镇痛药小讲课专家讲座

第十九章

镇痛药镇痛药小讲课第1页学习重点

掌握吗啡、哌替啶、喷他佐辛药理作用、作用机制、临床应用和不良反应。

熟悉临床惯用镇痛药分类及滥用镇痛药危害性。

了解阿片受体及内源性吗啡样物质发展过程及其意义；阿片受体分型及各型受体激动时效应。镇痛药小讲课第2页学习关键点1.镇痛药定义；2.镇痛药镇痛机制；3.强迫性觅药行为；4.吗啡镇痛特点；5.吗啡与哌替啶异同点；6.阿法罗定、芬太尼、美沙酮、喷他佐辛纳洛酮作用特点。镇痛药小讲课第3页第十九章镇痛药

疼痛是各种原因（疾病、伤害刺激）所致常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引发生理功效紊乱，甚至休克，适当选取镇痛是必要。

镇痛药——消除或减轻疼痛药品，镇痛时病人意识清醒，其它感觉不受影响。疼痛部位与性质是疾病诊疗主要依据，所以，对诊疗未明疼痛不宜过早用药品止痛，以免掩盖病情，贻误诊疗。

镇痛药小讲课第4页定义

镇痛药（analgesics、成瘾性镇痛药）是主要作用于中枢神经系统，选择性地消除或缓解疼痛，对其它感觉（如：听觉、触觉及视觉）无显著影响，并保持意识清醒药品。作用：1.减弱疼痛感觉；

2.改变对疼痛情绪反应。分类：镇痛药按其作用特点和机制分为强镇痛药

和解热镇痛药两大类。

镇痛药小讲课第5页一、按起源镇痛药分类：

1、天然阿片生物碱类镇痛药2、人工合成镇痛药3、其它镇痛药二、按药理作用机制镇痛药分类：1、阿片受体激动药；2、阿片受体部分激动药；3、其它镇痛药；、镇痛药小讲课第6页罂粟

阿片是从罂粟未成熟果子中取得浆汁干燥物，含有20各种生物碱，吗啡为其中主要生物碱，含量约10%。含有镇痛、止咳、止泻、镇静。镇痛药小讲课第7页海洛因

起源源于鸦片，是吗啡二乙酰衍生物，其化学名为二乙酰吗啡。

性状

白色结晶粉末，黑市品种纯度不一，由浅棕色至白色；亦有混杂奶粉、咖啡因、发酵粉或葡萄糖等物质。依纯度不一样而以一号、二号、三号、四号、五号海洛因区分。通惯用锡箔包装或以封口塑胶带方式流通市面。

滥用方式

卷烟吸入、锡箔纸燃烧烫吸、静脉注射、吞服、皮下包埋、肌肉注射、粉末鼻腔吸入、粘膜磨擦。

毒害

使用初有欣快感，无法集中精神，会产生梦幻现象。过量使用造成急性中毒，症状包含昏睡、呼吸抑制、低血压、瞳孔变小。具高度心理及生理依赖性，长久使用后停药会发生渴求药品、不安、流泪、流汗、流鼻水、易怒、发抖、寒战、打冷颤、厌食、腹泻、身体卷曲、抽筋等戒断症。一旦成瘾极难戒治

镇痛药小讲课第8页毒品新修订《刑法》第357条要求：“本法所称毒品，是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家要求管制其它能够使人形成瘾癖麻醉药品和精神药品。”这里列举六种毒品仅是国际上常见，大量泛滥毒品，但毒品却不但限于这六种。

1996年1月16日卫生部公布《麻醉药品品种目录》和《精神药品品种目录》共列出被管制能使人形成瘾癖麻醉药品和精神药品共计237种，其中麻醉药品118种，精神药品119种。

毒品通常分为麻醉药品和精神药品两大类。其中最常见主要是麻醉药品类中大麻类、鸦片类和可卡因类。

镇痛药小讲课第9页毒品概念

毒品普通是指使人形成瘾癖药品，这里药品一词是个广义概念，主要指吸毒者滥用鸦片、海洛因、冰毒等，还包含含有依赖性天然植物、烟、酒和溶剂等，与医疗用药品是不一样概念。

制毒物品是指用于制造麻醉药品和精神药品物品。毒品，有些是能够天然取得，如鸦片就是经过切割未成熟罂粟果而直接提取一个天然制品，但绝大部分毒品只能经过化学合成方法取得。这些加工毒品必不可少医药和化工生产用原料就是我们所说制毒物品。所以，制毒物品既是医药或化工原料，又是制造毒品配剂。

镇痛药小讲课第10页

毒品危害吸毒危害

吸毒摧残人生－－－加速死亡

吸毒摧残人生－－－(1)对身体危害

自伤、自杀、自残

吸毒摧残人生－－－(2)诱发刑事犯罪

吸毒毁灭家庭

---倾家荡产、妻离子散、家破人亡

---贻害后代

吸毒危害社会

吸毒危害社会－－－败坏社会风气

吸毒危害社会－－－诱发刑事犯罪吸毒与死亡

镇痛药小讲课第11页A：静脉注射毒品静脉注射阿片类毒品危害最大，后果严重而且是多方面：云南省昆明市张福娟，1993年染上毒瘾，虽经几次戒毒，仍难以戒断。因为注射毒品身上千疮百孔，全身溃烂。

B：肌肉或皮下注射毒品注射部位皮肤可能出现脓肿、感染、色素从容、疤痕硬结等症状。镇痛药小讲课第12页镇痛药小讲课第13页镇痛药小讲课第14页吸毒摧残人性

a.吸毒造成自伤自残自杀

福州某男自伤左臂

郭某某，男，32岁，将家中20余万元存款吸光，毒瘾发作，剖腹自杀未成，腹部缝合18针。湖南某男毒瘾发作时自断左臂。

福州某男自伤左臂镇痛药小讲课第15页b.吸毒加速死亡

河南郑州赵某毒瘾发作，用牙刷插进鼻孔自杀。杨凤鸣，男，25岁，

无业，住北京西城区，因长久吸毒，骨瘦如柴，倾家荡产，走投无路，于1997年7月26日中午12时从西直门桥跳下，自杀身亡。中央戏剧学院毕业电影演员朱洁1997年因吸毒过量死亡，年仅28岁。电影演员朱洁，在影片《长大成人》中饰演一名“傍大款”平民女儿，后因感情遭愚弄而沦落为吸毒者。朱洁本人却在拍片过程中吸毒成瘾，还未等到影片在全国公演，就因吸毒过量而死亡镇痛药小讲课第16页吸毒摧残人生－－－自伤、自杀、自残吸毒摧残人生－－－(2)诱发刑事犯罪镇痛药小讲课第17页a.吸毒造成家破人亡青海省西宁市吸毒人员马玉兰夫妇，因吸毒先后死亡，家中财产全被吸光，留下两个不满10岁小孩和年迈老母，生活苦不堪言。b.吸毒遗害后代母亲吸毒生下残疾儿。镇痛药小讲课第18页第一节阿片生物碱类镇痛药

吗啡（morphine）

属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）阿片中提出生物碱。公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1803年，德国学者分离提取，并命名为吗啡。体内过程：

口服易自胃肠道吸收，但首关消除显著，F=20%，临床常肌注或皮下注射给药。少许经过血脑屏障进入中枢；少许可经过胎盘进入胎儿体内。

主要在肝脏代谢；

代谢物及小量游离型自肾排泄。T1/2=2.5～3h

与葡萄糖醛酸结合吗啡肝脏去甲吗啡肾脏排泄原形镇痛药小讲课第19页药理作用一、中枢神经系统二、平滑肌三、心血管系统四、免疫系统镇痛药小讲课第20页一、中枢神经系统1.镇痛、镇静1．镇痛强大，对各种疼痛有效，尤其对慢性钝痛效好，与全身麻醉药镇痛不一样，即在镇痛同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响。2．镇静（欣快感）在镇痛同时，兼有镇静和欣快作用，主要是病人情绪上改变，由此消除病人对疼痛焦虑和恐惧，这种情绪改变，也参加镇痛，故名“痛而不苦”，并在外界环境平静情况下诱导入睡。这种欣快感也是造成成瘾主要原因。

特点：（1）镇痛作用强大：对急性痛、慢性痛镇痛效果良好。效力：连续性慢性钝痛>间断性锐痛（2）选择性强：对普通意识和其它感觉无影响（3）镇静作用显著：提升对疼痛耐受力（4）可出现欣快症：是其成瘾性基础镇痛药小讲课第21页一、中枢神经系统

1．镇痛强大，对各种疼痛有效，尤其对慢性钝痛效好，

2．镇静（欣快感）在镇痛同时，兼有镇静和欣快作用，3．抑制呼吸治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对血液CO2敏感性。4．镇咳抑制咳嗽中枢，镇咳强大（因为成瘾，少用）

5．催吐作用脑干极后区，可被纳络酮反抗。

6．缩瞳中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核相关。镇痛药小讲课第22页药理作用一、中枢神经系统二、心血管系统三、平滑肌一、中枢神经系统1.镇痛、镇静

作用机制：阿片受体在脑内分布部位及功效（P131）1.脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质

-----痛觉传入、整合及感受2.边缘系统、蓝斑核

-----情绪及精神活动3.中脑盖前核

-----缩瞳4.延脑孤束核

-----镇咳、呼吸抑制、外周交感活性降低5.脑干极后区、孤束核、迷走神经背核

-----胃肠运动镇痛药小讲课第23页药理作用一、中枢神经系统二、心血管系统三、平滑肌一、中枢神经系统1.镇痛、镇静

作用机制：阿片受体在脑内分布部位及功效（P131）1.脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质

-----痛觉传入、整合及感受2.边缘系统、蓝斑核

-----情绪及精神活动3.中脑盖前核

-----缩瞳4.延脑孤束核

-----镇咳、呼吸抑制、外周交感活性降低5.脑干极后区、孤束核、迷走神经背核

-----胃肠运动阿片受体（μ、κ、δ、σ）镇痛内阿片肽内阿片肽神经元阿片生物碱类脑啡肽内啡肽强啡肽释放激动激动镇痛药小讲课第24页[作用机理]

激动中枢阿片受体相关。70年代证实中枢存在阿片受体，后随研究深入发觉不一样脑区存在阿片受体不一样亚型（μ、κ、δ等），其效应不一样。

内源性活性物质：脑啡肽（甲硫氨酸脑啡肽，亮氨酸脑啡肽）内啡肽（β内啡肽，强啡肽）阿片受体与内源性活性物质在体内组成“抗痛系统”或“抗伤害系统”。

镇痛部位：脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管周围灰质阿片受体与镇痛相关。我国学者邹刚教授60年首次证实第三脑室镇痛部位。

镇痛作用机理：吗啡（阿片类药品）经过与不一样脑区阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。镇痛药小讲课第25页药理作用三、平滑肌含脑啡肽神经元与疼痛

疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接收神经元上受体结合，含脑啡肽神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，降低感觉神经末梢释放P物质，从而预防痛觉冲动传入脑内。E：脑啡肽；SP：P物质镇痛药小讲课第26页药理作用一、中枢神经系统二、心血管系统三、平滑肌一、中枢神经系统1.镇痛、镇静2.呼吸抑制：降低呼吸中枢对CO2敏感性，使呼吸频率减慢，潮气量降低。3.镇咳直接抑制咳嗽中枢4.其它中枢作用：兴奋CTZ收缩瞳孔镇痛药小讲课第27页药理作用一、中枢神经系统二、心血管系统三、平滑肌二、平滑肌胃肠道平滑机张力增加：使肠道推进性蠕动减弱；抑制消化液分泌，造成便秘。支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。括约肌张力增加：胆绞痛、肾绞痛选取吗啡+阿托品。膀胱括约肌张力增加：造成排尿困难。1.提升胃肠道张力：-止泻、致便秘2.Oddi氏括约肌收缩：-胆内压升高3.提升膀胱括约肌张力：-尿潴留4.收缩支气管平滑肌：-诱发支气管哮喘5.反抗缩宫素对子宫平滑肌兴奋作用-延长产程镇痛药小讲课第28页药理作用一、中枢神经系统二、心血管系统三、平滑肌三、心血管系统

吗啡可引发组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小A、小V），使血压下降，四肢温暖。扩张脑血管，使颅内压增高。对心脏无影响，抑制血管平滑肌1.促进组胺释放----扩张微血管2.中枢交感张力降低----体位性低血压3.CO2潴留----扩张脑血管，升高颅内压镇痛药小讲课第29页四、免疫系统

吗啡对细胞性免疫和体液免疫功效有抑制作用。这一作用在停药戒断症状期最为显著，长久给药对免疫抑制可出现耐受现象。 其机理与激动μ受体相关，抑制淋巴细胞增殖，抑制巨噬细胞吞噬功效。镇痛药小讲课第30页临床应用一、镇痛：

适用剧痛，包含严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。二、心原性哮喘：

因为左心衰突发性急性肺水肿而引发呼吸困难，综合治疗包含：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。

机理：①扩张外周血管，减轻心脏负荷，促肺水肿液吸收。 ②镇静（欣快），消除担心、焦虑、恐惧情绪 ③降低呼吸中枢对CO2敏感性。对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功效不全者禁用；支气管哮喘禁用。三、止泻：复方樟脑酊（0.05%）镇痛药小讲课第31页不良反应1.副作用：

呕吐、低血压及晕厥、缩瞳、便秘、排尿困难等。2.耐受性及成瘾性：成瘾认为与神经组织对吗啡产生适应性相关。一旦停用吗啡，阿片受体既无吗啡占领，又无阿片肽（长久应用反馈抑制，内源性阿片肽降低）结合，戒断症状产生（流涕、哈欠、惊厥、BP↑、大小便失禁等）。严格管理，合理应用，适当脱瘾治疗.戒断症状、强迫性觅药行为3.急性中毒：昏迷（昏睡）

特征

瞳孔极度缩小

呼吸高度抑制镇痛药小讲课第32页禁忌症分娩止痛哺乳妇止痛支气管哮喘肺心病颅内高压肝功效严重减退者休克昏迷镇痛药小讲课第33页第二节人工合成镇痛药哌替啶

（pethidine，度冷丁，dolantin）药理作用1.镇痛、镇静：镇痛效力为吗啡1/10，含有欣快症、成瘾性，但较吗啡轻且慢。2.呼吸抑制：等效镇痛剂量时，与吗啡相同，但维持时间短。潮气量降低，频率减慢不显著。一、中枢神经系统（激动μ受体）镇痛药小讲课第34页第二节人工合成镇痛药二、平滑肌：似吗啡，但较弱且短暂无止泻及致便秘作用，不抑制缩宫素对子宫平滑肌兴奋作用。三、心血管系统：作用同吗啡，可致体位性低血压。哌替啶药理作用一、中枢神经系统（激动μ受体）

1.镇痛、镇静2.呼吸抑制镇痛药小讲课第35页第二节人工合成镇痛药临床应用1.镇痛：各种剧痛，取代吗啡临产前2～4小时内不宜使用2.麻醉前给药及人工冬眠：3.心源性哮喘：机制同吗啡哌替啶与吗啡相同：

普通副作用

成瘾性、耐受性。久用可产生。禁忌症同吗啡。

不良反应镇痛药小讲课第36页Pethidine与morphine不一样点1.哌替啶镇痛作用较吗啡弱（1/10），维持时间短（2～4h）2.呼吸抑制：潮气量降低，频率减慢不显著3.不引发瞳孔缩小4.咳嗽中枢抑制作用弱5.无止泻及致便秘6.不抑制缩宫素对子宫兴奋作用7.可用于人工冬眠8.成瘾性及耐受性轻镇痛药小讲课第37页第二节人工合成镇痛药其它人工合成镇痛药阿法罗定(anadol，安那度)：短效镇痛药，成瘾性小。芬太尼（fentanyl）：强效镇痛药，成瘾性小。美沙酮（methadone）：口服有效，成瘾性发生慢，戒断症状轻，易于治疗。喷他佐辛（pentazocine，镇痛新）：激动κ、σ受体，拮抗μ受体。部分激动药镇痛效力为吗啡1/3，呼吸抑制为吗啡1/2，对心血管作用不一样吗啡，成瘾性很小。主要用于各种慢性剧痛。