医学精品课件：中耳炎并发症

中耳炎并发症中耳解剖及毗邻概述颅外并发症颅内并发症Part1.中耳解剖及毗邻中耳解剖及毗邻鼓室六壁外壁：鼓膜壁内壁：迷路壁，内耳的外壁前壁：颈动脉壁，颈内动脉，咽鼓管半管鼓室口后壁：乳突壁，上部有鼓窦入口，后鼓室内有面神经隐窝上壁：鼓室盖，由颞骨岩部构成，借此壁与颅中窝的颞叶分隔，如岩鳞裂未闭合，硬脑膜小学馆与鼓室相通，为中耳炎入颅的途径下壁：颈静脉壁鼓室鼓室咽鼓管咽鼓管骨部：外1/3，颞骨骨部与岩部交界，颈内动脉管前外侧，与鼓膜张肌相隔，鼓室口位于前壁上部软骨部：内2/3，咽口位于鼻咽侧壁，下鼻甲后端后下方。骨部与软骨部交界处最窄。咽鼓管黏膜下半部为假复层纤毛柱状上皮，向鼻咽部运动，使鼓室分泌物得以排除；软骨部黏膜呈皱襞样，具有活瓣作用，防止咽部液体进入鼓室鼓窦向前经鼓窦入口与上鼓室相通，内覆纤毛粘膜上皮向后通乳突气房上方以鼓窦盖与颅中窝相隔内壁有外半规管凸及面神经管凸后壁借乳突气房及乙状窦骨板与颅后窝相隔外壁为乳突皮层，相当于外耳道上三角乳突Part2.中耳炎并发症概述发病因素中耳的正常防线第一道：黏膜和骨膜第二道：骨壁第三道：外骨膜或硬脑膜等影响因素抵抗力降低、同时患有其他全身性疾病，老年人、婴幼儿致病菌毒力强，如金葡、溶血性链球菌、肺炎球菌及G-杆菌多见类型：中耳胆脂瘤最常出现，其次为骨质破坏、肉芽形成引流不畅者其他：滥用抗生素、细菌耐药性、耳道引流不畅侵犯途径缺损的骨壁乳突向外--骨膜下脓肿向内--血栓性静脉炎

向尖--Bezold脓肿

向上--硬膜外脓肿鼓室向内--面瘫、迷路炎内耳迷路炎血循分类颅外颞骨内：面神经麻痹、岩部炎、迷路炎（局限性、浆液性、化脓性颞骨外骨膜下脓肿：耳后骨膜下脓肿，颧弓根部脓肿，外耳道脓肿颈部脓肿：颈深部浅层脓肿，颈深部深层脓肿肺脓肿帽状腱膜下脓肿颅底骨髓炎咽旁间隙脓肿败血症破伤风分类颅内化脓性脑膜炎乙状窦周围脓肿乙状窦血栓性静脉炎硬膜外脓肿硬膜下脓肿脑脓肿：大脑颞叶，小脑等耳源性脑积水（耳源性颅内高压）脑炎诊断病史：中耳炎患者，出现头痛、发热、流脓突然停止或增加、神志改变、表情淡漠耳部检查：清理外耳道分泌物，观察颜色、气味、有无血性分泌物；鼓膜穿孔部位，有无边缘性穿孔、松弛部穿孔、或小穿孔引流不畅者；有无肉芽及胆脂瘤；有无慢性中耳炎急性发作颞骨和颅脑影响：CT、MRI检查有无骨质破坏及颅内病变眼底：了解有无颅内高压脑脊液及血液：脑膜炎诊断及鉴别诊断细菌培养：脓液和脑脊液细菌培养及药敏试验治疗原则：清除中耳乳突病灶和吃力相关病变，通畅引流，应用广谱抗生素，降低颅内压手术：清除中耳如图病变，探查乙状窦板有无破坏，处理脑脓肿，面瘫者行面神经减压术抗生素：足量广谱，加用抗厌氧菌药物对症：颅内压高者可用高渗糖和甘露醇，注意水电平衡支持：补充水分和电解质，能量消耗大者适当补血浆、氨基酸Part3.颅外并发症迷路炎中耳乳突内侧骨壁=内耳骨壁，骨质破坏肉芽增生的中耳乳突炎通过炎症侵蚀的内耳骨壁引起内耳炎分为局限性（迷路瘘管）、浆液性和化脓性迷路炎局限性迷路炎迷路瘘管，胆脂瘤或肉芽组织腐蚀骨迷路形成瘘管，多位于外半规管隆凸处，偶尔位于鼓岬临床表现：①病史：长期慢性化脓性中耳炎；②阵发性或激发性眩晕：头位快速变动、耳内操作、压迫耳屏或擤鼻时发作，伴恶心、呕吐，持续数分钟至半小时不等；③自发性眼震：多表现向患侧，若指向健侧提示病变较重，壶腹嵴神经组织已遭破坏；④听力减退：与中耳炎病变程度一致，一般仅为中度，位于鼓岬者呈混合性聋；⑤瘘管试验（+）：向耳内加压时出现眩晕及眼震，为肉芽组织所堵塞可为（-）；⑥前庭功能正常，或耳迷路过敏表现亢进，避免冷热水试验，以免炎症扩散迷路炎局限性迷路炎诊断：①病史：长期慢性化脓性中耳炎病史（胆脂瘤形成、骨质破坏和肉芽形成）；②症状和体征：阵发性或激发性眩晕，伴眼震；③检查：听力尖锐、瘘管实验（+）、前庭功能检查正常或亢进治疗：①发作时：卧床休息，对症治疗，镇静止吐，输液，补充糖皮质激素；②症状平稳：乳突手术，清除胆脂瘤迷路炎浆液性迷路炎浆液或浆液纤维素渗出为主，化脓性中耳乳突炎急性发作时，细菌毒素或脓性分泌物经迷路瘘管、蜗窗、前庭窗或血行途径侵入或刺激内耳，产生弥漫性浆液性炎症临床表现：①眩晕或平衡失调明显，呈持续性；②患耳听力迅速明显减退，及时消除病变可恢复；③自发性眼震：早期属兴奋型（快相向患侧，前庭功能亢进），随病变发展患耳迷路功能转为抑制或消失，表现为麻痹型（快相向检测），浆液渗出物吸收后眼震及眩晕将逐渐消失；④明显恶心、呕吐迷路炎浆液性迷路炎诊断：①病史：化脓性中耳乳突炎；②症状：持续性眩晕与平衡失调、听力明显下降；③体征：自发性眼震，水平-旋转性治疗：①对称治疗，安定镇静，输液。糖皮质激素；②急性化脓性中耳炎者卧床休息，足量抗生素，同时对症治疗，观察病情，注意听力变化，必要时行单纯性乳突切开；③胆脂瘤性中耳炎者，抗生素控制下行乳突根治术迷路炎化脓性迷路炎化脓菌侵入中耳，引起内外淋巴间隙内弥漫性化脓性炎症。破坏正常组织，使内耳功能完全丧失，可继续向颅内扩散。多因中耳感染扩散，从浆液性迷路炎发展而来；炎症消退后，内耳肉芽组织生成，继而结缔组织及新骨形成临床表现：①重度眩晕、恶心、呕吐，自发性眼震；②病初听力完全丧失，多不注意；③冷热试验均无反应，自发性眼震偏向健侧，前庭功能代偿大约需3-6周；④急性前庭症状消退后，前庭和耳蜗功能不能恢复，成为“死迷路”；⑤可经内耳道、内淋巴囊、耳蜗水管或穿破后半规管骨壁侵入颅内，发生脑膜炎、小脑脓肿、硬脑膜外脓肿及颅内静脉窦栓塞等并发症，凡脑脊液压力↑及其中淋巴细胞↑者应警惕迷路炎化脓性迷路炎诊断：①病史：化脓性中耳乳突炎；②症状：重度眩晕、听力丧失；③体征：自发眼震，冷热试验、瘘管实验无反应治疗：①大量抗生素控制，立即行乳突手术；②有颅内并发症时，急诊行乳突手术，切开迷路；③补液，注意水电平衡岩部炎岩尖炎，为颞骨岩部含气小房之化脓性感染，中年患者，常为急性。颞骨岩部有含气小房，覆有较薄黏膜，鼓室及乳突感染蔓延至岩部迷路周围及前部含气小房，发生岩部炎，多继急性乳突炎而发生岩部炎临床表现头痛：神经性痛，炎症刺激三叉神经眼支，患侧头前部疼痛，眼内及眼部四周疼痛，放射至额、颞、颊、牙等部，疼痛如刺、钻耳漏：脓液增加，如乳突手术后突然大量流脓体温：体温升高，极少超过39℃，为脓毒性低热型，晨起正常，午后上升，脉搏加快，白细胞计数正常或稍高，持续数周岩尖综合征：展神经瘫痪，出现复视。岩尖综合征=眼外直肌瘫痪，三叉神经分布区疼痛及局限性脑膜炎症状。迷路刺激症状：少数发生眩晕、恶心、呕吐、眼震等迷路周围炎症状，但内耳功能正常影像学：颞骨CT、MRI检查病变初期前房模糊不清，阴影密度增高，晚期小房骨隔吸收，呈现脓腔或其前侧破坏区岩部炎诊断急慢性中耳乳突炎病史，出现岩尖综合征乳突根治术一段时间后，出现持续大量流脓，鼓窦或鼓室内壁肉芽生长，出现瘘道，排除迷路瘘管影像学确诊治疗乳突根治术并给予足量抗生素行岩尖部手术使炎锥病灶得到引流如岩尖部蓄脓，有多数脓腔不能治愈，行岩尖切除术周围性面瘫不完全面瘫，起病缓慢。早期出现多因鼓室段面神经骨管先天性缺裂，面神经直接受炎症侵犯；或供应神经血管受炎症刺激后发生痉挛，以致神经水肿晚期因面神经骨管周围有骨质破坏，胆脂瘤压迫或气房蓄脓周围型面瘫临床表现症状：口角歪斜、闭眼障碍，溢泪、无泪和鳄鱼泪，味觉异常，听觉过敏体征：患侧额纹消失，鼻唇沟变浅，眼裂大，眉毛低；鼓腮漏气，张口下颌偏向健侧，露齿口角偏向健侧；患侧眉毛不能上抬；“贝尔现象”治疗处理原发灶及面神经管周围病灶，抗感染急性中耳炎早期应积极控制感染，处理面瘫，治疗中耳炎慢性化脓性中耳炎，手术治疗同时给予激素治疗胆脂瘤型、骨质破坏时，尽早行乳突手术，同时激素治疗，探查面神经，根据神经病变情况处理慢性化脓性中耳炎急性发作期，炎症穿破鼓窦外侧骨壁或乳突尖部骨皮质，乳突腔内蓄积脓液经乳突外侧骨板破溃区流入并聚集于耳后乳突骨膜下方，形成耳后骨膜下脓肿脓肿穿破骨膜和耳后皮肤，形成耳后瘘管耳后骨膜下脓肿和瘘管耳后骨膜下脓肿和瘘管临床表现耳内及耳后疼痛，伴同侧头痛、发热和全身不适。有耳流脓史，发病前耳流脓增多或突然减少，或有急性化脓性中耳炎史耳后红肿及压痛：骨膜穿破者触诊有明显波动感，肿胀位于耳后上方及乳突尖部，耳廓被推向前、外方，脓肿破溃可遗留瘘管，反复发作者瘘管周围可见瘢痕外耳道积脓、鼓膜紧张部大穿孔或后上方边缘性穿孔或松弛部穿孔。可见息肉、肉芽或胆脂瘤。或鼓膜急性充血、肿胀、隆起、脓液有搏动耳后骨膜下脓肿和瘘管耳后骨膜下脓肿和瘘管诊断病史：慢性化脓性中耳炎急性发作，或儿童急性中耳炎耳部检查：耳后红肿，晚期耳后沟消失，形成瘘管者有脓性分泌物由瘘口处溢出X-ray或颞骨CT：乳突气房模糊，有骨质破坏治疗消炎排脓和清除病灶，全身治疗用抗生素乳突手术：急性乳突炎行单纯乳突切除术，慢性化脓性中耳炎根据有无其他并发症以及鼓室传声结构破坏情况行乳突根治术或改良乳突根治术，儿童只行鼓窦开放术瘘管小的手术即可愈合，瘘管较大者可转移带蒂皮瓣来修补颈部脓肿耳源性Bezold脓肿（二腹肌下）乳突内蓄脓时，乳突尖部骨壁破溃，脓液循破溃处流入胸锁乳突肌和颈深筋膜中层之间形成脓肿临床表现：高热，寒战；患侧颈深部疼痛较重，颈部运动受限，患者不敢转动颈部。可见乳突尖至下颌角的颈部脓肿，明显压痛；局部无明显波动感诊断：①中耳炎病史，有高热、寒战、同侧颈部疼痛等症状；②胸锁乳突肌上1/3部位明显肿胀、压痛；③乳突X-ray或颞骨CT显示乳突病变；④局部穿刺抽出脓液，诊断更为明确治疗：①乳突手术，术中磨除所有病变气房，特别是乳突尖部，脓肿引流通畅；②行脓肿切开引流术，沿胸锁乳突肌前缘切开引流；③全身抗生素颈部脓肿耳源性Mouret脓肿（二腹肌沟处）骨质破溃区位于二腹肌沟，脓液在二腹肌沟处形成脓肿，先沿二腹肌后膜向前发展到颌下区，顺颈部大血管鞘发展至咽侧隙临床表现：①明显高热中毒，头转动受限，吞咽疼痛和困难，较重者张口困难；②偶可见颈部颌下区肿胀，质硬，淋巴结肿大；脓肿逐渐增大，上可达腮腺区，下可到整个颈侧，以致咽侧壁向咽腔隆起，扁桃体被推向咽中线；③继续发展可引起喉部肿胀，沿颈动脉鞘向下蔓延，引起纵膈炎、纵隔脓肿，感染颈部动脉，可致大出血，向上蔓延引起海绵窦血栓或脑膜炎诊断：中耳炎病史，结合上述症状和体征，局部X-ray或CT提示乳突骨质破坏治疗：①乳突手术，清除病灶，彻底引流；②全身总量抗生素；③输血、补液及补充能量颈部脓肿Part4.颅内并发症脑脓肿脑膜炎血栓性静脉炎乙状窦血栓性静脉炎直接或间接途径造成乙状窦炎症，损伤区形成血栓，局部华宏形成乙状窦脓肿，带菌栓子脱落可随血液循环流向全身，引起远隔脏器化脓性疾病乙状窦血栓性静脉炎临床表现耳周淋巴结肿大，枕后或颈部疼痛，有时可触及颈部条索状肿块，压痛明显；波及颈交感干，出现Horner综合征早期症状不典型，可有耳痛及剧烈头痛脓毒血症：侵入乙状窦内引起静脉系统感染，出现高热，寒战（小儿抽搐），为弛张型，高热数小时后大喊，体温骤降，数小时后再次高热，一天数次；出现脉快、呼吸急促、重病容血栓扩展：静脉回流受阻，有颅内压升高，表情淡漠，颈项强直；向颈静脉孔方向扩展，造成Ⅳ、Ⅴ、ⅩⅠ脑神经受压乙状窦血栓性静脉炎辅助检查血液：WBC升高，多形核白细胞增加，红细胞及血红蛋白减少眼底：视乳头水肿，视网膜静脉扩张；Growe（+）为压迫颈内静脉，眼底无变化，表明颈内静脉有栓塞性血栓Tobey-Ayer试验（压颈试验）：腰椎穿刺时测脑脊液压力，压迫健侧颈内静脉，脑脊液压力迅速上升，超出1-2倍，压迫患侧颈内静脉，乙状窦有栓塞性血栓形成，脑脊液压力不升高或仅升高（10-20mmH2O）乙状窦血栓性静脉炎诊断临床表现及辅助检查寒战、高热期有中耳炎存在应首先考虑症状不典型时应与疟疾、伤寒鉴别，依据血液检查CT、MRI协诊治疗手术：彻底清除病灶，打开乙状窦至正常接线通畅引流，强效抗生素，支持治疗硬膜外脓肿临床表现明显中耳乳突炎病史和症状，耳镜检查有明显搏动性脓液外溢头痛：脓肿较大时有持续性头痛，头位变化更明显；可引起颅内压升高。耳内流脓时头痛减轻影像学：颞骨和脑CT、MRI可见中耳乳突炎，硬脑膜区有阴影治疗患耳乳突根治术，清除病灶，找到骨质破坏区，扩大并暴露硬脑膜，探查脓肿部位，通畅引流，刮出肉芽组织至正常硬脑膜位置静脉滴注大量抗生素，加用抗厌氧菌药物和糖皮质激素注意颅内高压和水电平衡硬膜下脓肿好发于大脑镰旁、小脑幕上和弓状裂孔处多发于全身衰弱、抵抗力极低患者病情凶险，可向脑深部蔓延，不易彻底清除，可反复发作硬膜下脓肿临床表现全身症状：畏寒、高热、脉快，一般情况差脑膜刺激征：弥漫性全头痛，频繁呕吐，颈项强直，布氏征（+），Kernig（+）大脑和小脑局灶症状：①小脑幕：枕叶中枢受累，偏盲；②优势半球：失语；③大脑镰：皮质运动和感觉区，对侧下肢无力、瘫痪或偏身感觉减退；④小脑：同侧肢体、肌张力减退，共济失调，指鼻试验（+），轮替运动障碍，步态蹒跚，辨距不良及Romberg（+）颅内高压：头痛、呕吐、视乳头水肿、脉缓，神志异常硬膜下脓肿诊断化脓性中耳乳突炎患者出现症状及体征与脑脓肿和脑膜炎鉴别CT、MRI有助诊断治疗乳突开放术：若硬脑膜色泽不正常或有肉芽组织生长及张力大时应切开硬脑膜探查排脓；发现瘘管切开排脓；如有骨质破坏应将周围骨质磨去，充分暴露脑膜及小脑幕附着处充分抗生素耳源性脑膜炎临床表现病史，出现高热、寒战；头痛，枕后部为重；喷射状呕吐，腹泻；脉快脑膜刺激征：颈抵抗，颈项强直甚至角弓反张，布氏征（+），Kernig（+）精神和神经症状：躁动不安，四肢抽搐；晚期嗜睡、昏迷；累及脑血管或脑实质时出现相应症状甚至脑疝锥体束征：浅反射减弱，深反射亢进，病理反射（+）实验室：WBC↑，多形核白细胞↑腰穿：脑脊液压力↑，细胞数↑，多核为主，蛋白↑，糖↓，氯化物↓，细菌培养（+）鉴别诊断流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、小儿假性脑膜炎耳源性脑膜炎治疗尽早乳突根治术，通畅引流；颅内压升高时应先降颅压足量抗生素，酌情予糖皮质激素支持治疗，注意水电解平衡耳源性脑膜炎耳源性脑脓肿临床表现起病期（数天）：体温↑，畏寒、头痛、呕吐及轻度脑膜刺激；脑脊液细胞数稍高，蛋白增高；血中白细胞增多，中性粒为主潜伏期（10-数周）：无明显症状，可有头痛、低热、食欲下降、便秘，多有烦躁或抑郁、嗜睡显症期：①中毒症状：舌苔增厚，食欲减退，伴有便秘，消瘦、贫血、苍白、全身无力；②颅内高压：头痛，喷射性呕吐，表情淡漠、嗜睡；体温高，脉缓，性格及行为异