慢性心功能不全PPT

关于慢性心功能不全PPT第1页，共57页，2023年，2月20日，星期四慢性心功能不全

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）

各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病,

心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。第2页，共57页，2023年，2月20日，星期四心肌原发或继发收缩和/(或)舒张功能发生障碍充血性心力衰竭心输出量绝对或相对下降动脉系统供血不足不能满足代谢需要静脉系统淤血chronic(congestive)heartfailure,CHF第3页，共57页，2023年，2月20日，星期四第4页，共57页，2023年，2月20日，星期四第5页，共57页，2023年，2月20日，星期四主要临床表现：肺循环淤血体循环淤血心输出量不足第6页，共57页，2023年，2月20日，星期四肺循环淤血左心室收缩功能下降左室负荷过重→左室舒张末压增高左心顺应性下降→左房压增高，肺回流受阻是左心衰的主要表现特征：呼吸困难和肺水肿病理生理基础：左心衰引起的肺循环淤血第7页，共57页，2023年，2月20日，星期四

是急性左心衰的严重表现

机制：毛细血管流体静压增高毛细血管通透性增强（二）肺水肿（一）呼吸困难1.劳力性呼吸困难左心衰的最早期表现.2.端坐呼吸提示心衰严重

3.夜间阵发性呼吸困难

4.心源性哮喘急慢性心衰的急性发作第8页，共57页，2023年，2月20日，星期四体循环淤血表现：静脉压增高和内脏器官充血水肿。

1.静脉淤血，静脉压增高（颈静脉怒张）

2.水肿

3.多器官淤血和功能障碍包括：肝淤血——肝脏肿大、肝功能异常胃肠淤血——食欲不振、消化吸收不良等肾淤血——肾排泄功能下降右心衰引起的体循环淤血第9页，共57页，2023年，2月20日，星期四心输出量不足组织器官缺血缺氧的一系列症状和体征：1.皮肤苍白或紫绀2.脑头昏、乏力、失眠，嗜睡、昏迷3.肾滤过功能降低4.休克

电解质及酸碱平衡紊乱稀释性低钠血症、低钾血症、代谢性酸中毒等第10页，共57页，2023年，2月20日，星期四

一、CHF时心肌的功能和结构变化

1、功能变化

影响心功能的因素：收缩性（Ca2+

收缩性）

前负荷（心室肌在舒张末期所承受的压力，即左室舒张末压）

后负荷（泵血阻力）、耗氧量、心率

①收缩功能障碍（心肌收缩性）②舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低）③血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心室压、±dp/dtmax

；左、右室舒张末压、右房压）.第11页，共57页，2023年，2月20日，星期四2、结构变化①心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量）②心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加，心肌组织纤维化③心肌肥厚与心室重构（心肌重量，致形态和功能改变）正常心脏横切面向心性心肌肥大

室壁增厚，心腔缩小离心性心肌肥大

心腔扩大，室壁也增厚第12页，共57页，2023年，2月20日，星期四二、CHF神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）

1、交感神经系统激活

NE浓度升高：胞内Ca2+,心肌损伤血管收缩（后负荷）心率（耗氧量）

2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活

AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE

释放与ET-1、生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌

3、精氨酸加压素增多：收缩血管

第13页，共57页，2023年，2月20日，星期四

4、内皮素增多：收缩血管，促生长致心室重构

5、肿瘤坏死因子（TNF-α）增多

（巨噬细胞、心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用

6、心房钠尿肽、EDRF、PGI2：

排钠利尿、扩张血管（多为有益）三、受体信号转导变化1.1受体下调，密度2.1受体与G蛋白脱藕联，Gs

心脏对受体激动药敏感性，cAMP

阻断药治疗CHF的依据?第14页，共57页，2023年，2月20日，星期四心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心肌收缩力↓心输出量↓血管收缩后负荷↑肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心脏肥大、变形心室重构

静脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药）（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）

(ACEI，AT1拮抗药)（β受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物）CHF的病理生理机制及药物作用环节第15页，共57页，2023年，2月20日，星期四CHF药物治疗的演变心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代）心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代）神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量

第16页，共57页，2023年，2月20日，星期四治疗CHF药物的分类强心苷类地高辛等利尿药与血管扩张药

噻嗪类、硝普钠等血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药卡托普利等受体阻断药卡维地洛等其他治疗CHF药

磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农

钙增敏剂：匹莫苯

钙通道阻滞药：氨氯地平

受体激动药：多巴酚丁胺

第17页，共57页，2023年，2月20日，星期四强心苷类

cardiacglycosides

来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。第18页，共57页，2023年，2月20日，星期四甾核Steroid

不饱和内酯环Lactonering三分子洋地黄毒糖tri-digitoxose(↑苷元的作用强度和时间）ChemicalstructureofDigoxin

苷元aglycone(正性肌力)（C3

、C14)–OH；C17具β构型。否则苷元失去强心作用。OOOOHOHCH3HCH3HC18H31O531417BACD第19页，共57页，2023年，2月20日，星期四构效关系1.苷元：是强心苷作用的关键部位

①C3位β–羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为α构型失效②C14位β–羟基（强心必需)③C17位β–不饱和内酯环（打开，被饱和失效）④甾核上“OH”数目影响药动学（OH多极性高）毒毛花苷-K（4个“OH”）速效、短效洋地黄毒苷（1个“OH”）慢效、长效数目多作用加强稀有糖维持久

2.糖第20页，共57页，2023年，2月20日，星期四【体内过程】

吸收率起效作用消半衰期消除肝肠循环

(%)

时间失时间方式(%)洋地黄毒苷90-100

2-4h

3-10d

5-7d

肝为主26

地高辛60-85

1-2h

1-2d

33-36h

60-90%肾排

毛花苷C

20-30

10-30min1-1.5d33h90-100%

少毒毛花苷K2-55-10min6h19h100%肾排少

第21页，共57页，2023年，2月20日，星期四【EffectandMechanisms】对心脏的作用对心肌收缩力作用对心率影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特性影响对ECG影响对神经-内分泌作用对血管及肾脏的作用地高辛（digoxin）第22页，共57页，2023年，2月20日，星期四【药理作用】

(一）对心脏的作用

1.正性肌力作用（positiveinotropicaction)

直接作用于心脏收缩加强、敏捷第23页，共57页，2023年，2月20日，星期四心律失常正性肌力强心苷

治疗量中毒量强心苷正性肌力作用机制CICRCICR:Calciuminducedcalciumrelease利诺丁受体（RyR）单通道活性抑制Na+,K+-ATPase

抑制Na+,K+交换↓Cell内Na+短暂↑ 影响Na+-Ca2+

交换机制C内[Ca2+]i↑ Cell内Na+超负荷，失K+Ca2+超负荷迟后去极异位节律点自律性增加肌质网释钙钙内流增加诱导钠通道滑动传导模式3Na+2K+第24页，共57页，2023年，2月20日，星期四特点：只减慢CHF心脏窦性频率机制：直接抑制交感神经活性，并兴奋迷走神经；大量直接抑制窦房结意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈好，利于CO；心肌自身供血↑；心肌获充分休息→心功能改善。2.负性频率作用（Negativechronotropicaction）第25页，共57页，2023年，2月20日，星期四↓窦房结自律性↓房室传导↓心房ERP↑浦肯野纤维自律性，↓ERP

机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位↓（少负）→自律性↑，ERP↓（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）与增加迷走神经活性有关3.对心肌电生理特性的影响第26页，共57页，2023年，2月20日，星期四地高辛电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性↓↑传导性↓ERP↓↓地高辛对心肌电生理的作用第27页，共57页，2023年，2月20日，星期四4.地高辛对心电图的影响治疗量最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP2相缩短有关。P-R间期延长，说明房室传导↓Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。P-P间期延长，说明心率减慢.中毒量：可引起各种心律失常RPQST第28页，共57页，2023年，2月20日，星期四

↑正常心脏耗氧（1）对CHF心脏→收缩力↑→耗氧量↑;

（2）CO↑→心室内残余血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量↓;

（3）负性频率→耗氧量↓→总耗氧量↓；5.对心脏耗氧量影响：第29页，共57页，2023年，2月20日，星期四(二)对神经系统及神经内分泌的作用对神经系统作用治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。神经内分泌作用Digoxin可抑制RAS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAS，产生利尿作用第30页，共57页，2023年，2月20日，星期四3.对血管及肾脏的作用血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感＞其缩血管效应→局部血流↑肾脏作用：CO↑→肾血流↑→间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。第31页，共57页，2023年，2月20日，星期四药理学基础：（1）加强心肌收缩性，增加CO①CO↑→缓解CHF时A供血不足症状②CO↑→肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容量↓→缓解V淤血症状③CO↑→收缩末期心室残血量↓→心室舒张末期压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身V淤血症状（2）↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能【临床应用】一、治疗CHF：各型第32页，共57页，2023年，2月20日，星期四强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异1.伴有房颤及心室率快：疗效最好2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好

3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。第33页，共57页，2023年，2月20日，星期四1.心房纤颤：350-600次/分（f波）强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→房室结隐匿性传导↑→心室率↓

2.心房扑动：240-430次/分（F波）强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓；

3.阵发性室上性心动过速：（现已少用)房扑房颤fff

二、心律失常：第34页，共57页，2023年，2月20日，星期四不良反应与注意事项胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）心脏反应：各种心律失常，危险！！！快速型心律失常：室早、二联律

(33%),室性心动过速甚至室颤。与胞内钙超载及严重失K+有关。过缓性心律失常：窦性心动过缓(<60bpm)、房室传导阻滞。第35页，共57页，2023年，2月20日，星期四〔中毒救治〕停药！！

①补钾：快速型心律失常。与强心苷竞争

Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合；②苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速。使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复酶活性；/抑制迟后除极③利多卡因：室性心动过速和室颤；④阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓；⑤地高辛抗体Fab片段：极严重中毒。第36页，共57页，2023年，2月20日，星期四

1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测）

2.血药浓度监测:地高辛>3ng/ml(治疗浓度，0.5-2.0ng/ml),洋地黄毒甙>45ng/ml（治疗浓度，

13～25ng/ml）--停药；

3.注意药物相互作用：

奎尼丁：与组织结合处置换地高辛，因此可使90%患者血药浓度提高一倍：合用时减少地高辛用量30-50%。排钾利尿药：低血钾—加重毒性，注意补钾；钙阻滞剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌—减量50%；肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂--吸附剂--血药浓度↓。【中毒预防措施】第37页，共57页，2023年，2月20日，星期四给药方法经典给药法：较少采用每日维持量法：目前倾向于小剂量化，一般采用无负荷量(no-loadingdose)的维持量法，可减少中毒发生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css。第38页，共57页，2023年，2月20日，星期四利尿药(Diuretics)

1.EffectsonCHF

①↓血容量↓前负荷

②血管扩张↓后负荷

（促钠，↓血管内Ca2+）2.Clinicaluses：

轻度CHF：噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米

/螺内酯第39页，共57页，2023年，2月20日，星期四血管扩张药

特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。第40页，共57页，2023年，2月20日，星期四血管扩张药【抗CHF机制】扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺楔压↓、左室舒张末压↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ压明显升高，肺淤血明显者）扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明显减少而外周阻力升高者）

硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。

硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。第41页，共57页，2023年，2月20日，星期四效应AT1受体ACEAng原AngⅠAngⅡ肾素糜酶醛固酮促生长促心肌肥厚ACEI醛固酮受体螺内酯—AT1受体拮抗药——缓激肽失活肽NOPGI2

ACE—RAS

激肽系统作用于RAS系统药物主要作用抗血管增殖抗生长第42页，共57页，2023年，2月20日，星期四

血管紧张素转化酶Ⅰ抑制药

卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等

[抗CHF的作用机制]抑制AngI转化酶的活性：AngII生成↓降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量,恢复下调β1缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解↓醛固酮生成↓；恢复心钠肽含量及清除自由基改善血流动力学：↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁张力，↑肾血流等。抑制并逆转心肌肥厚及心室重构第43页，共57页，2023年，2月20日，星期四ACEI逆转重构肥厚的机制

心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。1、ACEIAngII细胞内DNA，RNA含量蛋白质合成促生长作用2、ACEIAngII原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表达细胞生长增殖

第44页，共57页，2023年，2月20日，星期四AngII受体(AT1)拮抗药抗CHF特点不仅拮抗ACE途径产生的AngⅡ，同样拮抗非ACE途径(食糜酶)产生的AngⅡ；不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等抗CHF作用类似ACEI，降低患者再住院率和病死率药物有：氯沙坦（losartar）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）第45页，共57页，2023年，2月20日，星期四-Blocker第46页，共57页，2023年，2月20日，星期四【EffectandMechanism】①拮抗CHF时过高的交感神经活性（HR、心肌收缩力、肾素分泌、

RAS）②上调受体，抗心律失常③carvedilol兼有阻断α受体、抗生长及抗氧自由基

等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。可选用的受体药物：拉贝洛尔（labetalol）、

卡维洛尔（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）第47页，共57页，2023年，2月20日，星期四ClinicalUses:

以NYHA心功能分类Ⅱ-Ⅲ级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。

注意：

应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。

不能突停。-Blocker第48页，共57页，2023年，2月20日，星期四其他抗CHF药物磷酸二酯酶抑制药

抑制磷酸二酯Ⅲ

(PDEⅢ)

→cAMP↑→正性肌力和扩血管→外周阻力↓→心输出量↑。用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿药、扩血管药反应差者。长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。氨立农(a