病理学课件 高血压心肌 20150427

病史张某，男，62岁，突然昏迷2小时而入院。10年前发现有高血压（24-24/13-16kPa，正常18.4/12kPa），近来常感心悸，以体力活动时为甚，近半月觉头晕、眼花、乏力，四肢麻木，今晨上厕所时突然跌倒，不省人事，左侧上下肢不能活动并有小便失禁。

体检

Bp28/16kPa,心浊音界左扩大，左肢弛缓性瘫痪。

入院经过给予吸氧、降压等治疗，疗效不显，昏迷加深，呼吸不规则，呼吸心跳停止死亡。

尸检右内囊血肿；心脏大，心肌肥大，左室壁明显增厚；细颗粒性固缩肾。心血管系统疾病DiseasesofCardiovascularSystem(二)高血压病(Hypertension)

最常见疾病之一

体循环动脉血压持续升高—临床综合症机体在安静休息状态下血压经常

>18.4/12.0kpa(140/90mmHg)原发性特发性（essential,orprimaryHT）独立疾病又称—高血压病继发性症状性（secondary,orsymptomatic）What’shypertension?原发性特发性—高血压病90-95%多是以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身疾病，以全身细动脉硬化为基本病变常引起心、脑、肾、眼底病变及临床表现继发性症状性5-10%少某些疾病：慢性肾小球肾炎肾A狭窄肿瘤（肾上腺与垂体肿瘤）What’shypertension?BPstandard:WHO／ISH（adults）

正常血压

<140∕90mmHg

Optimal<120/80mmHg

Normal<130/85mmHg

HighNormal:130-139/85-89mmHg

高血压

≥140mmHg,≥90mmHgI级(Mild):140-159/90-99mmHgII级(Moderate):160-179/100-109mmHgIII级(Severe):≥180/110mmHg原发性高血压病最常见心血管疾病之一发病率我国近年每年约300万新发病例发病呈上升趋势,全国约1亿多人发病中年后多,无明显性别差异

北方>南方;东部>西部

常在不被重视的情况下发展到晚期结果重

不仅患病率↑，严重心、脑、肾并发症，是脑卒中、冠心病发病的主要因素之一.一、病因与发病机理

未完全明了1.遗传因素--“多基因遗传病”，75%患者2.膳食

高盐膳食Na+↑、肥胖、饮酒3.社会心理应激：应激→激素平衡↓↓→细小A痉挛4.体力活动5.神经内分泌：细A交感N纤维兴奋性↑↑→高血压

①缩血管递质—神经肽Y、去甲肾上腺素②扩血管递质—降钙素基因相关肽、P物质心排出量影响因素：细胞外液（Na入、肾功、盐皮质激素）心率心收缩性总外周阻力交感N系统受体血管紧张素、儿茶酚胺—血管收缩前列腺素、缓激肽—血管扩张自身调节收缩压

舒张压判断重要发病机制学说血管神经调节血管体液调节Na+潴留血管平滑肌收缩血管结构异常二、TypesandPathologicalchangebenign(Chronic):95%,中老年，病程长，进展缓慢malignant(Accelerated)5%青壮年，进展迅速，病变严重，1-2y死亡二．类型与病变（一）缓进型或良性高血压（benign/chronicHT）1.机能紊乱期（早期，一期）全身小A、

细A→间断性痉挛

血压波动↑（18.6∕12kPa）细小A壁、心肾等无明显器质性变化

血压波动，时高时正常有头晕、痛，失眠，易怒等症状2.动脉系统病变期：

①细小动脉硬化(arteriolosclerosis):细小A玻璃样变性血浆蛋白渗入内皮下——内皮及中膜SMC细胞分泌基质增多→胶原纤维、蛋白多糖↑,SMC凋亡——血管玻璃样变

最易累及：肾入球小A、视网膜A②小动脉硬化：（肌型A）内膜：胶原↑，弹纤↑中膜：平滑肌↑，胶原↑，弹力纤维血管壁增厚，管腔狭窄③大动脉硬化：粥样病变

BP持续增高,舒张压>100mmHg左心室轻度肥大

3.内脏病变期（后期,三期）⑴心脏血压持续↑—

外周阻力↑→左心室代偿性向心性肥大（Concentrichypertrophy）左心壁厚

1.5—2.0cm，乳头肌、肉柱↑

重400-1000g

心腔不扩张心肌粗长有分支，核较长大，心肌肥大供血↓↓→失代偿→心腔扩张→离心性肥大（eccentrichypertrophy）——心衰高血压病心肌肥厚高血压病心肌肥厚横断面正常心脏与高血压心脏（2）肾：入球动脉玻璃样变和肌型小动脉硬化肾缺血、肾小管萎缩—原发性颗粒性固缩肾

（弥漫性、对称性）肉眼：缩小，变硬，表面细颗粒状，重量↓→100g(N:150g)切面：皮质变薄→2mm（正常厚3-6mm）肾盂和肾周脂肪组织↑临床：（肾血流量、小球滤过率↓↓）→肾功↓→水肿、蛋白尿、管型严重→尿毒症颗粒性固缩肾和正常肾比较镜下：

细小A玻璃样变、小A纤维化↑↑→缺血→肾小球纤维化、玻璃样变肾小管萎缩→凹陷、固缩正常肾单位肾小球→代偿性增生、肥大（红色）肾小管→代偿性扩张→突出颗粒状

高血压病细动脉硬化（3）脑

①脑水肿高血压脑病（hypertensiveencephalopathy）

脑细A病变、痉挛→缺O2→cap通透性↑→脑水肿→头痛、头晕、眼花、恶心呕吐、视力障碍高血压危象→意识模糊、剧烈头痛、抽搐等②脑软化

多数小软化灶—微梗死灶microinfarct

镜下液化性坏死—淡染、疏松网状灶，周围胶质细胞↑→胶质疤痕一般无严重后果

③脑出血—最严重（致命！）并发症部位

常见于基底节、内囊，大脑白质，脑桥，小脑原因

●细小A痉挛,脑组织缺血性坏死

●形成微A瘤—破裂出血●该区豆纹A已有病变从大脑中A呈直角分出直接受高压血流冲击当情绪↑↑，血压↑↑→破裂高血压病脑出血临床中医“中风”骤然昏迷，呼吸加重，脉搏加快严重者陈施氏呼吸，瞳孔与角膜反应消失，肢体弛缓、腱反射消失，大、小便失禁累及内囊，多数→偏瘫

入侧脑室→昏迷、死亡轻度脑出血，水肿→头痛、头晕、眼花重度脑水肿→恶心，呕吐，视力模糊，肢体麻木，抽搐，昏迷所谓“高血压危象”（4）视网膜

眼底镜检查视网膜中央动脉硬化→

●血管迂曲，苍白，反光，银丝样改变

●A、V交叉处呈受压现象

●视乳头水肿、视网膜渗出和出血—视力模糊

视网膜病变（二）恶性（malignanthypertension）急进型,主要见于青中年BP↑↑,舒张压＞130mmHg

特点：增生性小动脉硬化：内膜明显增厚，SMC↑→向心性排列→管腔狭窄坏死性细动脉炎：内膜、中膜→纤维素样坏死→出血病理

肾、脑局部缺血、微梗死和脑出血多一年内死于尿毒症、脑出血、心衰

肾小A纤维化恶性高血压病细动脉纤维素坏死

心肌炎

Myocarditis----各种原因引起的心肌局限性或弥漫性炎症心肌细胞坏死和间质炎性细胞浸润

新生儿期柯萨奇B组感染可导致群体流行，其死亡率可高达50%以上！What’sMyocarditis?据病因不同，分为三类●感染性病毒性细菌性真菌性螺旋体病立克次体原虫性蠕虫性●过敏、变态反应或风湿性

●理化因素化学毒物、对心脏有毒性药物、放射性物质据病因可分为：

病毒性心肌炎细菌性心肌炎寄生虫性心肌炎

孤立性心肌炎免疫反应性心肌炎1、Viralmyocarditis

是由嗜心肌病毒感染引起的、以心肌间质原发性非特异性炎症为主要病变的心肌炎。

特发性、淋巴细胞性

可流行亦可散发可轻可重可完全康复亦可留下后遗症

各种病毒都可引起心肌炎30余种感染营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧肠道呼吸道其他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等病因和发病机制病毒直接破坏心肌或通过Ｔ细胞介导的免疫反应间接破坏心肌大体心脏不大或轻、中度增大心肌质软而弛缓切面微小出血灶成人多累及心房后壁室间隔及心尖区传导系统病理变化镜下：初期心肌细胞变性、坏死,间质中性粒细胞浸润其后间质淋巴、浆、巨噬细胞浸润心肌间质纤维化肉芽组织形成

症状：前驱感染：全身症状：心脏受累：

1～3周前，有上感或肠道感染史心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急心衰、心源性休克、猝死等90％左右的病人以心律失常为主诉就诊

临床表现2、Isolatedmyocarditis

又称为特发性心肌炎及Fiedler心肌炎常可致患者猝死。病因不明，多见于中青年。可分为两型：●弥漫性间质性心肌炎●特发性巨细胞性心肌炎

弥漫性间质性心肌炎心肌间质小血管周围多量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润可伴多少不等嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润心肌细胞较少发生变性、坏死

特发性巨细胞性心肌炎

心肌内有灶性坏死及肉芽肿形成，肉芽肿中心为红染、无结构的坏死物，周围有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和嗜酸性白细胞浸润。伴多量多核巨细胞。3、免疫反应性心肌炎变态反应性疾病、药物过敏心肌间质炎心肌不同程度变性坏死心肌病

Cardiomyopathy

心肌原发性病变伴心脏功能不全

原发性或特发性除心脏瓣膜病，冠心病，高血压心脏病，肺源性心脏病和先天性心血管病以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病,伴有心功能障碍

What’sCardiomyopathy?心肌病的分类（1995年WHO/ISFC）心肌病分类：据病理、病因和发病因素4种①扩张型心肌病（DCM）：左室或双室扩张有收缩障碍；②肥厚型心肌病（HCM）：左室或双室肥厚通常伴非对称性中隔肥厚③限制型心肌病（RCM）：收缩正常，心壁不厚单或双室舒张功能低下扩张容积减小④致心律失常型右室心肌病（ARVD/C）：右室进行性纤维脂肪变特异性心肌病包括

(1)克山病

(2)酒精性心肌病

(3)围生期心肌病

(4)药物性心肌病等

一、扩张型心肌病

DilatedCardiomyopathy

进行性心脏增大、心腔扩张和心肌细胞收缩功能下降的

可引起充血性心力衰竭

也称充血性心肌病（congestiveCardiomyopathy）

常伴有心律失常，病死率较高

为心肌病中的最常见类型，一般中年发病，

近年来发病增多

病理变化大体：●心脏体积增大、重量增加＞达500-800g以上（男＞350g,女＞300g）●各心腔明显扩张---离心性肥大●心室壁可略厚或正常，心尖部肌肉变薄呈钝圆形，常见附壁血栓形成●心内膜增厚、纤维化及钙化镜下：心肌纤维不均匀肥大肥大萎缩交错心肌空泡变和灶性肌溶解心肌间质纤维化和小灶状坏死心腔扩大、室壁变薄、纤维瘢痕形成，常见附壁血栓瓣膜、冠状动脉多正常。心腔扩大，室壁变薄心肌收缩功能减退非特异性心肌肥大、空泡变性、坏死不同程度纤维化

充血性心衰---充血性心肌病心律失常猝死：室速甚至室颤－猝死栓塞：部分可发生心、脑、肾等栓塞临床表现肥厚型心肌病hypertrophicCardiomyopathy二、肥厚型心肌病

HypertrophicCardiomyopathy

特征：心肌非对称性肥厚、心室腔变小

临床：心输出量下降，肺动脉高压，栓塞

以左心室心肌肥大，显著肥厚，室间隔不对称增厚，舒张期心室充盈异常，左心室流出道受阻为特征

常有家族史，50%有β