激素补充治疗HRT规范随访路径专家讲座

激素补充治疗HRT规范随访路径

东南大学从属中大医院

任慕兰南京

1激素补充治疗HRT规范随访路径第1页取得HRT最大益处，将风险降至最低规范纳入、规范随访、及时跟踪绝经早期开启HRT－窗口学说低剂量HRT局部用药个体化用药2激素补充治疗HRT规范随访路径第2页HRT绝经期随访管理路径3激素补充治疗HRT规范随访路径第3页健康指导HRT治疗处理判断适应证、禁忌证及慎用情况接诊病史采集处理前基本检验绝经状态判断随诊用药1月用药3月用药六个月用药1年及以后每年一次4激素补充治疗HRT规范随访路径第4页接诊病史采集年纪月经情况孕产史绝经期相关症状K评分(可选)既往史乳腺癌子宫内膜癌高血压糖尿病血栓骨质疏松家族史过敏史处理前基本检验身高体重腰围臀围血压乳腺查体妇科专科查体盆腔B超乳房B超或钼靶X线片血FSH、E2(可选）血常规空腹血糖空腹胰岛素(可选)血脂肝功效肾功效宫颈细胞学骨密度(可选)心电图(可选)体格检验辅助检验绝经状态判断年纪<40岁年纪≥40岁按照闭经诊疗程序绝经过渡期从月经长度连续两次改变大于7天到末次月经绝经后期末次月经后时期孕激素有撤退性出血孕激素无撤退性出血5激素补充治疗HRT规范随访路径第5页开始HRT前准备病史问询十分主要绝经状态判断40岁之前按照闭经诊疗程序进行勉励进行HRT适应证为闭经以周期用药为主，剂量应稍大于绝经后期大于40岁标准上也应进行孕激素撤退试验，50岁以上停顿月经一年者可不进行孕激素试验处理前基本检验临床价值基本目标是确定绝经状态、适应证、禁忌证和慎用情况药品选择：血压和血脂等状态6激素补充治疗HRT规范随访路径第6页判断适应证、禁忌证及慎用情况年纪<60岁：有适应证，无禁忌证，病人愿意接收，按照临床结果及病人意愿选择不一样HRT方案年纪≥６0岁：标准上不推荐HRT，症状严重者，个体化处理或选择其它治疗方法适应证绝经相关症状：月经紊乱、抑郁焦虑、潮热出汗等泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、重复发作阴道炎、重复泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急有骨质疏松症危险原因(含低骨量)及绝经后骨质疏松症禁忌证慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史还未控制糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史已知或怀疑妊娠原因不明阴道流血已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有性激素依赖性恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内)严重肝肾功效障碍血卟啉症、耳硬化症脑膜瘤(禁用孕激素)有适应证无禁忌证有禁忌证无适应证有慎用情况者HRT治疗与健康指导非HRT治疗与健康指导与相关科室协商选择对应治疗方案处理(一)7激素补充治疗HRT规范随访路径第7页适应证-该不该用

HRT是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、情绪紊乱、月经紊乱和睡眠障碍等）首选和最主要治疗方法泌尿生殖道萎缩相关问题预防绝经后骨质疏松有效方法之一，包含骨质疏松症危险原因（含低骨量）及绝经后骨质疏松症8激素补充治疗HRT规范随访路径第8页禁忌证-能不能用已知或怀疑妊娠原因不明阴道出血已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑患有与性激素相关恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）严重肝肾功效障碍血卟啉症、耳硬化症脑膜瘤（禁用孕激素）9激素补充治疗HRT规范随访路径第9页HRT慎用情况子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史还未控制糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症系统性红斑狼疮乳腺良性疾病乳腺癌家族史当前不是禁忌症，但证据不足，未来可能转化为非禁忌证或禁忌证10激素补充治疗HRT规范随访路径第10页子宫肌瘤患者HRT策略绝经后EPT对子宫肌瘤体积影响不大口服路径给药可能比经皮路径给药更安全肌瘤体积越小，生长风险越小肌瘤直径<3-5cm，HRT按常规使用注意随访11激素补充治疗HRT规范随访路径第11页子宫内膜异位症患者HRT策略标准上不采取周期方案尽可能采取连续联合方案EMs切除子宫者提议：在开始用药早期（2年左右）仍采取添加孕激素连续联合方案进行HRT12激素补充治疗HRT规范随访路径第12页子宫内膜增生患者HRT注意事项主要用于严重更年期症状、预防骨质疏松开始前尤其要明确既往EH相关情况提议不经典增生者行子宫全切诊疗EH而未治疗者，先治疗至完全逆转雌孕激素联合方案对于保留子宫者安全性更加好EH行全子宫切除术者是否联合孕激素无明确证据均应亲密随访，慎重评价指征，必要时诊刮送病理13激素补充治疗HRT规范随访路径第13页糖尿病患者HRT注意事项HRT有利于血糖控制，DM不是禁忌症HRT前须评价心血管疾病和子宫内膜，注意甘油三酯应与内分泌科亲密合作，主动治疗已切除子宫者宜采取单雌激素疗法宜选取对代谢影响小孕激素亲密监测血糖控制情况：控制不佳者，应慎重评价依从性和家庭社会支持14激素补充治疗HRT规范随访路径第14页HRT(雌二醇+屈螺酮)改进胰岛素抵抗HOMA指数（homeostasismodelassessment）评定胰岛素抵抗水平HOMA指数=空腹血浆胰岛素(mIU/ml)×空腹血浆血(mmol/l)/22.5Diabetologia1985;28:412–19Climacteric;14:18–24抚慰剂CaN=20安今益

N=32抚慰剂CaN=20安今益

N=32腰围CMHOMA指数77.6±2.078.2±1.777.8±1.275.2±1.0*1.74±0.21.77±0.21.74±0.11.50±0.1*血糖正常女性治疗后三个月，屈螺酮+雌二醇可降低腰围，改进胰岛素抵抗，*p<0.0515激素补充治疗HRT规范随访路径第15页严重高血压患者HRT注意事项开始HRT前均测量血压长久、严重高血压患者应警觉现有心血管病变选取水钠潴留作用没有或较小孕激素，如屈螺酮HRT后每6个月复测血压；不稳定或难以控制者3个月复测、评定HRT期间血压升高应慎重监测和观察必要时增加降压药剂量或更换种类中度以上与内科医生亲密合作，应用正规降压治疗16激素补充治疗HRT规范随访路径第16页血压水平定义和分类

分类收缩压

(mmHg)舒张压(mmHg)理想<120<80正常120–12980–84正常高值130–13985–891级高血压（“轻度”，临界高血压）140–15990–992级高血压（“中度”）160–179100–1093级高血压（“重度”）>180>110单纯收缩期高血压>14090假如病人收缩压和舒张压分别属于不一样分类，则应归为较高那个类别。单纯收缩期高血压尽管舒张期高血压<90，不过也可依据舒张压数值对应归为1－3级。JHyperten;21(6)17激素补充治疗HRT规范随访路径第17页安今益（屈螺酮+雌二醇）平稳血压

ArcherDetal.Menopause.;12:716-72718激素补充治疗HRT规范随访路径第18页绝经后女性血压降低带来益处

收缩压

10-12mmHg舒张压

5-6mmHg中风40%冠心病25%CollinsR.Lancet.1990;335:827MacMahonS.JHypertensSuppl1996,14:s39-s4619激素补充治疗HRT规范随访路径第19页胆囊疾病者HRT注意事项可增加胆囊疾病发病率和手术风险，须充分解释HRT前尤其注意胆囊疾病相关危险原因，慎重评价胆囊疾病及手术相关风险经皮雌激素应用可能安全性较高亲密观察，规律随访20激素补充治疗HRT规范随访路径第20页癫痫者HRT注意事项围绝经期癫痫妇女需要专科护理绝经、HRT可能影响癫痫发作亲密观察，可能需调整抗癫痫药用量考虑补充钙和维生素D知情同意，遵从患者意愿可使用最低有效剂量HRT也可酌情选取非雌激素疗法21激素补充治疗HRT规范随访路径第21页哮喘者HRT注意事项围绝经期可能是哮喘发作相对危险期在无吸烟、无超重、既往有过敏性疾病史围绝经期妇女中，过敏反应和哮喘发病率可能增加使用连续联合方案或经皮可能安全性更高亲密随访用药期间发作情况22激素补充治疗HRT规范随访路径第22页高催乳素血症者HRT注意事项未发觉治疗剂量E与泌乳素瘤增加相关HRT可使PRL水平升高，在非肥胖者中更显著治疗前慎重评价心血管情况及相关危险原因鉴于证据匮乏，提议在明确适应症、无禁忌症情况下采取最低有效剂量进行HRT亲密随访，定时复查PRL，必要时行垂体影像学检验23激素补充治疗HRT规范随访路径第23页SLE者HRT注意事项卵巢早衰、血管舒缩症状和骨质疏松较严重与疾病严重、复发和活动不含有显著相关性HRT前专科评价疾病活动性，严格掌握适应症，充分知情同意；评价现有心血管病变，亲密监测高危原因不宜用于狼疮疾病活动、高滴度抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物浓度或有血栓栓塞病史SLE患者经皮雌激素血栓栓塞疾病风险更低24激素补充治疗HRT规范随访路径第24页处理(二)HRT治疗健康指导已子宫切除单纯应用雌激素局部用药仅为改进泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药规律运动与运动提议保持正常体重健康饮食钙和维生素D补充戒烟，控制饮酒增加社交和脑力活动子宫完整者绝经过渡期绝经后单用孕激素雌孕激素周期不愿意有月经样定时出血妇女愿意有月经样定时出血妇女雌孕激素周期雌孕激素连续联合月经紊乱绝经相关症状25激素补充治疗HRT规范随访路径第25页HRT开启以近期症状为说服患者开始用药主要理由向患者通知低雌状态长久危害,解释坚持用药主要性向患者说明周期和连续联合没有医疗目标差异预先说明周期方法可能有突破出血，连续联合方法也可能有非期望出血，这种出血与内膜病变无关预先说明可能出现乳腺胀痛，为雌激素作用正常反应，与乳腺良恶性疾病均无关发胖等并不存在，绝经本身带来肥胖26激素补充治疗HRT规范随访路径第26页HRT治疗目标短期目标：缓解症状建立人工月经周期显著改进神经精神症状显著缓解血管舒缩症状显著缓解泌尿生殖道萎缩症状提升生活质量长久目标：预防绝经引发骨丢失和骨质疏松症相关骨折；改进血脂代谢，有益于心血管疾病预防27激素补充治疗HRT规范随访路径第27页潮热次数改变

(基线期vs安今益（连续联合雌二醇+屈螺酮）第16周)平均每七天潮热次数治疗(周)*P<0.001SchürmannR,HollerT,BendaN.Climacteric.;7:189-196抚慰剂(n=46)安今益(n=38)HRT短期目标28激素补充治疗HRT规范随访路径第28页改进睡眠障碍

(连续联合，安今益基线期vs第16周)抚慰剂-80-60-40-200出汗睡眠障碍自基线期改变(％)安今益SchürmannR,HollerT,BendaN.Climacteric.;7:189-196HRT短期目标29激素补充治疗HRT规范随访路径第29页改进泌尿生殖道症状

(连续联合，安今益基线期vs第16周)

阴道干涩 夜尿 尿频抚慰剂n=61,安今益n=52抚慰剂,基线期抚慰剂,第16周安今益,基线期安今益,第16周患者百分比SchürmannR,HollerT,BendaN.Climacteric.;7:189-196HRT短期目标30激素补充治疗HRT规范随访路径第30页预防绝经后骨质疏松

(连续联合，

安今益基线期vs第24个月)骨矿物密度改变(％)WarmingL,etal.Climacteric.;7(1):103-11HRT长久目标31激素补充治疗HRT规范随访路径第31页降低骨折风险

(抚慰剂vs克龄蒙（周期序贯）5年)无骨折妇女累积百分比HRT组非椎骨骨折风险显著降低（P＝0.042）KomulainenMH,etal.Maturitas.1998;31(1):45-54HRT长久目标32激素补充治疗HRT规范随访路径第32页周期序贯复方制剂——

短时间内提供更加好血脂代谢56例围绝经期女性采取克龄蒙®及结合雌激素＋醋酸甲羟孕酮治疗12个月血脂改变情况Maturitas.1999;32:41–50.HRT长久目标33激素补充治疗HRT规范随访路径第33页连续联合HRT改进血脂水平ArcherDetal.Menopause.;12:716-727HRT长久目标34激素补充治疗HRT规范随访路径第34页患者开启HRT治疗担忧发胖子宫内膜癌乳腺癌

血栓35激素补充治疗HRT规范随访路径第35页HRT造成体重增加——认知误区36激素补充治疗HRT规范随访路径第36页雌孕激素联合治疗不影响体重包含28项随机对照研究荟萃分析结果显示与不使用HRT患者相比，雌孕激素联合治疗不影响体重但绝经本身会引发体重增加NormanRJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.;(2):CD00101837激素补充治疗HRT规范随访路径第37页HRT与子宫内膜癌——加用孕激素能够保护内膜38激素补充治疗HRT规范随访路径第38页HRT子宫内膜安全性抚慰剂EEP序贯EP连续N119119118120正常98%38%95%99%单纯增生1%28%3%1%复合增生1%23%2%0%不经典增生0%12%0%0%腺癌1%0%0%0%PEPI子宫内膜活检结果JAMA.1996;275(5):370-5A级证据：CEE/MPA复合制剂安全性与抚慰剂相当39激素补充治疗HRT规范随访路径第39页对子宫内膜效应

（连续联合，安今益vs单用雌二醇13个周期）安今益(n=195)雌二醇1mg(n=197)萎缩无活性微弱增殖活跃增殖异常增殖分泌期增生患者百分比ArcherDF,etal.Menopause.;12(6):716-2740激素补充治疗HRT规范随访路径第40页HRT与乳腺癌——风险到底有多大？41激素补充治疗HRT规范随访路径第41页乳腺癌发生—可控制与不可控制原因体重指数生育情况哺乳情况精神、心理原因运动、生活习惯、饮食可控原因不可控原因月经情况乳腺良性疾病史生殖系统手术史家族肿瘤病史乳腺癌家族病史GoodwinPJ,EnnisM,PritchardKI,etal.JClinOncol.;20:42-51李军,王茂生,黄健,等.中国临床康复.;9(2):158-159曹卡如,吴一龙,马国胜,等.中国肿瘤.;10(20):702-70442激素补充治疗HRT规范随访路径第42页乳腺癌风险原因原因每1,000例妇女乳腺癌基线*每1,000例妇女增加癌症每1,000例妇女总癌无HRT使用(基线)*45045HRT使用5年45247HRT使用45651HRT使用451257饮酒(比如.2drinks/天)452772缺乏规律锻炼(<4小时/周)452772晚绝经(延迟)451358体重指数(增加10kg/m2)451459绝经后体重增加(20kg或以上)454590*Baselineorbasicriskappliestoallwomenandisduetofactorsthatcannotbecontrolled(e.g.aging,gender)AccessedandretrievedonAugust14,fromSocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada:/pub_ed/menop/english/menoguide/p4_e.shtml43激素补充治疗HRT规范随访路径第43页Globocan:各国乳腺癌发生率ParkinDM,etal.IntJCancer.;94(2):153-644激素补充治疗HRT规范随访路径第44页国际绝经学会(IMS)关于

绝经后激素治疗最新推荐()关于激素治疗与乳腺癌关系仍有争论当前能够必定是激素治疗对乳腺癌可能风险很小（小于0.1%/年）国际医学科学组织委员会(CIOMS)推荐不良反应发生率分类发生率(P)很常见P>1/10常见1/100<P<1/10少见1/1000<P<1/100罕见1/10000<P<1/1000极罕见P<1/10000Climacteric;14:302–20WHO1998医学科学国际组织顾问委员会属于“罕见”级别45激素补充治疗HRT规范随访路径第45页HRT与乳腺癌(IMS)不一样国家乳腺癌发病率不尽相同，所以现有数据并不是适用全部地域。乳腺癌与绝经后HRT相关性程度还存在很大争议女性应该放心是与HRT相关可能增加乳腺癌风险是很小（少于每年0.1%，或者说是发生率小于每年每1000人中有一人），并小于由生活方式原因如肥胖，酗酒所带来风险来自WHI随机对照数据显示，首次使用HRT患者中在5-7年内不会增加乳腺癌风险46激素补充治疗HRT规范随访路径第46页HRT与血栓——可防止风险47激素补充治疗HRT规范随访路径第47页血栓形成—可预防风险肝脏首过效应服药品首先经过肠系膜静脉聚集到肝门静脉，进入肝脏服雌激素在肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统平衡口服雌激素可增加患者体内凝血酶原碎片浓度口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低产生对活化蛋白C抵抗国人血栓风险远低于欧美，使用HRT前，筛选血栓形成高风险患者（各种遗传性或取得性易栓症、围手术期、肿瘤、长久卧床、血栓形成病史或家族史等、同型半胱氨酸升高）预防血栓形成办法：

弹力袜、防止久坐、使用抗凝药、经皮吸收雌激素等48激素补充治疗HRT规范随访路径第48页单用孕激素单用雌激素雌孕激素周期治疗激素补充治疗方案选择

雌孕激素连续治疗49激素补充治疗HRT规范随访路径第49页HRT给药路径口服：临床HRT最惯用用药方式药品口服后经肝肠循环进入血循环，作用于靶器官，血中雌激素浓度易于波动类固醇类激素对肝脏碳水化合物、脂代谢都有影响，对胆汁产生和排泄也有影响非肠道使用：经皮肤使用(皮贴、皮埋及涂抹霜剂或凝胶)经阴道使用(霜、片、栓、硅胶环)其优点为可用天然雌、孕激素，不需肝