血液滤过、血液吸附等治疗。

PE治疗能及时有效地去除不断产生的内毒素、肿瘤坏死因子-α〔TNF-α〕、胆红素、氨等炎性和毒性物质，为肝细胞再生发明一个良好的内环境[19]。血液滤过治疗能去除包括细胞因子、炎症介质和Cr在