完善医疗保障制度的思路和对策

完善医疗保障制度的思路和对策

自20世纪80年代中期以来，我国根据经济体制改革的需要，逐步改革计划经济体制下的公费医疗和劳保医疗制度，积极探索建立新的医疗保险制度。1998年，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，大力推进城镇职工医疗保险制度建设。根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，我国自2003年开始在农村地区尤其中西部农村地区进行以大病统筹为主的新型合作医疗制度的试点工作。本文将简要回顾我国医疗保障制度的改革进程，分析医疗保障制度目前存在的主要问题，提出进一步改革和完善我国医疗保障制度的思路和建议。一中国医疗保障改革主要进展（一）城镇职工医疗保险制度改革状况医疗保障制度是国民收入再分配的一种机制。它是在医疗资源稀缺条件下，通过再分配的形式，按照社会福利最大化的原则合理配置有限的资源，在更大范围内改进社会福利。改革开放以来，我国医疗保障制度改革可分为以下三个阶段。第一阶段，80年代中期到90年代初期。这个阶段的改革重心逐步从针对需方的费用分担过渡到约束供方医疗机构，控制医疗费用过快增长。改革的推进方式从各国营企业和地方政府的主动探索进展到中央政府部门主导下分别公费医疗和劳保医疗两大门类的改革试点。改革初期，针对享受免费医疗的职工由于缺乏费用意识，刺激了不合理的医疗消费，职工医疗费用上涨较快，但是个人还是要付少量的医疗费用，分担的比例各地不同，一般为10%～20%。自80年代中期以后，随着公办医疗机构不断地扩张，财政对医疗机构的经费投入日趋不足，医疗机构不得不通过扩大收费服务以补偿成本。这刺激了医疗机构以药养医，以及提供过度的甚至是不必要的服务。看病贵逐渐成为一个突出的社会问题。1988年7月，由卫生部、国家体改委等8部委组成的医疗制度改革研讨小组推出了职工医疗保险改革设想草案。1989年3月，在丹东、四平、黄石、株洲开始实行医疗保险制度改革。1991年，海南和深圳也开始试行该项改革。这一阶段的改革重点主要是控制医疗费用的过快上涨，费用控制的重点转移到医疗服务的供给方。主要措施有：一是改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；二是制订公费医疗用药报销目录，以控制药品费用的过多支出；三是加强公费医疗与劳保医疗的管理，即提供经费的政府、享受者所在单位和提供医疗服务的机构，都要承担部分经济责任。这一时期一些地区还探索了大病统筹制度。即以地区和行业为单位，由各企业缴纳保险费，形成统筹基金对发生大额医疗费的患者给予补助。这些措施和办法使得医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助供给、分担风险的能力有所增强。对控制医疗费用的过快增长，缓解财政经费紧张和控制不同单位医疗费用负担畸轻畸重的现象起到了一定的作用。这一阶段的主要问题是，试点规划和管理仍然按照公费和劳保医疗划分为两大门类，改革的操作和成效主要在于加强制度的社会化程度而非改革制度本身，控制医疗费用过快增长的制约供方的措施没有与医疗卫生制度改革结合起来。第二阶段，自90年代初期至1998年。这个阶段的改革重心从控制医疗费用过快增长过渡到建立统账结合（保险基金实行社会统筹与个人账户相结合）的社会医疗保险制度模式。改革的推进方式也从公费医疗和劳保医疗两大门类分别改革进展到统一试点。1993年，中共中央十四届三中全会通过了《关于建立社会主义市场经济的体制的若干问题的决定》，提出要在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险和基本医疗保险制度。根据上述意见，国家体改委等部委自1994年起选择大病统筹搞的比较好的镇江和九江两个市作为医疗保险制度改革试点城市。海南、深圳和上海市也根据自身特点分别进行了改革试点。试点取得了一定的成效：一是通过建立用人单位、职工个人共同缴费的机制和社会化统一管理的医疗保险基金，稳定了医疗保险的资金来源，使企业保险向社会保险转化；二是形成了在不同单位人群、不同年龄人群、健康人群和患者之间分担医疗费用的保险机制，保障了职工的医疗需求，使职工的基本医疗水平有了一定程度的提高；三是建立了医疗费用由单位和个人共同分担机制和制约医患双方、合理结算医疗服务费用的控制机制，抑制了医疗费用的过快增长。这一阶段的主要问题：一是企业筹资难，企业需要同时缴纳养老和医疗保险，增加了企业的负担，致使一些经营困难的企业大量拖欠费用；二是缺乏对供方的有效制约手段；三是以统账结合为特征的医疗保险制度设计由于个人账户形同虚设，导致各类基本医疗问题还是由社会统筹一揽子包底；四是由于公费医疗与劳保医疗的经费来源不同，医疗基金不同步改革，导致两类医疗保险的费用负担不平衡。医疗卫生的制度设计没有以满足人群的基本医疗需求为目标，而是将劳保与公费医疗直接转为政府主管的社会保险。结果导致政府统一包揽各项医疗服务的操作，致使成本升高，导致效率降低，费用总水平更难控制。加之社会保险机构为了控制费用只能采取定点医院的方式，严重忽略了社区卫生和预防保健服务。第三阶段：1998～2002年底。1998年12月，国务院下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。该决定提出的医疗保障改革的目标是：低水平、广覆盖、双方负担、统账结合。改革的推进方式从统一试点进展到全国同时推开。至2000年底，我国城镇基本医疗保险制度已经初步建立。同时，我国积极探索与基本医疗制度相配套的医疗卫生体制和药品流通体制的配套改革。城镇职工基本医疗保险制度方案的政策目标包括：第一，建立医疗费用约束机制，以控制医疗急速上涨的趋势。第二，加强职工基本医疗的保障力度，解决部分企业职工由于单位效益不好而不能及时报销医疗费的问题。第三，为非国有企业员工提供医疗保障。这一改革方案的主要内容包括：①建立医疗保险基金，企业和职工按照工资一定比例向基金缴费，缴费率通常是企业负担工资额的6%，职工负担2%。②实行“个人账户与社会统筹相结合”，社会医疗保险缴费大约分出一半用以建立个人账户，另一半用于医疗统筹基金。职工看病首先用个人账户，用完后则由自己承担，自费数额超过当年工资5%后，超出部分由统筹基金报销约85%，这被称为“通道式”结合。有的地方则探索“板块式”结合，门诊医疗完全由个人账户支付，住院医疗由统筹基金报销约85%。③明确“基本医疗”的操作定义，由卫生行政部门规定基本医疗的病种、药品及治疗范围，更为重要的是对大额医疗费用报销实行封顶，规定只限于当地社会平均年工资四倍以下的范围。在基本医疗之外，提出建立补充医疗保障制度加以解决。④基本医疗覆盖城镇全体职工，非国有企业必须参加，机关事业单位与企业职工享受同样的待遇。1999年，全国参加基本医疗保险的职工人数为1431.3万人，2000年底，达到4333万人。2001年底，参保职工人数达到7630万人。2002年，参保人数达到9400万人。其中参保职工6926万人，参保退休人员2474万人，分别比上年末增加1455万人和659万人。2002年基本医疗保险基金收入607.8亿元，支出409.4亿元，年末基金滚存结余450.7亿元，其中统筹账户节余262亿元，个人账户节余188.7亿元。[1]1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》指出，要建立多层次的医疗保障体系，逐步形成包括基本医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险和商业医疗保险、社会医疗救助制度等共同组成的多层次的医疗保障制度模式。据劳动部对30个城市调查，到2002年底，43.3%的城市建立了公务员医疗补助制度，76.67%的城市建立了大额医疗费用补助制度。12个城市6242家企业建立了企业补充医疗保险制度，涉及职工71.1万人。[2]此外，近年来，商业保险发展很快，一些商业保险公司开发了住院保险和特大疾病保险。（二）“非典”启示和农村医疗保障的新探索2003年春夏之交，全国发生“非典”传染病流行的重大事件，“非典”最终很快被遏制，而由“非典”引发了全国公众对中国医疗卫生问题的新审视。面对“非典”，人们对疾病和健康的关系有了新认识。医疗保险只是后馈式调节，而积极预防疾病才是保障人类健康的主导方式，在抗击“非典”的过程中，全国动员，进行早预防、早发现、早治疗的前馈式调节。健康不仅仅局限于人类自己，不是只要人类有了良好的行为习惯和行为能力就可以实现，它与人所生存的自然环境密切相关，空气、水、动物，以及城市空间的发展都能直接影响到人的健康。所以，需要从超越医疗保险制度的宏观视角出发构建大健康系统，把人的健康放在包括城市的健康、环境的健康、生物的健康的大系统中加以建构。在保障人群健康的制度中，更应重视以社区为本、以预防保健为基础的卫生服务保障。“非典”带给人们的另一启示，是较之观念和制度层面，技术层面的问题并不难解决。人的健康需要行为规范，而行为规范有赖于制度建设。根据诺斯的理论，制度建设应当包括三方面的内容：“一套以章程和规则为形式的行为约束”——可称为以强制为特点的游戏规则；“一套从章程和规则出发检测偏差的程序”——可称为保障游戏的规则，可以执行下去的外部制衡结构；“一套道德的伦理的行为规范”[3]（又称习惯法）——可称为道德伦理建设。从制度建设的角度，“非典”的挑战不是一方面而是三方面。在游戏规则的构建方面，我们显然缺门最多，公共卫生系统准备、广义的大健康系统的保障、社区预防与疾病控制、城市管理和应急架构、政府的管理机制及其高效运作等等都需要建立相应的制度。在外部制衡结构方面，要做到执法必严、违法必究，就需要对执行中的偏差做评估，提出评估的程序和指标。道德伦理建设方面，显然必须提出适应今天环境的新的准则，尤其是人如何认识和处理与自然的关系。以上三方面的工作迄今并未真正提上日程。经历了抗击“非典”的中央政府，更加重视民生问题和社会公平，尤其是对于处于弱势地位的农民群体、城市下岗职工群体给予了极大关注。在中央政府的带动下，社会风气明显好转，重视社会公平、关注困难群体成为新的社会时尚。农村新型合作医疗制度、城市和农村的医疗救助制度也是在这种趋势下快速推进。农村医疗保障一直是国家关注的重要问题。1996年国家提出重建和恢复农村合作医疗，1997年合作医疗覆盖17.6%的农村人口，1999年又下滑到6.5%，虽经过几年努力，覆盖面仍不足10%。2002年10月，中共中央、国务院颁发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出建立农村新型合作医疗制度。文件规定，在全国中西部地区，由中央政府和地方各级政府分别给每个农民每人每年补助合作医疗资金10元，农民个人自缴10元，建立以大病保障为主的新型合作医疗制度。2003年“非典”过后至2004年6月，新型合作医疗试点遍及全国30个省、自治区、直辖市的，310个县（市），覆盖9504万农业人口，实际参加人数6898万人，参合率72.6%，共筹集资金30.21亿元，有4194.03万人得到了合作医疗报销补偿，报销金额达13.94亿元。[4]政策覆盖面之大，进度之快速，为建国以来农村卫生工作所罕见。这也是国家第一次对于农民医疗保障出资，它显示了中央政府对于终结我国城乡二元结构矫正城乡资源分配不公的决心。2004年，中央政府还拨出3亿多元，用于农村贫困人口的医疗救助。根据中央的部署，新型合作医疗制度将于2010年前在全国推开。2004年下半年，城市医疗救助资金也由中央财政拨出。可以说，继医疗保险之后，医疗救助制度已在中国全面启动。二医疗保障制度存在的主要问题现行医疗改革方案面临很多问题，最明显的问题是制度体系不健全、医疗保险个人账户作用未发挥，政府责任不到位。不过，这些问题还属于表层的操作性和中层的结构性问题，尚未涉及下文所及的更深层的理念、价值观和利益关系。（一）医疗保障的不公平性日益突出医疗保障的不公平性主要表现在：城乡分配不公，社会弱势群体得不到所必需的基本医疗保障。基本医疗保险制度只适合于单位职工，难以适应非正规机构、个体劳动者尤其是农民的医疗保障需求。根据世界卫生组织2000年对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价，中国排在倒数第4位，其原因就是占人口绝大多数的农民没有得到医疗保障。据统计，我国医疗保险支出约占卫生总费用的1/4左右。2000年，企业职工医疗保障费为600亿元左右，行政和事业单位职工医疗保障费也在600亿元左右，两者相加为1168亿元。但是，这么大一笔钱所保障的只有大约7000万城镇居民，平均每人1670元，还不到全国13亿人口的6%。然而，绝大部分农村居民没有任何社会医疗保障。根据卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.68%，其中合作医疗的比重仅为6.57%。换句话说，87.32%的农村居民没有任何社会医疗保障，成为毫无保障的自费医疗群体。据卫生经济研究所统计，1991～2000年，占中国总人口60%～70%的农村人口，每年只消耗了大约32%～37%的卫生总费用。以2000年为例，农民人均卫生总费用为188.60元，城市居民人均卫生总费用为710.20元，前者仅为后者的1/4。[5]城镇医疗保障目前也只保障了城镇的单位职工，没有覆盖城镇的个体、私营、灵活就业者、进城打工者、下岗失业职工、城镇失地农民等群体。这些群体的医疗保障难以通过现行医疗保险制度来解决。还有，即使对城镇职工，现行制度也只考虑了基本医疗保障，缺乏对于各类补充保障制度的具体政策和对于多层次的医疗保障制度的整体安排。中国医疗保障制度的问题是多方面原因造成的。第一，制度设计缺乏对统筹城乡，匡扶正义，满足人民需要的理性思考。1998年提出城镇职工医疗保险制度改革方案，并不是从“社会保障”角度考虑的，而是在加快经济增长，以经济建设为中心的大环境下作为国有企业制度改革配套措施推出的。改革的范围仅限于公费医疗和劳保医疗覆盖的国有企事业单位的职工和退休人员，改革的主要目的，是为了解决国家财政和国有企业在医疗开支上不堪重负的问题。[6]所以，制度设计首先针对“现行职工医疗保健制度的弊端”，希望建立一种“对医患双方都有约束的医疗费用制约机制”。其次，制度设计是强调“适应现阶段生产力发展水平”，使国家的投入控制在一定的数额内，减轻企业的社会负担，并没有通盘考虑在社会主义市场经济体制建立起来以后，如何满足城乡各类劳动者乃至全体国民对医疗卫生服务的需要。近年来，经济体制改革尤其是国有企事业单位改革的迅速推进，城镇劳动者的身份结构发生了很大的变化，大批职工离开国企灵活就业，1亿农民进入城市打工，劳动者的个人身份和个体选择越来越突出，才暴露了1998年方案的明显缺陷。其实，不光是1亿农民工，他们背后还有他们的家属。这么多“流动人口”的健康问题是中国独有的问题。在中国，正是这部分人连接着城市和农村，联系两种生活方式，他们的行为和他们的需求改变着中国的社会经济结构和社会制度。在市场经济使人们有可能凭借自己的能力取得更多的收入和占有更多的财富的同时，社会的保护即是平等地对待每一个人，并向弱势人群倾斜就显得更为重要。而目前的医疗保障制度设计仍保留了计划经济时期城乡分治、单位与个人分治的特点，与实现社会公平和维护社会正义的社会政策基本理念相去甚远。第二，各级政府对医疗保障的投入方式和财政责任划分不利于医疗资源的合理调配。各级政府财政对于医疗保障资金没有一个稳定的规范的资金来源。缺乏制度约束，操作上的随意性很大。加之1994年国家实行分税制改革，调整中央和地方的关系，经各级政府的多次博弈，按照事权和财权统一的原则，形成了“本级保本级”的责任分担机制，明确了本级财政只负责对本级卫生机构的投入。这一改革使得中央财政只负责中央单位所属职工，省一级以下的各级财政也只负责向本级所属的职工提供保障资金。这种责任分担机制与各级政府的财政承担能力完全不匹配。这是导致各地区之间基本医疗保险的待遇水平差距大、财政负担能力相对薄弱的城市无能力负担社会弱势群体的保障的基本原因。第三，医疗管理体制不利于形成对医疗服务机构的有效约束。由社会医疗保险制度对城市职工的医疗卫生支出进行补偿，形成了从资助供方到补偿需方的卫生服务业的政策转移。不过，为补偿需方提供规则和资金的社会医疗保险制度并不具有制约供方不当行为的机制和能力。尤其是在新旧体制并存的条件下，供方大都仍旧是国办医院且由各级政府卫生行政部门直接管理，社会保险机构是劳动部门管理，供方与保险机构都是国家机构，他们之间难以形成完全独立的不同主体间相互制衡的关系。第四，卫生保健事业的宏观体系缺乏针对目标的有效整合。通览整个卫生保健事业，可将其分解为一个服务体系——公共卫生服务、基本医疗服务、住院医疗服务；一个管理体系——医疗卫生管理体系、药品流通管理体系、社会医疗保险管理体系；一个手段体系——医疗保险制度（包括社会医疗保险和商业保险）、药品采购流通制度、大型设备采购和租赁制度。社会医疗保险制度仅仅是在市场体制下，为稳定社会和个人的医疗支出，以求利用市场机制办好医疗保健事业的一种手段性质的制度，是为基本医疗、住院医疗甚至部分公共卫生体系提供稳定性的资金和制度保障的工具。这种工具起作用需要前提，这就是国家关于社会医疗保险制度的规划、融资和社会机构的管理——这些都要以法令的形式颁发，以约束市场失控和失灵。换言之，在任何国家，社会医疗保险制度只是在市场环境下利用市场机制的一种表现，并非市场机制本身。它所利用的市场机制，就是医患双方进行价值交换和患者对供方进行竞争性选择，而不是供方利用医患之间信息不对称的特征和单方面提供垄断性服务的可能性搞不平等交易。要制约这种极易出现、且自行不断长大的、最终可能颠覆改革目标的供方主导倾向，不可能只依赖手段体系，更非只有社会医疗保险这一种手段，而是需要将服务体系、管理体系和手段体系三者协调配合，形成整体的卫生保健系统。非如此，无法构成一种整体性的制度屏障以保护用者利益和国家利益。我国的卫生服务体系的政策是比照我国改革初期的国营企业内部人事制度和分配制度改革设计的，仅仅是以“防止片面追求经济收益而忽视社会效益倾向”为改革的指导原则，规定完成基本卫生服务后，医疗机构可以开展与业务相关的服务，预防保健机构可以适当开展有偿服务，完全没有认识到由于健康的人力资本价值在人类新的发展阶段的日益重要性。由于健康状况容易转化，非传染病可导致传染病连带发生，不但公共卫生服务，就连对于个人健康具有普遍促进作用的基本医疗服务也具有巨大外部效应。因此，就整体而言，卫生保健服务与物质生产的制造业不同，它基本上属于公共服务产业，必须要有一定的集中来干预、协调和整合。我国在卫生服务体系改革政策上，没有考虑卫生保健服务这个公共服务产业的整体发展，而是脱离整体和大局搞卫生机构的内部改革，导致整个卫生保健事业偏向市场盈利方向，资源配给向市场倾斜，结果卫生保健事业的发展成了以牺牲健康为代价的单纯经济效益的发展。这种做法其实抓了芝麻丢了西瓜。纵观世界各国特别是发达国家医疗卫生保障的历史，几乎都有一个由自由市场调节向集中社会统筹的发展过程。中国在经济体制由计划走向市场的转型过程中，中国政府不应重蹈发达国家医疗卫生先放任再调控的覆辙。（二）医疗卫生服务体系效率低下我国医疗卫生的保障效果与资源占用很不相称。医疗卫生服务体系和保障制度的效率低下问题非常突出。近年来，我国卫生总费用飞速增长。2000年比1990年，我国的卫生总费用从700多亿元增长至4764亿元。短短10年间，卫生总费用增加近七倍。我国的医疗卫生总费用占GDP的比重，目前已经超过了世界卫生组织规定的最低标准（5%）和世界平均水平（5.3%），2000年即达到5.7%。即便在农村，卫生总费用的开支也很可观。据卫生部卫生经济研究所测算，1998年我国乡村人均卫生费用为193.91元，超出当年农村人均收入的10%。而在这样的医疗总费用水平上，其他国家和地区创造了远高于我国的卫生效益。例如，香港为全体居民提供几乎是免费的专科门诊及住院治疗，而香港的卫生总支出相当于当地生产总值的4.8%，其中政府卫生支出占当地生产总值2%。英国的卫生总支出相当于国内生产总值的7.3%，使全民得到几乎是免费的医疗服务和药品。而我国城镇人口不足10%的全民所有制员工和离退休人员在医疗总费用达到世界平均水平的资源总耗费下，得到保障了，其他90%的人口几乎得不到什么保障。显然，我国医疗卫生目前的主要矛盾并不在于投入少，而在于效率低下，制度保障的功能太低。尽管目前城镇医保制度的出发点，是根据“可能”，结合“需要”、贯彻“基本”，实现“低水平、广覆盖”，重点明确放在控制医院成本，遏制浪费追求效率上。但由于医疗机构的补偿机制不合理，医疗服务价格的畸形增长，医疗服务效率持续下降。目前，全国大多数国有医疗机构服务经营收入的渠道有三条：政府财政补贴、医疗服务收费、药品经营差价和大型设备检查收费。近十年来医院收入急剧增加，收入结构也起了很大的变化。政府财政补贴比重下降，有些大医院财政补贴只占到医院总收入的几十分之一甚至百分之一以下，变得无足轻重，只剩下象征性的意义。医疗服务收费标准虽几经调高，但医院人力成本的增长率更快，门诊挂号费、手术费、治疗费以远低于实际成本的价格收取，医疗服务实际上是亏损运转；在财政补偿不足、医疗服务亏损的情况下，医院只能采取“堤内损失堤外补的办法”，依靠药品批零差价和大型设备收费来补偿。根据卫生部卫生统计信息中心的《2002年全国卫生事业发展情况统计公报》，2002年，卫生部门综合医院门诊病人医疗费中，药费占55.4%，检查治疗费占28%，与2001年比较，药费比重下降2.3个百分点；住院病人医疗费用中，药费占44.4%，检查治疗费（含手术费）占36.7%。还有，国家为了鼓励使用大型科技设备，对设备成本部分往往核算偏高，导致定价大于实际成本。根据有关医疗机构核算，CT检查每人收费320元，而社会平均成本仅95.24元；用伽马刀治疗每次收费高达2万元，而实际成本为8159元。我国农村医疗卫生事实上人均已花了200元，但保障效果并不好，原因之一在于卫生资源出现严重浪费。人员、设施利用率低。特别是乡级卫生院，医生门诊数及病床利用率等指标都大大低于城镇医院。此外，药品浪费也很严重。一些调查显示，我国医院的成本当中，工资支出不到40%，物质消耗却高于60%，其中主要是药品支出。英国国民卫生服务的成本结构是，工资占70%，物质消耗占30%。香港医院的薪金支出占总成本的80.5%，包括药品在内的物质消耗不到20%。这种成本结构的差异很可反映出我国药品浪费的严重程度。[7]（三）医疗保障与公共卫生分离2003年的“非典”危机和禽流感问题，突显了中国公共卫生体系的深层次问题。经济体制改革以来被真正忽视的还不是医疗和医疗保障，而是传染病、预防保健这类公共服务。计划体制下，中国在医疗卫生方面坚持“预防为主”的战略，曾经有过一个相当健全的公共卫生和医疗系统。那时，医疗服务与预防保健服务这两个系统是不分离的。改革开放以来，由于医疗费用快速增长，国家不堪重负，人们的目光都被医院吸引了去，似乎只要医院办好了，医疗费用降低了，医疗保障就万事大吉了。加之防疫资金减少、人员流失、预防工作质量下降所造成的负面效果一时难以看出，这种忽视就变得持久化了。1991～2000年，政府预算卫生支出（包括公费医疗经费和公共卫生服务经费）从22.80%下降到14.90%，公共卫生服务经费从17.10%下降到10.50%，社会卫生支出（主要为社会医疗保险支出）也出现了明显的下降趋势，从1991年的38.40%下降到24.50%。社会关注的重点变了，只是导致，医疗保障与预防为主的公共卫生体系分离的背景，真正促成这一转变的原因，是政府对医疗机构补偿政策的改变。防疫作为一项比较纯粹的公共服务产品，其收入比医疗的收入要低很多，在卫生服务体系合一的时期，两者的补偿都是国家定的，没有多大区别。1980年以后，由于“划分收支，分级包干”的财政体制，[8]允许医疗机构自行创收，医院的关注重点不再是健康本身，而是医疗所带来的收入。医疗被当成一种商品，医疗服务被当作一个盈利的产业，病后医疗完全替代了病前预防。这导致许多人不再愿意从事疾病预防和公共卫生工作，纷纷自谋出路；许多防疫部门也减少或放弃了本职工作，转向从事其他的营利性活动。渐行日久，中国整个疾病预防体系，特别是农村疾病预防体系逐渐崩溃了。“非典”危机和禽流感的爆发促使人们反思，在经济全球化、病毒也全球化的时代，在我们这个人口众多、家禽牲畜多，生活环境局促，医疗卫生条件水平不高，人们的卫生习惯尚未养成的大国，忽视预防保健是极其危险的，是对我们这个民族的生存和可持续发展的反动。因此，重建完善的公共卫生和医疗保障系统势在必行。为此，要解决的第一个问题是认识问题。公共卫生与医疗保障有着怎样的关系？按照一般定义，公共卫生是指组织社会的共同努力，包括改善环境卫生条件，预防控制传染病和慢性非传染病流行，培养良好的卫生习惯和文明生活方式，提供医疗卫生服务，达到预防疾病促进人民健康的目的。[9]医疗保障是指国家对于劳动者或公民因疾病或其他自然时间（如生育、伤残）造成的收入损失和发生的医疗费用给予经济补偿的而实施的各种制度（如医疗保险、社会医疗救助、免费医疗等）的统称。显然，公共卫生的目标直接指向人的健康，医疗保障的目标直接指向人为健康所偿付的经济代价，是对实现健康的目标所准备的经济支出保障。既然医疗保障是偿付人为健康所付出的经济代价，就不见得只能限于个人对疾病的医疗偿付，而不能扩展为人们为了自己和他人的共同健康所付出的经济代价，即公共卫生的经济支出提供保障。根据世界卫生组织关于健康的概念，[10]维持人的健康状态需要一定的保障程序，不管按照判断人的健康程度的自然顺序还是对疾病诊治的经济保障自少渐多的支出顺序，公共卫生中的预防保健都排在保障人的健康的第一的位置，接下来是基本医疗服务，最后才轮到住院和大病服务。也就是说，重在保障住院和大病服务的成本偿付的医疗保险制度，属于对人的健康的最后一道保障防线，也是经济成本最高的保障防线。正是由于经济成本最高，对于这道防线的效果的评价就更必须与人的健康状况的评价结合起来。在国际上，评价和度量一个国家的医疗保障制度的水平，必须同时考虑医疗卫生服务的水平和人类健康指标。例如，国际组织经常使用的社会效用的长期观察指标，是平均寿命和婴儿死亡率与医疗投入的相互关系。所以，单纯的医疗保障费用，无论是筹集总额还是支出总额，仅仅可以体现医疗保障制度的运转状况，无法度量这个制度的真正的社会效益和效率。要解决的第二个问题是体制问题。医疗保障与公共卫生不应当也难以彻底分离。从国家对于卫生保健事业的经济支出保障的角度，各国关于以预防保健为主的公共卫生与以住院、大病为主的医疗保障的结合方式大体分为两类[11]：一类是二者合一，如英国的国家健康服务保障制度，国家直接把公共卫生和医疗保障的费用拨付给医疗卫生机构，由机构将这两类服务提供给服务对象。另一类是各负其责。医疗保障的经费筹集或预算管理、行政业务由医疗保险机构负责——这些机构大都依法建立，不属于政府机构；参保人（集体）同医疗机构签订服务合同，向医疗机构购买医疗保健服务，包括预防保健在内的公共卫生的职能都由医疗机构履行。第一种方式将医疗保障与公共卫生紧密结合，筹资和管理都是一个主体——国家主体；第二种方式两者的结合程度取决于保障的范围。例如德国就在社会保险制度中包括了预防保健的全部项目。我国计划体制下的公费医疗和劳保医疗制度，由于政府规定医疗服务机构同时对预防保健和医疗服务负责，而且所需的资金补偿也是由政府通过各种渠道筹集和支付的，所以，应该属于第一种方式。问题在于我国改革以后的基本医疗保险项目已经明确不再包括预防保健的内容，大多数单位由于缺乏足够的资金，连身体检查这类历史沿袭下来的最基本的预防保健项目也不再承担了。预防保健演变成公共卫生不负责提供的个人付费商品。正是由于改革后的医疗保障制度将原本结合的公共卫生体系甩了出去，才造成了我国近十余年来患病人群大幅度增加，已经灭绝的传染病重又猖獗，[12]这在某种程度上加大了医疗保障基金的支付压力。脱离公共卫生体系的医疗保障，在失去了公共服务的内涵的同时迷失了方向和目标，不再是为了提高人的健康水平，而仅仅成为解决医疗问题的一种经济手段，给医生和医院提供饭碗的手段。要解决的第三个问题是财政问题。我国卫生总费用占GDP的比重已经不低，但是结构不合理。资金大都投入医疗机构养人和设备设施，公共卫生投入资金明显不足，在公共卫生资金中，预防保健和健康教育的资金投入更少。按照本级财政只负责本级卫生机构的投入的原则，各级公共卫生投入的数量取决于各级地方政府财政的实力。各级政府在以经济建设为中心的大方向下，资金的拨付朝着经济倾斜，只有到了紧急情况下才动用资金支持公共卫生，“非典”和禽流感的防治就是实例。对于仅仅能够保吃饭，甚至连吃饭也保不住的农村县、乡政府来说，他们自然没有财力投入农村公共卫生。目前，中央财政只按专项转移支付的办法对地方进行补助，主要是防治防疫和农村卫生“三项建设”两个专项，其中防治防疫的专项转移支付主要用于农村卫生事业。尽管理论上中央政府的确集中了一定的资金对农村卫生实施项目专项的转移支付，但是，实践中由于中央政府和地方各级政府在事权和财权的划分上不明确、不清晰，公共卫生管理部门与卫生服务机构之间的权利义务关系一直模糊不清。这难以使有限的公共卫生资源专款专用。在国家对公共卫生投入不足，且以政策鼓励承担卫生服务机构“自谋出路”的情况下，这些机构自然更多地开展以营利为目的的病后医疗服务，丢掉了预防、保健等公共卫生服务。这导致“预防为主”的卫生战略成了一纸空谈。三医疗保障制度改革的思路辨析由于现行医疗保障制度是按照城镇单位职工尤其是国有企事业的需要设计的，完全不适合全面保障城乡各类劳动者乃至全体国民的医疗卫生服务需要。即便采取扩大现行制度的覆盖面，也无法解决城乡各类劳动者乃至全体国民的医疗保障问题，所以，必须考虑重新设计，需要彻底改造而不是简单地完善现行制度的思路。（一）医疗保障制度是否持续城乡分治的思路城乡分治是计划体制下支持中国社会治理的基本思路，它是在当时的历史条件下的一种客观的选择，它在资源缺乏、外部封锁的30年间，以较小的代价支持了新中国迅速走上国家工业化的道路。但是，在20世纪90年代，当基本完成了国家的新经济体制改革，市场体制已经占据主导地位，社会结构已经明显改变后，仍旧延续城乡分治的思路和体制，其弊病就显而易见了：城乡分治导致两套体制，两种发展思路，必然造成社会分裂，依地而割据。持城乡分治主张的人，其理由主要是从目前的实际出发，乡村社会与城市社会属于性质完全不同的两个社会——农业社会和工业社会，对于医疗卫生服务的需求不同，经济支付能力不同，因此不得不化分为两种医疗保障体制。持有这种观点的人同时也承认，由于社会变迁，乡村社会与城市社会的联系越来越广泛和深入，城市化的进程越来越快。城镇人口快速增长，进城的农民工人口规模年复一年地扩大，目前包括进城家属已达1.85亿人左右。同时，城乡差距越拉越大，中国这个整体社会已经到了“断裂”的边缘。是让其“断裂”，还是填充“裂缝”，以人为本的科学发展观，坚持城乡统筹的社会政策必然取其后者。这导致我们必须对转型时期的医疗保障制度作整体性思考：医疗保障制度的基本框架不能是“适应眼前、兼顾长远”，而必须“考虑长远、兼顾眼前”。1998医疗保障改革方案就是一个典型的适应眼前的方案，而且在今天已经明显不适应当前需要了。医疗保障制度作为工业社会的产物，必然与快速变化的中国相互促进。所以，艰巨任务在于，如何在中国这样一个超大型和后发型的现代国家，形成一个适应中国未来演变的开放的医疗保障制度建设的宏观思路系统。这个宏观思路要城乡统筹而不是城乡分治，要将政治、经济、社会的协调发展与改革统一而不是分割，要考虑如何将推进广泛的有组织的稳定的社会变迁与提高政府工作质量，增强政府汲取和优化社会资源的能力、实现政策创新的能力、维持发展秩序和转变调控方式的能力结合起来。这些思考超出了医疗保障制度自身的范围，但却是“十一五”规划乃至更长时期的规划需要深入研究的内容。必须从适应中国未来演变的发展眼光规划医疗保障制度，这是不能再持续城乡分治的第一点理由。第二点理由是，城乡统筹而不是城乡分治，才能为医疗保障制度的发展与改革获得足够的道义基础和合法性资源。这是因为，第一，农民比城镇职工更需要政府在医疗保障方面的支持和保护。第二，医疗保障尤其是公共卫生保健，要面向全社会而不是仅限于城镇居民；城乡统筹的公共卫生服务和医疗保障，才能使整个社会都获得最大的收益。第三，由于农村人口不断向城市迁移，面向全体国民尤其是农民的医疗保障体系，也是维持城镇职工基本医疗保险制度健康运行的需要。第四，农民医疗保障是公共卫生问题，政府有不可推卸的责任，农村居民的医疗保障是政府对卫生系统应当承担的主要责任。[13]（二）如何理解与处理医疗保障与公共卫生的关系一种意见认为，公共卫生与医疗保障的目标相同，都是为人的健康服务，前者是达到健康的战略规划，后者是达到健康的手段性制度。因此，在制度的层面两者明显是分开来的，不过，在卫生战略和卫生体系中，两者必须形成主辅关系，而由于这种主辅关系，医疗保障制度必须考虑如何为公共卫生的大目标服务，因此，两者完全需要也完全可能相联系。例如，社会医疗保险就可以也应该在基层社区卫生服务中心定点服务，其中可以包含一部分与预防保健的内容。另一种意见认为，公共卫生是宏观政策，医疗保障是中观制度，两者不在一个层次上。我国的医疗保障形式主要是医疗保险和医疗救助。医疗保险作为支出保障的一种资金筹集制度，只能遵循权利义务对等的原则，给筹资者报销医疗和医药费、不能用于属于公共开支的预防保健。所以，预防保健等公共卫生项目只有等政府另外拿钱出来才能进行。以上的意见涉及对于公共卫生与医疗保障的性质认定。第二种意见其实是将公共卫生当作全民共用消费的纯粹公共物品，医疗保障作为缴费者的集体使用的准公共物品。纯粹公共物品与准公共物品由于产权不同不能串用。这种意见貌似合理，但却犯了机械论的错误。首先，任何公共物品都不可能是纯粹的，如果以集体共用的程度作为度量其公共性程度的标准，我们发现，所谓纯粹的公共物品与准公共物品之间的差别只是公共性程度差别，不能将这个无法准确度量的差别凝固化，甚至作为政策决策的依据。其次，政府只是垄断的国家公共机构，在政府之外，还有许多组织例如社区组织也属于公共机构，只是，它是一个社区的公民集体选择的和集体建立的公共组织。它也可以做出符合本社区居民利益的公共决策。所以，如果一个集体选择的和集体建立的公共组织自行筹款并做出医疗保障的决定，他们完全可以选择自己要承保的公共物品，包括社区预防、慢性病监控、健康档案、常见病多发病的诊疗和大病医疗。在美国，每4个人中就有1个人参加的“蓝盾”或者“蓝十字”组织，就是这样一个自1909年以来自发成长起来的团体性的医疗保障组织。中国农村计划体制下的合作医疗组织也属于这样一类公共性的集体医疗保障组织，农民选择的集体保障是将预防、小病和大病结合起来而以预防为主的制度。2003年在全国试点的新型合作医疗，以国家文件的形式规定政府资助和农民自筹相结合的资金必须以大病偿付为主，一小部分可用于小病药费报销，不可用于预防。而世界上大多数国家的医疗保障属于健康保障的范畴，即保障的范围不仅包括疾病治疗，还包括预防保健、健康护理等项目。将医疗保障与以预防保健为主的公共卫生紧密结合，可以充分发挥有限的医疗卫生资源的最大效益。所以，我国农村到底要建立一个什么样的健康保障制度，是值得深思的。[14]（三）是否要建立全国统一、高度集权的国家社会医疗保险机构体系让全体国民享有公平的基本医疗卫生服务，是医疗保障体系建设和制度发展的基本目标。社会医疗保险是实现这个目标的基本形式。不过，实现这个目标是否一定要建立一个全国统一、行政管理和经济管理自上而下高度集权的国家社会医疗保险机构体系值得探讨。只要社会医疗保险能够覆盖所有国民，所有国民能够根据需要获得社会经济发展能够承担的基本医疗卫生服务，实现这种形式的制度体[15]完全可以不囿于一种形式和一个庞大的组织系统，应该允许有多种形式和多个组织存在。在一个地区也可以有多种形式和多个组织。例如，当保险机构允许社区卫生服务机构承接基本医疗保险的业务服务，通过以预防为主兼顾常见病多发病的社区卫生服务的形式和社区卫生机构的组织，可使社会医疗保险的覆盖面更加广泛，一次就诊的平均医药费降低，从而提高医疗保障的制度效率。（四）对卫生机构的政府管理是“保大放小”还是“保小放大”“保大放小”与“保小放大”，[16]指政府对于基层卫生组织或机构与医院管理的不同政策。由于医疗保障最终总是要由卫生服务机构执行的，所以，对卫生服务机构的管理政策与医疗保障的制度效率有很大的关系。在转型时期，由于社会结构发生了巨大变化，单位制瓦解，人口流动性增加，卫生服务需求的依托地从旧体制下的单位越来越向着社区转移。卫生服务需求的主体从旧体制下的社会行政管理机构（企业、事业、机关均具有同样的社会行政管理特征）越来越向着个人即居民转移。但是，卫生服务体系和管理体制却一下子转不过来。在建立医疗保险制度，医疗卫生的公共支持从供方资助向需方补偿转移的过程中，随着对医院放权让利的改革，昔日的国办卫生机构从上到下，从综合性的大型医院到乡镇卫生院统统市场化了。市场的原则从来是实力原则、利润原则，重大（大型综合性医院）轻小（基层卫生机构）的格局自然加速形成。加之社会医疗保险部门为了将定点医院选择大都确定在综合性医院，从而诱导患者的就医选择向大倾斜。这种向大倾斜的卫生服务既造成了医疗资源的浪费，也造成就医行为管理的困难。而且，向大倾斜的政策方向必然导致公共卫生的支持力度下降，公共卫生管理职能相对弱化。政府对于卫生服务机构的组织管理既要与转型时期的卫生服务的特点相适应，又要与宏观卫生政策相接。根据卫生经济学的研究，卫生领域由于极强的外部效应和信息不对称，政府需要通过政策干预对具有外部性的卫生投入进行补偿，对市场结构不完全的卫生服务组织进行规制。市场结构不完全性的程度越大，外部效应和信息不对称性的程度越大，政府越需要进行宏观干预。目前的情况是，应该得到补偿的基层预防与公共卫生没有得到应有的补偿，出现了政府职能的缺位，应该放手的大型医院受到政府的过度干预。政府的政策方向需要根据宏观卫生政策的基本原则和实际情况进行调整。建议对卫生机构实行保小放大的基本政策。所谓保小，是指基层卫生机构要由公共部门进行规划，组织和融资。基层卫生机构提供的是基本的卫生服务，包括大量的公共卫生服务和基本医疗服务。尽管基本医疗服务属于个人社会服务范畴。不过，由于这种个人的社会服务与医院服务相比成本低廉、外部效应更大从而社会效应也更大，而且，由社区提供的基本医疗服务一次性交易额较小，针对需方的社会补偿很困难，而针对供方的提供更加有效。基本医疗服务与公共卫生尤其是预防保健，健康教育服务密切相关。基于以上情况，可将基本医疗服务纳入公共卫生服务范畴。如通过公共财政的补偿，使基层卫生机构可以提供低费的基本医疗服务，就可能帮助居民养成有病就医的习惯，促进社区公共卫生习惯的形成，同时又不对医院服务的过度依赖，减少国家对医院服务投入的压力。综上所述，基层卫生机构在方便群众、帮助政府和社区建设等方面有着不可替代的作用，尤其在社区内公共卫生的管理方式上具有很大的优势。而就市场结构而言，基层组织比医院组织更加不完全。从供需双方的医患关系的角度，基层卫生机构由于不分科，由全科医生提供服务，所以医患之间的信息更加不对称。医生从业过程中的道德风险增加，无效服务的可能性增加，基层组织对医护人员的约束机制更加脆弱。加之患者对自己健康的不良的严重程度通常是无知的，往往会做出错误的判断，要么不诊治要么去大医院，这导致能否在社区实现基本卫生服务并非完全取决于基层组织的努力，也有可能被居民的自我治疗和医院服务所取代。所以基层卫生服务需要政府全方位的干预政策。由于基层组织数量众多、分布广泛、规模小导致财务管理相对混乱，这使得从外部进行的干预很难得以有效进行，因此，由政府部门直接提供的方式可能更加有效。不少发达国家采取社区公共部门直接支持社区卫生服务的做法，以及我国计划经济时期农村在集体经济支持下的合作医疗的经验都证明了这一点。以上关于基层卫生机构的特征分析不仅适用于城市，也适用于农村。农村的乡镇卫生院的上述特征比起城市的社区卫生服务中心更加明显。乡镇卫生院应该承担农村地区社区卫生服务中心的职能。至于由哪个政府部门提供对基层卫生服务的公共支持，可以考虑由社区政府或者公共组织（城市为街道办事处，农村为镇政府或镇办事处）按照基层化管理的财务原则负责提供，组织与人事也由社区自行负责。业务范围、资格认证等卫生服务和卫生行政管理内容由各地方政府统一规定。至于对医院的管理，建议除了传染病医院、农村地区的县医院之外，对城市医院包括综合性医院和专科医院全部实行放开。放开的内容包括：第一，全部注册登记为独立法人，并与现行的主管部门（如军队、中央有关部委等）脱离关系。选择企业法人登记的医院不再有主管单位，仅仅在行业行政管理方面接受政府统一条例的规制和管理；选择民办非企业单位法人登记和事业法人登记的医院，其主管单位全部统一到当地卫生行政部门，不再沿袭现行的所谓“部级”“司局级”医院的级别。第二，医院管理规范化。由省（市）一级地方政府根据中央有关规定提出医院管理条例，使医院管理走入依法管理的轨道。第三，医院管理行业化。倡导医院自主联合形成行业组织，在行业行政管理方面接受政府颁发的条例，在行业的组织管理、经营管理和合作联合等方面自定规制和实行自律。这种做法，与目前政策相比较可说是反其道而行之。医院成为独立的卫生服务生产者，与政府部门完全分离，政府只向其购买必要的公共卫生服务，不再提供其他财政支持。医院必须依靠与社会医疗保险、商业保险的合作，以及依照政府的指挥棒，对基层卫生服务机构进行培训、指导和联合获得生存，成为自负盈亏的经营实体。社区卫生机构，包括城市社区卫生服务中心和农村的乡镇卫生院，统统只能登记注册为事业法人或者民办非企业单位。这些机构由政府或者其他社区公共机构直接提供公共财政或者集体财政的补偿，同时按照财政提供者的要求，为城乡居民提供免费或低费的基本卫生服务。四完善医疗保障制度的政策建议（一）完善农村医疗保障制度的政策建议农村的医疗保障的内容、程度、范围、方式取决于三个因素：一是政治因素，即医疗保障不仅仅是保障农民的健康，促进农村经济的可持续发展，而且还是保障中国规模最大的弱势群体——农民群体的公共利益和农民的公民权利的政治问题。二是经济因素，中国农村地区发展极不平衡，农民经济承担能力的平均差异，以地区差异大于本地差异，因此，需要建立适应性较强的多层次的保障。三是社会因素，我国处于城市化和工业化快速发展阶段，每年有大量人口从农村转向城市，同时还有近亿的农民在城市打工，因此，农村的医疗保障需要与城市的医疗保障接口。第一，农村的医疗保障要与公共卫生紧密结合，新型合作医疗要加入预防保健等基层社区卫生服务内容。目前，正在全国310个试点县（市）9000多万农民中试行的农村新型合作医疗，被严格规定在大病为主的范围内，主要为住院医疗的农民提供一定的补偿，同时，也可以对基本医疗服务即小病诊治提供少许补偿。而预防保健、健康教育等公共卫生的内容被完全排斥在外，如果动用一部分合作医疗资金做社区预防保健，就被视为违反中央关于新型合作医疗政策而加以纠正。这种做法，体现了将公共卫生与医疗保障完全割裂的政策思想。但是，完全割裂公共卫生与医疗保障的政策既不符合长期以来形成的农村合作医疗的传统，又不符合今天农村由于常见病、慢性病的多发性而迫切需要预防保健的现状。更要提起注意的是，无论体制如何分割，在农村，公共卫生与医疗保障的执行者总是乡镇社区的卫生机构和服务人员，资金总是要合在一处，服务常常要由同一个人承担，显然在操作上是需要结合和必须结合的。如果将公共卫生与医疗保障有效结合，可以预见，将对于降低服务成本提高服务质量起到推动作用。在试点农村新型合作医疗的过程中，应该允许将一部分合作医疗资金用于尝试以预防为主兼顾常见病多发病的社区卫生服务，以探索在农村基层社区提高医疗保障制度效率的路径。至于用以尝试以预防为主兼顾常见病多发病的这部分合作医疗资金是由农民投入还是政府投入，我们认为最好的方式是共同投入。有一种意见提出，鉴于公共卫生是纯粹的公共服务，基本医疗服务是具有巨大外部效益的卫生收入，所以政府在承担公共卫生责任的同时，也把个人的基本医疗保障作为社会责任承担起来，“人人享有基本卫生服务”成为国际社会共同追求的目标。而住院和大病，由于是小概率事件，经过公共卫生和基金医疗两道健康保障措施后，大病的发生和诊治所具有的外部效应也大大减少，因此，从外部效应的补偿机制来说，公共财政不具有对大病进行保障的责任。这就是说，政府对新型合作医疗的资金投入不应该以大病为主而应该以预防和小病为主。这种意见尽管从理论上站得住脚，不过，在政策设计上需要根据实际情况加以修正。农村在合作医疗时代，有着以集体积累和个人资金共同投入的方式和预防保健和小病治疗的传统，鉴于新时期需要通过一定的公共事由，积极发现和扶持农民之间互助互济的自组织形式和建立农民自主管理乡村医疗卫生公共事业的社会基础，所以，可以借推行新型合作医疗为契机尝试将政府和农民对于农村公共卫生、基本医疗服务和住院服务均进行合作投资。至于合作投资的比例，可考虑，其一，将公共卫生与基本医疗服务捆在一起，以政府投入为主，农民投入为辅，按人头投入为原则；其二，住院服务可采取农民按病种的保险费率投入，政府给予一定比例的补助，并另设医药救助基金，接受大病保险保障不足的农民的申请。第二，制定支持农村地区公共事业发展的财政政策和基层化的财政支付原则Q在农村发展公共卫生事业，建立公共卫生和医疗保障系统，目前最大的问题还在于投入。尤其是中西部贫困地区，连经济脱贫还没有做到，要那里的政府和农民自行解决新型合作医疗资金筹措问题，是极其困难的。建议政府免去所有的农业税、附加税费和农林特产税等税费或者相当数额的财政资金，大幅增加用作维持乡镇社区预防和医疗保障、五保户、老年人照顾等公共事业的资金。[17]同时建立起“基层化”的财政投入原则。即各级政府投入的份额由最底层的政府依次向上逐层核定，以不挤占其他必要费用为度。基层化原则的基本思想，是在难以确定什么是各级政府的共同利益的情况下，将决策放在尽可能低的层面上做出。因为层次越低，组织一个使人们愿意服从的社会团体就越容易，而且可以动员人们积极地为达到目标而努力。基层化的财政投入原则，要求社区的公共财政投入首先由该社区根据自己所拥有的资源和资产做出决定，只有当这种资源不足以支撑公共事业发展的情况下，由该社区的公共事业委员会向上一级，即县财政提出申请。县财政的来源不是各个乡镇的缴费，而是本县区域内的工商税。工商税要按照国家关于中央、地方分税制的规定分成。本县的留成也要遵循基层化原则，用于支持本地区县办和乡镇办公共事业，不足部分向上申请。同样，地区和省政府，一直到中央政府，都遵循基层化原则，首先利用本地区的资金进行公共事业投资，不足部分再行申请。在这个基层化的财政投入原则机制下，既可保持中央财政的垂直分配权力，又能形成纵向财政分权的变通机制。由于它不允许僭越每一级基层的财政决策权，所以并非属于一个中央集权的财政体系。它解决了两个或两个以上的不同主体同时请求一项竞合财政权力的机制，而且是以维护基层权益、增进基层团结和向上协调能力为基本成效的，从而可以促进社区自治和基层治理结构的诞生和发展。[18]第三，积极探索适合广大农村特点和需要的农村医疗救助制度。医疗保障从本质上讲是国民收入的再一种分配制度，在医疗资源稀缺的前提下，社会福利最大化应该是其目标定位。边际效益的高低是度量社会福利是否达到最大化的一个重要尺度。中国作为一个发展中国家，解决低收入群体的医疗保障的边际效益最大，对这部分人群实行医疗救助，具有强烈的外部正效应。在农村，由于贫困人群生活艰难，健康状况差，又长期得不到卫生服务，实行医疗救助制度的边际效益更大。对经济状况不同的农村地区，要探索医疗救助的范围和标准要有所区别，原则上，越是贫困地区，救助的范围要适当放宽，标准要适当降低。还要探索医疗救助与住院和大病保障、预防与社区服务的区别与联系。例如，帮助贫困户缴纳新型合作医疗资金，使其享有与其他人同样的保障权利，是为“联系”，由政府的民政部门甄别保障户，直接发放或者代为支付保障资金，是为“区别”。还应考虑允许农民个人，在大病保障不足即大病统筹资金支付之外，向救助基金提出资助申请。第四，大力加强农村公共卫生工作，将乡镇卫生院改制为乡镇公共卫生院。目前对农民群体而言，效力最广泛的医疗保障措施就是完善公共卫生体系。在今后相当长时期内如何加强公共卫生将是乡村卫生工作的主题。在经历了“非典”和禽流感之后，人们在这一点上的认识逐步趋于统一。不过，在操作上还有分歧。我们的意见是，从正反两方面的经验教训[19]证明，乡镇卫生院应该是乡村公共卫生工作的枢纽，疾病控制的中心，初级卫生保健的核心，社区卫生服务的指导中心，不能将其向着第一级医院的方向建设，而要向着完全承担农村公共卫生服务的公共卫生院的方向改制。改制要处理好以下几个方面的问题。（1）筹资问题。公共卫生院当然不能依靠市场而必须依靠政府筹资。这就意味着政府财政必须加大对乡镇公共卫生院的投入。这笔钱哪里来呢？如果实施“保小放大”的政策，把医院放出去，钱就省下来了。据卫生部统计中心的统计，2002年政府对医院的补助一共有211亿元，拿出一半就是100亿元，如果都给乡卫生院，是乡卫生院目前全部政府补助的两倍。如果再将乡卫生院的医疗部分也放出去，政府就可以再省下50亿元，拿一半解决离退休人员经费，余下的部分办公共卫生院，再从医院经费里转移支付50亿元，共175亿元，有可能办好乡镇公共卫生院。[20]（2）支付方式问题。如果按照目前的支付方式，政府的资金变成了给卫生院职工的福利。现在全国乡镇卫生院有106万名职工，一个职工年工资12000元，光工资就是134.42个亿元，政府支付了133.76亿元，（本级财政给了97亿元，上级财政给了36亿元）。可见，经费全都发工资了，没有钱搞公共卫生。所以，要考虑在精简人员，实施改制的前提下，采用按照公共卫生的服务人数总额预付包干的支付方式。（3）制度问题。乡镇公共卫生院的组建可以由两个方案：一是由现有的乡卫生院转制；二是由防疫站等公共机构重组。但是无论选择那个方案，都需要与政府的卫生行政管理部门完全分离。目前，新型合作医疗试点中，已经发现由于政府的卫生行政管理部门直接管理乡镇和县的卫生服务机构，导致政府在经办新型合作医疗时，有意识地放松监管，让合作医疗资金进入卫生机构，而后由卫生机构将利润的一部分上缴给县卫生行政管理机构的现象。政府机构与医疗机构应当彻底分离，即卫生服务的规划者、组织者与生产者分离，是形成卫生公共服务领域内常规性的产业关系，堵塞制度漏洞，提高制度效率的重要措施。可以按照一乡设立一个公共卫生院的标准，将乡镇公共卫生院登记注册为事业法人，由其自主决策人事、工资、奖励等内部管理事务。县财政与其之间只有拨款与财务检查的关系，不能干预人事聘任等内部管理事务。同时，要理顺医疗机构与政府有关部门的关系。县卫生局与乡镇公共卫生院之间只有卫生行政管理的关系，不得以任何借口向卫生院收取资金及管理费。物价局、卫生监督大队等在检查乡镇公共卫生院时必须照章办事，不得以权谋私。卫生主管部门对乡镇公共卫生院年度检查的项目、标准、缴费和罚款做出严格规定，并要求卫生局监督执行。凡违反规定的政府机构，要给予纪律处分。乡镇卫生院转制为公共卫生院有四大意义：一是有利于转变政府卫生部门的职能，从办医院为主改变为办公共卫生为主；二是有利于乡村疾病控制工作和卫生监督工作的开展；三是有利于加强新型合作医疗的制度建设，由乡公共卫生院负责筹集资金理赔报销，带领病人和县医院交涉，可减轻信息不对称现象；四是有利于加强初级卫生保健，由于公共卫生院和医院没有竞争关系，自然有益于与医院建立双向转诊机制。至于那些没能转为乡镇公共卫生院的机构怎么办？出路是改制为政府不再负担资金的自负盈亏的医院。全国经撤村并乡工作，到2002年还有18593个乡、44992家乡镇卫生院。也就是说，应有26399家卫生院转制为医院。今后随着农村社会的逐步城镇化，全国撤村并乡的行动还会继续进行下去，还会有卫生院遇到必须改制为医疗机构的挑战。第五，公共事业的发展的确需要资金，但是只有资金没有社会组织，人们共同的公共需要和满足这种需要的方式、制度就不能创造出来，社区组织和社区参与，这是被国际国内的社区发展所证明了的基本经验。对农村地区公共卫生事业的财政支持也应该遵循这条经验。换言之，制定支持农村地区公共事业发展的财政政策要与支持该地区的社区组织发展结合起来。支持农民医疗合作组织的建立与发展。政府要放手发育乡镇社区的农民组织，鼓励和促进在农民技术协会、农村妇联、村计生协会等现行组织的基础上派生农民自组的医疗合作组织，帮助这些农民组织参与对承担合作医疗的卫生机构的管理工作，建立农民组织与卫生服务机构之间的制衡结构，以控制卫生机构趋利倾向，推动能够表达农民意愿的社区治理结构的形成。（二）完善城镇医疗保障制度的政策建议第一，建立多层次的医疗保障体系。目前基本医疗保险是一枝独秀，难以独撑局面。多层次的医疗保障体系需待建立。多层次的城镇医疗保障体系主要包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和市场医疗保险、社会救助三个主体性层次。重点做的工作：一是与基本医疗保险制度同步建立大额医疗费用补助基金，解决基本医疗保险超过封顶线以上的