外科学外科休克

外科休克外科学外科休克1/67第一节概论一、概述二、病因与分类三、发病机理四、临床表现五、休克监测六、休克治疗外科学外科休克2/67开始了大家要专心啊surgeryshock外科学外科休克3/67休克：

是一个有由各种病因引发，但最终共同以有效循环血容量降低、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功效受损为主要病理生理改变综合征。外科学外科休克4/67休克

有效循环血量概念：是指单位时间内经过心血管系统进行循环血量，但不包含贮存于肝、脾和淋巴血窦或停滞于毛细血管中血量。有效组织灌注依赖：1

足够血容量2

有效心排血量3

正常血管功效

。外科学外科休克5/67病因与分类（一）低血容量性休克：

1、失血性休克：大血管破裂；肝、脾破裂；上消化道大出血;宫外孕。

2、失液性休克：

3、创伤性休克：（二）感染性休克：（三）心源性休克：（四）过敏性休克：（五）神经性休克：休克共同特点：有效循环血量急剧降低及组织灌流不足，以及产生炎症介质外科学外科休克6/67病理生理微循环改变代谢改变内脏器官继发性损害外科学外科休克7/67微循环改变微循环三条通路1.迂回通路2.直捷通道3.动静脉短路（营养通路）微循环:微循环是指微动脉和微静脉之间血液循环。微循环基本功效是进行血液和组织液之间物质交换。正常情况下，微循环血流量与组织器官代谢水平相适应，确保各组织器官血液灌流量并调整回心血量。假如微循环发生障碍，将会直接影响各器官生理功效外科学外科休克8/67微循环外科学外科休克9/67微循环改变

1、微循环收缩期：出大于入（缺血期、休克代偿期）：（1）心跳加紧，心排出量增加（2）血液重新分配：（3）组织缺氧：（4）组织液显著降低：外科学外科休克10/67痉挛、缺血；毛细血管网关闭；前阻力>后阻力；少灌少流、灌少于流。特点：维持血压，血压下降不显著或不下降；体内血液重分布－大脑、心脏血液供给正常；组织缺血、缺氧。影响：外科学外科休克11/672、微循环扩张期：入大于出（淤滞期休克抑制期）：（1）灌大于流；（2）组织水肿。微循环改变外科学外科休克12/67休克中期扩张、淤血；前阻力<后阻力；血小板聚集、WBC嵌塞；灌而少流，灌>流。特点：小动脉平滑肌酸中毒时对Ca敏感性；扩张血管代谢产物增多，腺苷、激肽；内毒素作用；血液流变性质改变：RBC聚集，WBC粘附。血小板粘附与聚集影响：外科学外科休克13/67

3、微循环衰竭期（不可逆期）：

不出不入（1）DIC形成（判断）；（2）细胞自溶，组织坏死；（3）出血倾向。微循环改变外科学外科休克14/67休克晚期DIC麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流；“无灌流”。特点：影响：内皮细胞损伤（感染、内毒素、缺氧、H+等；组织因子入血（创伤、烧伤等）；血流迟缓，血液粘度升高；血细胞破坏（异型输血等）；内毒素作用。外科学外科休克15/67代谢改变外科学外科休克16/67代谢改变1.无氧代谢引发代谢性酸中毒无氧糖酵解→血乳酸浓度↑重度酸中毒（pH＜7.2）：心跳迟缓、血管扩张、心排出量下降、氧离曲线右移。

2.能量代谢障碍交感-肾上腺髓质→儿茶酚胺↑促进蛋白质分解下丘脑垂体-肾上腺皮质→皮质激素↑抑制蛋白质合成促进糖异生抑制糖酵解

外科学外科休克17/67炎症介质释放和缺血再灌注损伤炎症介质包含白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素、一氧化氮等。炎症介质“瀑布样”连锁放大反应细胞各种膜屏障功效受损细胞膜线粒体膜溶酶体膜外科学外科休克18/67内脏器官继发性损害

1肺：低灌注和缺氧可损伤肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞。前者引发血管壁通透性增加和肺间质水肿；而后者受损后则造成肺泡表面活性物质生成降低，引发肺泡表面张力升高，继发肺泡萎陷并出现不足肺不张。临床表现为进行性呼吸困难成为急性呼吸窘迫综合症（ARDS），常发生于休克期或稳定后48～72小时。

2肾：休克是因为肾血管收缩、血流量降低，肾小球滤过率锐减。可引发急性肾衰竭，表现为少尿（每日尿量<400ml），严重者无尿（每日尿量<100ml）。外科学外科休克19/67

3心：除心源性休克引发原发性心功效障碍外，其它型休克早期普通无心功效异常。不过，舒张压下降时，冠脉血流降低，缺血缺氧造成心肌损害。

4脑：休克早期，儿茶酚胺释放增加对脑血管作用很小，故对脑血流影响不大。但动脉血压连续进行性下降，最终也会使脑灌注压和血流量下降造成脑缺氧，酸中毒会引发脑细胞肿胀、血管通透性增强，继发脑水肿和颅内压增高。外科学外科休克20/67

5胃肠道：胃肠道在休克中主要性已日益受到重视。当有效循环血量不足和血压降低时，胃肠等内脏和皮肤、骨骼肌等外周血管首先收缩，以确保心、脑等主要生命器官灌注。因为胃肠道在休克时处于严重缺血和缺氧状态下，粘膜缺血可使正常粘膜上皮细胞功效受损。结果造成肠道内细菌或其毒素跨越肠壁移位，经淋巴或门静脉路径侵害机体其它部位，使休克继续发展，并促使多器官功效不全综合症发生。外科学外科休克21/67

6肝：休克时，肝因缺血、缺氧和血流淤滞而受损。肝血窦和中央静脉内有微血栓形成，致使肝小叶中心坏死。结果，受损肝脏解毒功效和代谢能力均下降，造成内毒素血症发生，加重已经有代谢紊乱和酸中毒。外科学外科休克22/67临床表现（一）休克代偿期：

1、精神担心，烦躁不安。

2、面色苍白，皮肤湿冷。

3、脉搏细速，收缩压正常，舒张压升高，脉压变小。

4、尿量正常或降低。外科学外科休克23/67（二）休克抑制期

1、神志冷淡，反应迟钝，或神志不清、昏迷。

2、全身皮肤黏膜紫绀，四肢冰凉，出冷汗。

3、脉搏细速或扪不清，血压下降（BP＜

90mmHg）或测不出，脉压差更小。

4、尿量显著降低或无尿（每≤25ml）临床表现外科学外科休克24/675、代谢性酸中毒。6、出血倾向：常提醒已发生DIC7、呼吸困难综合征：（1）呼吸困难呈进行性。（2）虽给大量吸氧也不能改进症状和提升氧分压。临床表现外科学外科休克25/67临床表现和休克程度分期程度神志口渴皮肤粘膜脉搏血压体表血管尿量预计失血色泽温度休克代偿期休克抑制期轻度神志清楚。伴痛苦表情，精神担心口渴开始苍白正常发凉＜100还有力收缩压正常或略高舒张压升高脉压降低正常正常＜20%中度神志尚清，表情冷淡很口渴苍白发冷100~120收缩压12~9.33kPa脉压塌陷尿少20~40%重度意识含糊，甚至昏迷非常口渴显著苍白肢端青紫厥冷速而细弱或摸不到收缩压＜

9.33kPa塌陷尿少无尿＞40%外科学外科休克26/67诊断休克诊疗普通不难，关键是应早期发觉。1病史：严重损伤、大出血、重度感染、过敏、心脏病史等2休克先兆：出汗、兴奋、心率加紧、脉压降低或尿少等症状3休克标志：神志冷淡、反应迟钝、皮肤苍白呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期。外科学外科休克27/67休克监测（一）普通监测：

1、精神状态：能够反应脑组织灌流情况（判断）

2、皮肤温度、色泽：反应体表灌流情况。

3、血压：血压回升，脉压增大，表示休克好转。血压下降，收缩压＜90mmHg，脉压＜20mmHg，是休克存在证据。

4、脉搏：休克指数=脉率/收缩压（以mmHg计算）

5、尿量：是反应肾脏血液灌流情况指标：尿量稳定在每小时30ml以上，表示休克纠正。＜25ml，肾血管收缩？供血量不足？肾衰？外科学外科休克28/67（二）特殊监测1、中心静脉压（CVP）：正常值：5~10cmH2O。（1）＜5cmH20：表示血容量不足；（2）＞15cmH2O：心功效不全？静脉血管床过分收缩？肺循环阻力增加。（3）＞20cmH2O：则表示有充血性心力衰竭。

上腔静脉开口处静脉压力外科学外科休克29/67（二）特殊监测2、肺毛细血管楔压（PCWP）：6~15mmHg可反应肺静脉、左心房和左心室压力

PCWP低于正常反应血容量不足；增高表示肺循环阻力增加，肺水肿时，超出30mmHg（4.0kPa）外科学外科休克30/67（二）特殊监测3、心排出量（CO）和心脏指数（CI）：成人CO：4~6L/min；

CI：2.5~3.5L/（min·m2）。

平均动脉压-中心静脉压总外周血管阻力=×80

心排除量正常值为750~975mmhg.s/l

氧供氧耗

DO2=1.34×SaO2×HB×CO×10CAO2=1.34×SaO2×HBCVO2=1.34×SVO2×HBVO2=(CAO2-CVO2)CO×10DO2=400~500ML(MIN.M2)VO2=120~140ML(MIN.M2)外科学外科休克31/67（二）特殊监测4、动脉血气分析：（1）PaO2：80~100mmHg。若低于60，吸氧后无改进，常为ARDS（2）PaCO2：36~44mmHg，＞45~50，肺泡功效不全；＞60，ARDS。（3）动脉血酸、碱值：7.35~7.45。

外科学外科休克32/67（二）特殊监测5、动脉血乳酸盐测定：正常值为：1~2mmol/L

乳酸盐浓度连续升高，表示病情严重，预后不佳。

乳酸盐和丙酮酸盐（L/P）比值：10：1高乳酸血症时，L/P比值升高。外科学外科休克33/67（二）特殊监测6胃肠粘膜内PH检测（PHi）7.35~7.45

胃肠粘膜在休克时早期就出现缺血，引发细菌移位诱发脓毒症和MODS

全身血流动力学检测不能反应脏器低灌注状态，检测PHi能够明确器官灌注状态评价休克复苏效果。方法：间接法外科学外科休克34/67（二）特殊监测6、DIC试验室检验：（1）血小板计数低于80×109/L；（2）凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；（3）血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；（4）3P试验阳性；（5）血涂片中破碎RBC＞2%等。外科学外科休克35/67休克治疗1普通紧急治疗2补充血容量3主动处理原发病4纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱）5血管活性药品应用6治疗DIC改进微循环7皮质类固醇和其它药品应用外科学外科休克36/67

1、体位：头和躯干抬高20~300；下肢抬高15~2002、吸氧：多间歇给氧，给氧量6~8L/分。

3、保持呼吸道通畅：必要时可作气管切开或气插4、镇静、止痛：严重颅脑损伤、呼吸道损伤及腹部损伤诊疗未明者除外。

5、保持正常体温：预防加温、防止受凉、必要时降温。

6、休克服：起到自体输血作用（600~800ml）（一）普通紧急办法外科学外科休克37/67（二）补充血容量：是抗休克最主要、最根本办法。意义：量：已丧失血容量、扩大毛细血管床。大。速度：快。通畅静脉通道，必要时静脉切开。性质：先晶体，后胶体，必要时输血液成份制品、血浆增量剂或全血。外科学外科休克38/67（三）主动处理原发病：如内脏大出血控制、坏死肠袢切除、消化道穿孔修补脓液引流等。手术时机：先抗休克后手术；边抗休克，边手术。外科学外科休克39/67（四）调整代谢障碍：

1、纠正酸中毒：（1）危害：①抑制心肌收缩力；②使毛细血管麻痹性扩张，促使DIC发生；③引发溶酶体膜破裂，使细胞自溶，组织坏死。（2）处理：补充碱性药品。（说明）。外科学外科休克40/67（五）血管活性药品应用1、血管收缩剂：（1）药理作用：（2）指征：①过敏、麻醉引发休克；②虽经扩溶治疗，但血压低于

60mmHg。③应短期、小量。（3）惯用药品：①去甲肾上腺素：作用、用量、注意事项。②阿拉明（间羟胺）：③麻黄素：主要用于麻醉反应。外科学外科休克41/67（五）血管活性药品应用2、血管扩张剂：（1）药理作用：（2）指征：①有周围循环不良表现者；②内脏血管处于强烈收缩状态者；③充分扩溶后。（3）惯用药品：①α-受体阻滞药：苄胺唑啉（酚妥拉明），苯苄胺。②β-受体兴奋药：异丙肾上腺素，多巴胺。③抗胆碱能药：阿托品、654-2。外科学外科休克42/67（五）血管活性药品应用3、改进心功效：（1）强心：β-受体兴奋药，西地兰。（2）血管扩张剂：（3）纠正酸中毒、处理高血钾：

外科学外科休克43/67（六）治疗DIC改进微循环

1、扩充血容量，应用血管扩张剂。

2、低分子右旋糖酐：用量不宜超出1000ml。

3、肝素：1.0mg/Kg，成人首次可用10000U。4、溶栓剂：链激酶、脲激酶、蝮蛇抗栓酶等。5、血小板解聚药：阿司匹林、潘生丁等。外科学外科休克44/67（七）皮质类固醇应用主要用于感染性休克，其作用：1阻断α-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改进微循环。2保护细胞内溶酶体，预防溶酶体破裂。3增强心肌收缩力，增加心排除量。4促进线粒体功效和预防白细胞凝集。5促进糖异生，使乳糖转化为葡萄糖，减轻酸中毒。外科学外科休克45/67其它药品应用1钙通道阻断剂：维拉帕米、硝当地平等。含有预防钙离子内流、保护细胞结构与功效作用。2吗啡类拮抗剂纳络酮，可改进组织血液灌流和预防细胞功效失常。3氧自由基去除剂如超氧歧化酶（SOD），能减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织破坏作用。4调整体内前列腺素（PGS），如输注前列腺素（PGI2）以改进微循环。5细胞能量供给三磷酸腺苷（ATP）外科学外科休克46/67第二节低血容量性休克外科学外科休克47/67第二节低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemicshock)常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，造成有效循环量降低引发。

1.有大血管破裂或脏器出血引发称失血性休克；2.各种损伤或大手术后同时含有失血及血浆丢失而发生称创伤性休克。外科学外科休克48/67低血容量性休克主要表现：1.中心静脉压CVP↓，回心血量↓，CO↓造成血压↓。

2.神经内分泌

使外周血管收缩，血管阻力增加，心率加紧，。

3.微循环障碍组织器官功效不全。外科学外科休克49/67一、失血性休克

（hemorrhagicshock）多见：大血管破裂、腹部损伤引发肝、脾破裂、胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致食管、胃底静脉曲张破裂出血等。

急性大出血外科学外科休克50/67一、失血性休克治疗标准：1补充血容量失血量10%以下不输血，10~20%依据临床需要，在30%以下时，不输全血；失血量超出30%时，可输全血与浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量；

Hb>100g/L不需要输血；

Hb<70g/L可输入浓缩红细胞；

Hb为70-100g/L应依据患者详细情况来决定是否输血。外科学外科休克51/671.监测血流动力学目标指导补液

中心静脉压CVP和补液关系中心静脉压血压原因处理标准低低血容量严重不足充分补液适当补液低正常血容量不足适当补液高低心功效不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过分收缩舒张血管正常低心功效不全或血容量不足补液试验一、失血性休克外科学外科休克52/67一、失血性休克

（一）补充血容量：

1.容量复苏

2.酸性产物回血

3.内环境紊乱外科学外科休克53/672。主动处理原发病、止血：（1）非手术止血：止血药腔镜电凝止血介入栓塞止血等。（2）手术止血：难以用上述办法止血时，如肝脾破裂等，应行手术治疗。外科学外科休克54/67二、创伤性休克

（traumaticshock）

严重外伤，如大血管破裂、复杂性骨折、挤压伤或大手术等。

1.损伤处炎性水肿、渗出容量丢失2.创伤后血管活性物质增多，致血管扩张通透性增高3.神经内分泌反应，影响心肺功效，血管阻力。外科学外科休克55/67二、创伤性休克治疗：1.失血性休克时基本相同。处理原发病脏器保护必要时监测炎性指标，IL-1、IL-6血液净化。2.镇痛镇静3.动态监测评定，注意体腔内失血外科学外科休克56/67第三节感染性休克感染性休克是外科多见和治疗较困难一类休克。继发于以释放内毒素革兰氏阴性杆菌为主感染，又称为内毒素性休克。常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症等。分型：高阻力型和低阻力型两种。外科学外科休克57/67SIRS（全身炎症反应综合征）1.体温＞38℃或＜36℃2.心率＞90次/分3.呼吸急促＞20次/分或过分通气，PaCO＜4.3kPa4.白细胞计数＞12×10/L或＜4×10/L，或未成熟白细胞＞10%外科学外科休克58/67临床表现临床表现冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁动、冷淡或嗜睡清醒皮肤色