医学精品课件：骨和关节化脓性感染

第六十八章骨与关节化脓性感染

第一节化脓性骨髓炎

SuppurativeOsteomyelitis温州市人民医院骨科苏忠良

定义：

由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨密质、骨松质及骨髓组织的炎症。概述病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗第一节化脓性骨髓炎感染途径：

细菌经血循播散——血源性骨髓炎

开放骨折骨感染——创伤后骨髓炎

邻近软组织感染蔓延——外来骨髓炎一急性血源性骨髓炎最常见于儿童期，约８０％发生于２～１０岁之间男多于女胫骨和股骨发病率最高，约占６０％病因原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先决条件局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等细菌：金黄色葡萄球菌（最为常见）；乙型溶血性链球菌（最为严重）诱因：局部外伤史基本病理改变:骨质破坏和死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳概述病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗（二）病理发展过程概述病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗身体其他部位化脓病灶的细菌经血流到达干骺端的终末动脉和静脉窦，形成一个局部小的骨脓肿灶急性血源性骨髓炎病理发展过程渗出、充血和水肿引起内部压力骤然上升。急性血源性骨髓炎病理发展过程疼痛概述病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗急性血源性骨髓炎病理发展过程血液败血症脓毒血症概述病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗急性血源性骨髓炎病理发展过程突破干骺端的皮质骨，形成骨膜下脓肿。穿破骨膜形成蜂窝织炎，突破皮肤形成窦道。

概述病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗脓液流入髓腔，引起髓腔感染和化脓。急性血源性骨髓炎病理发展过程化脓性骨骺炎和关节炎概述病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗（三）血源性骨髓炎与创伤性骨髓炎特点

概述病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗感染途径部位病理与症状转为慢性骨不连骨缺损好发人群血源性骨髓炎血液循环长骨干骺端典型的病理改变和发展，症状较重极易较少见儿童创伤性骨髓炎经伤口骨折局部病变范围局限，症状较轻，相对不易易产生成人三.临床表现概述病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗1.全身表现：起病急，恶寒、高热、呕吐、全身不适、食欲不振，谵语或昏迷，感染性休克。概述病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗（一）急性血源性骨髓炎2.局部体征：红,肿,热，患部剧痛、压痛、拒动3.化验检查：(1)白细胞增高，中性白细胞增高。(2)血沉加快，CRP升高。(3)局部分层穿刺，涂片或培养阳性临床检查：

1、白细胞计数增高。

2、血沉加快

3、血中C反应蛋白升高。

4、血培养可获致病菌，并做药敏。

5、局部脓肿分层穿刺

6、X线检查：两周内往往无异常发现，干骺端骨质稀疏，虫蛀样破坏，层状骨膜反应。

7、CT检查

8、同位素99mTc骨扫描：48小时即有异常发现。

9、MRI检查6.X线：在2周后才开始有改变

1)表现骨质释疏，干骺端骨质模糊和骨膜反应

2)骨髓腔模糊，软组织肿胀，骨膜下新骨形成

3)后期可见空腔、包壳和死骨概述病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗T2加权坏死骨呈低信号，脓腔呈高信号放射性核素的摄取增加，出现浓集图象T1加权坏死骨呈低信号，脓腔呈略高信号9.MRI检查8.放射性核素检查：概述病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗早期诊断对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能：１，高热、畏寒等全身症状，局部剧痛及深部压痛

2，白细胞计数明显增高，血培养阳性

3，局部分层穿刺有脓液和炎性渗出物

4，X线平片征象，两周左右方有变化６，MRI具有早期诊断价值四.早期诊断和鉴别诊断概述病因病理临床表现诊断和鉴别诊断治疗诊断对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能：１，高热、畏寒等全身症状２，局部剧痛及明显压痛３，白细胞计数明显增高４，局部分层穿刺：具诊断价值５，有条件的医院可行同位素扫描６，血培养同样具有很大的价值鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿：1、全身症状不同2、部位不同3、体征不一致鉴别诊断风湿病和化脓性关节炎：儿童类风湿性关节炎常和一过性红斑和多形性红斑同时发生和消退，且肝脾淋巴结多肿大。急性风湿热多为游走性、多发性关节炎，类风湿性关节炎为累及双侧并可有对称的病变关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液鉴别诊断骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发热，但起病不急骤，表面有曲张的血管，可摸到肿块

治疗：早期诊断，早期正确治疗1、抗生素治疗：对可疑病例立即用足量抗生素。联合用药

（抗革兰氏阳性球菌+广谱抗生素）抗生素后四种转归：A、在X线平片改变出现前全身及局部症状均消失——骨脓肿形成前炎症已控制。B、在出现X线平片改变后全身及局部症状消失——骨脓肿已被控制，不需手术，抗生素仍宜连用3-6周。治疗：C、全身消退，局部症状——抗生素不能消灭骨脓肿，需手术引流。D、全身及局部症状均不消失——说明1、致病菌对抗生素具有耐药性；2、骨脓肿形成；3、产生迁徙性脓肿，为了保全生命切口引流很有必要。治疗：2、手术治疗：

钻孔引流，开窗减压

时间：抗菌素应用48—72小时局部症状不能控制者。

目的：1、引流脓液，减少毒血症状。2、防止转为慢性3、全身辅助治疗：降温、补液、补热量、中药、少量多次新鲜血液。4、局部辅助治疗：皮肤牵引、石膏固定，以止痛，防止关节弯缩，病理骨折治疗血源性骨髓炎急性期的治疗包括４个方面：及早正确使用抗生素，局部脓液引流，患肢制动及加强全身抵抗力。１抗生素应用若３天无效，则应及时调整。体温正常，全身症状消失后可适当减量在继续使用３星期２早期局部切开引流术：早期可减少毒素吸收，避免血管栓塞３患肢太高及固定，可使患肢休息，减轻疼痛，防止病理性骨折４全身支持疗法及对症治疗治疗：早期诊断，早期正确治疗1、抗生素治疗：对可疑病例立即用足量抗生素。联合用药

（抗G+球菌+广谱抗生素）2、手术治疗：

钻孔引流，开窗减压

时间：抗菌素应用48—72小时局部症状不能控制者。

目的：1、引流脓液，减少毒血症状。2、防止转为慢性3、全身辅助治疗：降温、补液、补热量、中药、少量多次新鲜血液。4、局部辅助治疗：皮肤牵引、石膏固定，以止痛，防止关节弯缩，病理骨折治疗：早期诊断，早期正确治疗1、抗生素治疗：对可疑病例立即用足量抗生素。联合用药

（抗G+球菌+广谱抗生素）2、手术治疗：

钻孔引流，开窗减压

时间：抗菌素应用48—72小时局部症状不能控制者。

目的：1、引流脓液，减少毒血症状。2、防止转为慢性3、全身辅助治疗：降温、补液、补热量、中药、少量多次新鲜血液。4、局部辅助治疗：皮肤牵引、石膏固定，以止痛，防止关节弯缩，病理骨折五、慢性骨髓炎原因：

急性期未彻底控制，低毒性感染。病理：病变骨组织坏死，吸收，新骨替代或死骨形成，周围骨组织致密，硬化。外周骨膜形成新骨成为骨壳，大块死骨形成窦道形成，排出脓汁和骨碎片，长期不愈。临床表现和诊断：静止期无症状。有窦道形成，排出脓和死骨片，长期不愈。肢体变形，皮肤疤痕，关节挛缩，病理骨折。X线变化

以手术治疗为主手术原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭无效腔。手术指征：有死骨形成、有无效腔及窦道流脓者。手术禁忌症：1、急性发作期清除死骨；2、有大块死骨而包壳未充分形成者。手术方法：清除病灶、消灭死腔、闭合创口。治疗：第二节化脓性关节炎由化脓性细菌所引起的关节内感染，称为化脓性关节。多见于儿童，发病部位以大关节多见特点：致病菌金葡多，常见于膝，髋。感染途径血源性感染较多见邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔开放性关节损伤发生感染医源性病理：

浆液性渗出期：液清、软骨没破坏，功能可保正常。

浆液性纤维素渗出期：液混，纤维蛋白沉积，软骨破坏，会出现功能障碍。

脓性渗出期：关节液混，脓性，软骨破坏，累及软骨下骨，关节功能