8.31社区心理健康促进与抑郁管理

社区心理健康促进戴俊明复旦大学公共卫生学院内容概要心理健康的概念社区心理健康促进抑郁的概念与特点抑郁管理与对策热身讨论你认为什么是心理健康？要促进心理健康，你认为需要关注那些方面？心理健康的概念世界卫生组织（WHO）2001年将心理健康定义为：是一种幸福状态，在此状态下，个体实现自身的能力，能应对通常的生活应激，能够工作富有成效与成果，能够对生活的社区做出贡献。“mentalhealthdefinedasastateofwell-beinginwhichtheindividualrealizeshisorherownabilities,cancopewiththenormalstressesoflife,canworkproductivelyandfruitfully,andisabletomakeacontributiontohisorhercommunity”心理健康应具备的条件对心理健康的特征的研究虽然众多，但尚无形成统一的说法以WHO的定义为基础，是比较可行的。心理健康者有较高的满意度，自觉是well-being的自身有能力能够发挥能应对通常的生活压力与事件工作效率高，且有好的效果服务社会，对社区与周围的人做出奉献心理健康宜包括以下7个方面智力正常、情绪健康、意志健全、行为协调、人际关系适应、反应适度、心理特点符合年龄。心理健康的十条标准由美国心理学家马斯洛和米特尔曼提出，被公认为是“最经典的标准”：（1）充分的安全感（2）充分了解自己，并对自己的能力作适当的估价（3）生活的目标切合实际（4）与现实的环境保持接触（5）能保持人格的完整与和谐（6）具有从经验中学习的能力（7）能保持良好的人际关系（8）适度的情绪表达与控制（9）在不违背社会规范的条件下，对个人的基本需要作恰当的满足（10）在集体要求的前提下，较好地发挥自己的个性心理健康的十条标准①有适度的安全感，有自尊心，对自我的成就有价值感。②适度地自我批评，不过分夸耀自己也不过分苛责自己。③在日常生活中，具有适度的主动性，不为环境所左右。④理智，现实，客观，与现实有良好的接触，能容忍生活中挫折的打击，无过度的幻想。⑤适度地接受个人的需要，并具有满足此种需要的能力。⑥有自知之明，了解自己的动机和目的，能对自己的能力作客观的估计。⑦能保持人格的完整与和谐，个人的价值观能适应社会的标准，对自己的工作能集中注意力。⑧有切合实际的生活目标。⑨具有从经验中学习的能力，能适应环境的需要改变自己。⑩有良好的人际关系，有爱人的能力和被爱的能力。在不违背社会标准的前提下，能保持自己的个性，既不过分阿谀，也不过分寻求社会赞许，有个人独立的意见，有判断是非的标准。老年人心理健康标准充分的安全感。安全感需要多层次的环境条件，如:社会环境、自然环境、工作环境、家庭环境等等，其中家庭环境对安全感的影响最为重要。家是躲避风浪的港湾，有了家才会有安全感。2.充分地了解自己。就是指能够客观分析自己的能力，并作出恰如其分的判断。能否对自己的能力作出客观正确的判断，对自身的情绪有很大的影响。如过高地估计自己的能力，勉强去做超过自己能力的事情，常常会得不到想象中的预期结果，而使自己的精神遭受失败的打击；过低的估计自己的能力，自我评价过低，缺乏自信心，常常会产生抑郁情绪。3.生活目标切合实际。要根据自己的经济能力、家庭条件及相应的社会环境来制定生活目标。生活目标的制定既要符合实际，还要留有余地，不要超出自己及家庭经济能力的范围。道家的创始人老子曰：“乐莫大于无忧，富莫大于知足。”4.与外界环境保持接触。这样一方面可以丰富自己的精神生活，另一方面可以及时调整自己的行为，以便更好地适应环境。与外界环境保持接触包括三个方面，即与自然、社会和人的接触。老年人退休在家，有着过多的空闲时间，常常产生抑郁或焦虑情绪。如今的老年活动中心、老年文化活动站以及老年大学为老年人与外界环境接触提供了条件。5.保持个性的完整与和谐。个性中的能力、兴趣、性格与气质等各个心理特征必须和谐而统一，生活中才能体验出幸福感和满足感。例如一个人的能力很强，但对其所从事的工作无兴趣，也不适合他的性格，所以他未必能够体验成功感和满足感。相反，如果他对自己的工作感兴趣，但能力很差，力不从心，也会感到很烦恼。6.具有一定的学习能力。在现代社会中，为了适应新的生活方式，就必须不断学习。比如：不学习电脑就体会不到上网的乐趣；不学健康新观念就会使生活仍停留在吃饱穿暖的水平上。学习可以锻炼老年人的记忆和思维能力，对于预防脑功能减退和老年痴呆有益。7.保持良好的人际关系。人际关系的形成包括认知、情感、行为三个方面的心理因素。情感方面的联系是人际关系的主要特征。在人际关系中，有正性积极的关系，也有负性消极的关系，而人际关系的协调与否，对人的心理健康有很大的影响。8.能适度地表达与控制自己的情绪。对不愉快的情绪必须给予释放或称为宣泄，但不能发泄过分，否则，既影响自己的生活，又加剧了人际矛盾。另外，客观事物不是决定情绪的主要因素，情绪是通过人们对事物的评价而产生的，不同的评价结果引起不同的情绪反应。有一位老太太，大儿子是晒盐的，小儿子是卖伞的。老太太总是发愁，阴天她为大儿子担心，晴天为小儿子担心。心理医生对老太太说：“您真有福气，晴天您的大儿子赚钱，雨天您的小儿子赚钱。”老太太一想很有道理，便高兴起来。9.有限度地发挥自己的才能与兴趣爱好。一个人的才能与兴趣爱好应该对自己有利，对家庭有利，对社会有利。否则只顾得发挥自己的才能和兴趣，而损害了他人或团体的利益，就会引起人际纠纷，而增添不必要的烦恼。10.在不违背社会道德规范的情况下，个人的基本需要应得到一定程度的满足。当个人的需求能够得到满足时，就会产生愉快感和幸福感。但人的需求往往是无止境的，在法律与道德的规范下，满足个人适当的需求为最佳的选择心理健康的客观认识真正心理健康是一高标准，要达到真正的心理健康是比较困难的多数人可能存在一定的心理健康问题但人们对心理健康问题的认知的相对不足我的心理健康吗？心理健康水平的快速评估过去2周所有时间大部分时间超过一半时间少于一半时间有时候从未有过B1.

我感觉快乐、心情舒畅□5□4□3□2□1□0B2.我感觉宁静和放松□5□4□3□2□1□0B3.

我感觉充满活力、精力充沛□5□4□3□2□1□0B4.我睡醒时感到清新、得到了充足休息□5□4□3□2□1□0B5.我每天的生活充满了有趣的事情□5□4□3□2□1□0.请在下面5个句子的描述中标出过去2周里你最接近的感觉状态。如：您在过去2周有一半以上时间感到快乐、心情舒畅，就在其后3对应的方框内打“√”。-----WHOwell-beingindex5(WHO-5)得分释意如果5个条目得分总和大于等于13，则祝贺你，你的心理健康状况良好如果你的得分小于12分，说明心理健康状况不佳；建议你继续做抑郁症筛检或找心理科医生进行就诊。心理健康问题普遍存在中科院心理所发布的《2007我国国民心理健康状况研究报告》指出，我国大约有20%的人口存在心理健康问题。这均表明心理健康问题已经成为我国当前需要面对的重大公共卫生问题。美国报道：美国人终身抑郁的发病率约为16%，即16%的人一生中某些特定时期会呈现抑郁症保障心理健康已经共识2012年12月20日全国人大常委会通过《中华人民共和国精神卫生法》，并于2013年5月1日起在全国实施。第二章心理健康促进和精神障碍预防12-24条，系统规定要求政府与相关部门的分工12条政府有关部门应当采取措施，加强心理健康促进和精神障碍预防工作，提高公众心理健康水平。14条用人单位应当创造有益于职工身心健康的工作环境，关注职工的心理健康；……16条

各级各类学校应当对学生进行精神卫生知识教育；……第20条

村民委员会、居民委员会应当协助所在地人民政府及其有关部门开展社区心理健康指导、精神卫生知识宣传教育活动，创建有益于居民身心健康的社区环境。社区心理健康促进健康教育来提高公众对心理健康的认知良好的环境氛围来促进心理健康主要监测与发现心理健康高危人群重点人群的主动干预，提升技能，减少与延缓发病讨论题

全科医生为何要

关注心理健康促进？社会需求广泛，心理健康问题普遍存在，虽然重度精神病人仅为1%心理健康与躯体健康相互交织，同时存在（共病），而且互为危险因素心理问题以躯体症状反复就医，而由于耻病感的影响患者不易接受精神病的治疗全科医生服务社区的天然优势可以帮助早期发现医患关系亲近，患者更易接受医生的治疗与指导治疗上更经济，治疗效果也更好抑郁（症）是以情绪低落为主要特征的一类心理疾病情绪行为上：兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性自觉症状众多，常伴有：焦虑、激越、无价值感、无助感、绝望感、自杀观念、意志消退、精神运动迟滞，及各种躯体症状和生理机能障碍（如失眠）。重型抑郁症患者会出现悲观厌世、绝望、自责自罪、幻觉妄想、食欲不振、体重锐减、功能减退、并伴有严重的自杀企图，甚至自杀行为。抑郁症的特点抑郁症是一种常见的精神疾病，主要表现为情绪低落，兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性，自责自罪，饮食、睡眠差，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，严重者可出现自杀念头和行为。抑郁症严重困扰患者的生活和工作，给家庭和社会带来沉重的负担，约15%的抑郁症患者死于自杀。抑郁症被比喻为心理健康中的感冒，是心理健康问题中的最常见类型，但不为公众所重视。抑郁流行现况依据疾病负担，抑郁症目前已成为世界第4大疾患，估计到2020年可能成为仅次于心脏病的第2大疾病。抑郁症在美国每年损失劳动力约500万个工作日，造成100亿美元的经济损失。目前抑郁症已经成为我国医疗费用负担排名第二的疾患，占6.2%。估计到2020年抑郁症将成为女性死亡和伤残的首位疾病。我国在6省市对近1.3万多人的调查结果表明：虽然严重抑郁者仅占1.58%，但中度抑郁的为23.5%，轻度抑郁占25.6%，无抑郁的正常人也只有49.3%。这说明抑郁在我国也一样的严重的心理健康问题。抑郁症流行特点高发年龄：18-25岁刚走上社会的青年人环境与遗传共同作用，环境是诱因。工作与生活压力，及强烈的失落感等，常会诱发忧郁症发病。常见诱因：丢掉工作、财务危机、失恋/离婚、健康原因等；工作中人际关系紧张，经济困难或生活方式的剧变。外来工：社会支持不足，经济压力大，与本地员工比的强烈反差等更易诱发老年人诱因：疾病与药物、丧偶、重大生活事件等典型症状1、心境低落主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。轻者闷闷不乐、无愉快感、兴趣减退，重者痛不欲生、悲观绝望、度日如年、生不如死。典型患者的抑郁心境有晨重夜轻的节律变化。在心境低落的基础上，患者会出现自我评价降低，产生无用感、无望感、无助感和无价值感，常伴有自责自罪，严重者出现罪恶妄想和疑病妄想，部分患者可出现幻觉。2、思维迟缓患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子好像是生了锈的机器”，“脑子像涂了一层糨糊一样”。临床上可见主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难，严重者交流无法顺利进行。3.意志活动减退患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，或整日卧床，闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重时连吃、喝等生理需要和个人卫生都不顾，蓬头垢面、不修边幅，甚至发展为不语、不动、不食，称为“抑郁性木僵”，但仔细精神检查，患者仍流露痛苦抑郁情绪。伴有焦虑的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等症状。严重的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自罪、缺乏自信心可萌发绝望的念头，认为“结束自己的生命是一种解脱”，“自己活在世上是多余的人”，并会使自杀企图发展成自杀行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。4、认知功能损害抑郁症患者存在认知功能损害。主要表现为近事记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高、抽象思维能力差、学习困难、语言流畅性差、眼手协调及思维灵活性等能力减退。认知功能损害导致患者社会功能障碍，而且影响患者远期预后。5、躯体症状主要有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛、性欲减退、阳痿、闭经等。躯体不适的主诉可涉及各脏器，如恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗等。自主神经功能失调的症状也较常见。病前躯体疾病的主诉通常加重。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒2～3小时，醒后不能再入睡，这对抑郁发作具有特征性意义。有的表现为入睡困难，睡眠不深；少数患者表现为睡眠过多。体重与食欲明显变化:减轻与食欲减退不一定成比例，少数患者可出现食欲增强、体重增加。抑郁症的诊断标准1.症状标准:以心境低落为主，并至少有下列4项：

1）兴趣丧失、无愉快感；

2）精力减退或疲乏感：

3）精神运动性迟滞或激越：

4）自我评价过低、自责，或有内疚感；

5）联想困难或自觉思考能力下降；

6）反复出现想死念头或有自杀、自伤行为；

7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；

8）食欲降低或体重明显减轻：

9）性欲减退。

2.严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果

3.病程标准：符合症状标准和严重标准至少己持续2周。排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。病因----尚未完全明确3种主流学说：遗传因素（10%）：样本人群遗传流行病学调查显示，与患病者血缘关系愈近，患病概率越高。一级亲属患病的概率远高于其他亲属，这与遗传疾病的一般规律相符。

生化因素（25%）：儿茶酚胺假说：指抑郁症的发生可能与大脑突触间隙神经递质5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)的浓度下降有关.由于很多抗抑郁剂，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或者选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)等使用后，虽然大脑突触间隙这些神经递质的浓度很快升高，但抗抑郁的效果一般还是需要2周左右才会起效，因此又有了5-HT和NE受体敏感性增高(超敏)的假说。病因3.心理-社会因素（25%）：

各种重大生活事件突然发生，或长期持续存在会引起强烈或者(和)持久的不愉快的情感体验，导致抑郁症的产生。迄今为止，抑郁症病因与发病机制还不明确，也无明显的体征和实验室指标异常,概括的说是生物、心理、社会(文化)因素相互作用的结果。

重大生活事件变化值大于300，会致6个月内抑郁症的发病风险大增。

发病：重大生活事件是诱因，而遗传与生化是基础抑郁评定评估工具众多，结果差异大，在报道中要说明所有评估工具。美国流行病学抑郁筛查工具（CES-D）20个条目，每个条目0-3赋值，分值大于16为阳性，20以上为确定的抑郁倾向病人健康问卷-9（PHQ-9）为美国90年代开发的专门用于社区抑郁诊断的工具老年抑郁量表（GDS）全表30个条目，选项为：“是”与“否”（1与0）近来开发出15条目的简表GDS-15，5分以上为阳性贝克（Beck）抑郁量表20个条目，主要用于临床诊断病人健康问卷-9PHQ-9测试结果解读PHQ-9得分抑郁程度建议治疗措施0-4无5-9轻度观察等待，随访复查10-14中度治疗计划，考虑心理咨询，随访和（或）药物治疗15-19中重度立即开始药物和（或）心理治疗20-27重试立即开始药物，如果损害严重或治疗效果较差，应迅速安排精神疼专家进行心理治疗员工自杀的反思所有的自杀者都是抑郁症的患者。严重的抑郁症的最终结局均为自杀。抑郁症是临床疾病，需要药物治疗加心理疏导与社会支持来缓解绝大多数职工有抑郁心境，是种情绪反应，而非持续状态，可以通过缓解工作压力，增加社会支持来化解抑郁症与慢性病的共病现象慢性病患者可以因疾病症状而诱发抑郁，尤其是存在明显病痛的疾病抑郁心境或抑郁情绪会影响到慢性病的治疗与康复抑郁与慢性病可以互为因果，从而加重病情抑郁症的治疗药物治疗：药物可以一定程度上缓解病情，但起效多比较慢，服药后往往要二周左右才能达到最佳效果抑郁症治疗可分为三个阶段：以控制症状为目标的急性治疗期：用足够剂量至症状消失。巩固疗效期：避免病情反复为目标的继续治疗，症状消失后至完全康复，约需4～9个月，如未完全恢复，病情易反复。防止复发为目标的预防性治疗期。后两期不易截然分开，统称为维持治疗。一般认为下列情况需维持治疗：①3次或3次以上抑郁发作者;②既往2次发作，如首次发作年龄小于20岁；3年内出现两次严重发作或1年内频繁发作两次和有阳性家族史者。维持时间长短、剂量需视发作次数、严重程度而定。抑郁的治疗2认知行为疗法（CBT）60年代发展起来的治疗抑郁的方法，其基本原理是抑郁病人对自我，周围世界和未来的负性认知，由于认知上存在偏差，无论对正、负事件都以消极的态度看待。治疗目的在于让病人认识到自己错误的推理模式，从而主动自觉纠正之。疗程12～15周，疗效与药物比较无明显差异，如结合使用，疗效可能更好。近年来采用了计算机辅助的认知治疗。

目前普遍认为：药物治疗与认知行为治疗应相结合。轻症者为CBT为主，重症者发作期药物为主，巩固期后即要开始与CBT相结合。

CBT可以促进康复，预防复发，促进回归社会讨论全科服务中如何去主动发现心理健康问题？老年人中慢性病与抑郁心境共患时，你是应该如何处理的？抑郁的社区干预以社会认知理论为指导，设计社区干预项目。运用行为-个体-环境因素的相互决定论，引入到干预设计的各个环节核心建立积极心态学会认知疗法的技能建立人际间的社会支持系统群组干预为主的社区干预是抑郁预防与控制的有效办法某社区抑郁干预项目简介通过整群筛检获得社区中老年人群中的抑郁人群根据基线调查、文献收集查阅及吸收既有模式优点，编制干预方案和自我管理手册随机分组（干预/对照）—互助干预

社区群组互助干预（7次课+每周电话随访）+社区精防医生培训研究方法—干预方案41培训全科医生放松训练个体化指导群组干预睡眠保健情绪管理抑郁基本知识饮食与心情研究方法—社区干预实验方案电话随访运动与心理健康干预方案3课下活动、交流、家庭作业课上活动问题解决42

培训现场3专用培训材料头脑风景求教参与互动43

研究方法——潜在收益3互助式干预（基于文献综述、既有干预模式优缺点及基线调查资料）更多的交流机会、“走出来！”心理健康应对技能梳理、逻辑化，为抑郁症状缓解提供更多的可能性让辅导者收获干预效果反馈、及时修善干预方案，达到更好效果44系列干预第二课：如何应对抑郁通过作业汇报交流讨论，分享同伴活动的乐趣；体验放松的乐趣；领悟放松的技巧；制定放松练习计划。具体安排：活动1：家庭作业讨论（10分钟）活动2：热身运动-快速反应游戏（10分钟）活动3：想象放松（10分钟）课间休息（5分钟）活动4：克服消极思维模式（15分钟）活动5：故事讨论（10分钟）活动6：结束并留家庭作业（5分钟）第三课：解决问题技巧复习情绪管理技巧，了解其掌握情况；认识解决问题的重要性；介绍解决问题的技巧和具体步骤；制定解决问题的行动方案。具体安排：活动1：家庭作业讨论（20分钟）活动2：我的五样（10分钟）课间休息（5分钟）活动3：解决问题的技巧（30分钟）活动4：结束家庭作业（5分钟）第四课：失眠自我调节复习解决问题技巧，了解其掌握情况；介绍睡眠的相关知识，使之对睡眠有科学的认识；了解和掌握睡眠保健技巧，制定睡眠保健的行动方案。具体安排：活动1：家庭作业讨论（10分钟）活动2：睡眠保健（20分钟）课间休息（5分钟）活动3：现场催眠（15分钟）（梦的意识）活动4：结束及家庭作业（5分钟）第五课：饮食与抑郁复习睡眠保健技巧，了解其掌握情况；介绍饮食与抑郁的系及其相关知识；抑郁患者了解并掌握如何进行合理膳食；制定适合抑郁的食谱。具体安排：活动1：家庭作业讨论（30分钟）活动2：营养知识有奖竞猜（15分钟）课间休息（10分钟）活动3：饮食与抑郁（30分钟）活动4：游戏环节（10分钟）活动5：结束及家庭作业（5分钟）第六课：运动与抑郁通过食谱分享，了解其掌握情况；介绍运动与抑郁的关系及其相关知识；抑郁患者了解并掌握如何进行科学运动，制定运动计划。具体安排：活动1：家庭作业讨论（30分钟）活动2：运动的意义（15分钟）课间休息（10分钟）活动3：如何进行科学的运动（30分钟）活动4：健身十巧手活动（10分钟）活动5：结束及家庭作业（5分钟）第七课：交流与分享对前面所学课程进行总结，交流彼此的学习心得。同时对学习成绩显著者进行表彰。5SchoolofPublicHealthFudanUniversity社区干预效果评价参与对象情况：干预项目按照纳入标准及自愿参与原则共纳入237名老年人参加，其中干预组105人，对照组132人。在干预前，干预后2个月、6个月、12个月、14个月、18个月，共六个时间点收集随访资料205人资料收集完整，干预组102人，对照组103人，失访率13.5%。干预预组与对照组干预前在一般人口学特征、生活满意度高低、有无失眠上均无统计学意义。SchoolofPublicHealthFudanUniversity干预效果：干预组改善显著：干预组自评健康、疲劳、体力活动、应付症状、失眠状况、生活满意度和抑郁状况均改善显著，且效果较为稳定，具有较好的可持续性；滞后干预前对照组无显著变化：对照组加入干预前，各项指标相比干预前均无显著变化。滞后干预后对照组改善显著：对照组加入干预后，各项指标显著改善，且抑郁得分、生活满意度得分、应付症状得分和体力活动得分显著优于同时间点的干预组。主要见过见图2-8二、社区干预效果评价SchoolofPublicHealthFudanUniversity图2两组自评健康状况随时间变化趋势SchoolofPublicHealthFudanUniversity图3两组自评疲劳状况随时间变化趋势SchoolofPublicHealthFudanUniversity图4两组体力活动得分随时间变化趋势SchoolofPublicHealthFudanUniversity图5两组应付症状得分随时间变化趋势SchoolofPublicHealthFudanUniversity图6两组失眠检出率随时间变化趋势SchoolofPublicHealthFudanUniversity图7.两组生活满意度较高者比例随时间变化趋势SchoolofPublicHealthFudanUniversity图8两组抑郁检出率随时间变化趋势SchoolofPublicHealthFudanUniversity四、定性访谈结果4.1对干预活动内容的评价参与访谈的老年人大多是社区活动的“新面孔”，以前基本从未参加过任何社区活动。同时他们也普遍表示了对社区老年人身心愉悦俱乐部的欢迎态度，他们表示希望将来能有更多此类活动在社区开展。“……我们一般很少参加居委搞的活动，基本就呆在家里看看电视，看看报纸，生活很无聊的。平时和人接触的机会也比较少，生活的很封闭。这次主要居委又上门又打电话来叫我们参加活动，我们就来了，参加一下也没有坏处……”“……身心愉悦俱乐部这个活动还是相当不错的，活动形式很丰富，还带着我们一起做游戏，感觉一下子