急诊危重病情判断和评分

关于急诊危重病情判断和评分第1页，共98页，2023年，2月20日，星期四急危重症评分系统概念危重症严重程度评价：根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度

第2页，共98页，2023年，2月20日，星期四急诊危重病情判断和评分的临床价值准确反映疾病严重程度及迅速变化早期识别潜在危重症评价危重患者面临的危险评价治疗措施、远期生活质量科研设计、分组对比统一的尺度第3页，共98页，2023年，2月20日，星期四如何选择评分系统根据场所急诊流水、观察室、抢救室

---潜在危重病评分系统

急诊病房

---针对性的评分系统

EICU---综合的评分系统

第4页，共98页，2023年，2月20日，星期四如何选择评分系统根据诊断及病情潜在危重评分系统：诊断不明确，MEWS评分针对性的评分系统：诊断明确，PSI评分（肺炎）

RANSON评分（胰腺炎）综合性的评分系统：病情复杂，多系统受累，APACHE评分系统第5页，共98页，2023年，2月20日，星期四潜在危重病评分系统第6页，共98页，2023年，2月20日，星期四潜在危重病评分系统RAPS－评价院前或住院病人转运风险

REMS－预测急诊病人的病死危险性

EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗SIRS－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险SCS－预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性MEES－动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量PSS－各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测第7页，共98页，2023年，2月20日，星期四RAPS和REMS

RAPS－rapidacutephysiologyscore

快速急性生理评分，1987，Rheeetc适用范围：16岁以上成人适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU临床应用：评价院前转运的风险急诊非创伤病人病情的评价RAPS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS四项参数每个参数赋值0-4分，总分0-16分

第8页，共98页，2023年，2月20日，星期四RAPS和REMSREMS－

rapidemergencymedicinescore

快速急诊内科评分，2003，OlssonREMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS、年龄和脉指测氧饱和度SpO26个参数，每参数赋值0-6分，总分0-26分REMS优于RAPS：可以预测急诊病人近期和远期病死率第9页，共98页，2023年，2月20日，星期四RAPS和REMS评分注意事项：参数取同一时间点动态评分24小时最差值是指总分的最差值血压最好由同一人反复测量，测量部位固定测量外周血氧饱和的部位应固定第10页，共98页，2023年，2月20日，星期四第11页，共98页，2023年，2月20日，星期四第12页，共98页，2023年，2月20日，星期四EWS和MEWS

EWS－earlywarningscore

早期预警评分，英国，上世纪90年代MEWS－modifedearlywarningscore

改良早期预警评分，2001，Subbe适用范围：成人，院前、急诊、病房优点:

简单易行，床旁快速临床应用：早期预警潜在危重病人，降低人为因素对潜在危重病情的误判率合理分流急诊病人去向，如去往ICU等第13页，共98页，2023年，2月20日，星期四第14页，共98页，2023年，2月20日，星期四第15页，共98页，2023年，2月20日，星期四EWS和MEWSEWS>3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：

是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分<5分，大多数不需住院治疗;评分≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险住专科病房甚至ICU的危险增大。评分>9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。

第16页，共98页，2023年，2月20日，星期四EWS举例男性，60岁，呼吸困难来诊既往心肌梗塞史，哮喘来诊呼吸24次/分，心率124次/分血压95/55mmHg,体温38.5℃呼吸-2，心率-2，血压-1，体温-1共5分去向：ICU，病情进展为脓毒症第17页，共98页，2023年，2月20日，星期四SIRS

SIRS－systemicinflammatoryresponse

syndrome全身炎症反应综合症，1991，美国胸科医生学会与危重病急救学会适用范围广临床应用：初筛急诊潜在危重病人预测病人发生MODS的危险预测病人预后和住院时间第18页，共98页，2023年，2月20日，星期四SIRS认为凡是具备下列四项临床表现的两项或两项以上的即为SIRS.体温大于38度或小于36度；呼吸频率大于20次/分或PaCO2<32mmHg；心率＞90次/分白细胞计数>12x109/Lor<4x109/L，其中未成熟中性粒细胞＞10％

每个参数0-1分，符合为1，不符合0，共4分第19页，共98页，2023年，2月20日，星期四SCS

SCS－Simpleclinicalscore简单临床评分，2006，kellet仅适用于急诊病人临床意义：预测急诊病人30天内死亡率SCS与病死率对应关系：

8-11分高危

12分以上极高危，死亡率达29％以上第20页，共98页，2023年，2月20日，星期四第21页，共98页，2023年，2月20日，星期四MEES

theMainzemergencyevaluationscore,90年代，Mainz急诊评分法临床应用：评价院前和急诊科病人的病死危险性评价院前和急诊科病人的抢救效果MEES评分包括7项临床指标：GCS记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、动脉血氧饱和度和疼痛。每个指标1-4分，最高28分，最低10分，分数越低，病人病情越重第22页，共98页，2023年，2月20日，星期四第23页，共98页，2023年，2月20日，星期四PSSPSS－poisoningseverityscore，中毒严重度评分，1990，临床应用：对各种中毒病人进行中毒程度评估评分分级：5级，正常0，轻度1，中度2，重度3，致死4第24页，共98页，2023年，2月20日，星期四创伤评分系统

第25页，共98页，2023年，2月20日，星期四创伤评分系统

院前创伤评分决定伤员的去向、指导现场处理院内创伤评分指导治疗、评估伤员预后、评价救治质量第26页，共98页，2023年，2月20日，星期四院前创伤评分在事故现场或救护车上迅速判断和评估伤情决定伤员去向：创伤中心？大医院？一般医疗单位？第27页，共98页，2023年，2月20日，星期四院前创伤评分把有危险的重伤患者与一般创伤患者分开以便对重伤患者实施及时有效的救治在群伤情况下可作为检伤分类后送和收治的参考第28页，共98页，2023年，2月20日，星期四院前创伤评分优点：直观简便实用容易掌握省时缺点：不够精确判断预后的能力差第29页，共98页，2023年，2月20日，星期四院前创伤评分创伤指数（traumaindex，TI）创伤评分（traumascore，TS）修正创伤评分法（revisedtraumascore，RTS）CRAMS记分法（circulation,respiration,abdomen,motorandspeechscale，CRAMSscale）第30页，共98页，2023年，2月20日，星期四创伤指数（TI）KirkpatrickJR等与1971年提出OgawaM等于1974年进行修改第31页，共98页，2023年，2月20日，星期四创伤指数（TI）第32页，共98页，2023年，2月20日，星期四创伤指数（TI）TI总分越高，伤情越重总分≤9 轻损伤，可门诊治疗总分10～16中度伤总分≥17分 重度伤，应住院治疗总分≥21分 死亡率剧增总分≥29分 80％一周内死亡第33页，共98页，2023年，2月20日，星期四患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，血压80/50mmHg，脉搏110/分，呼吸18次/分。枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，腹部查体无异常，骨盆挤压征及分离征（＋），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常。部位—

骨盆—5分 TI总分21分伤型—

骨折—6分 血压—80mmHg—3分 重度伤脉搏—110次/分—3分呼吸—18次/分—1分 住院治疗神志—

淡漠—3分第34页，共98页，2023年，2月20日，星期四创伤评分（TS）ChampionHR于1981年首次提出最初用于战场伤员的分类第35页，共98页，2023年，2月20日，星期四创伤评分（TS）第36页，共98页，2023年，2月20日，星期四创伤评分（TS）总分越小，伤情越重总分14～16分 生存率96％总分4～13分抢救效果显著总分1～3分死亡率>96%一般以TS<12分作为重伤的标准第37页，共98页，2023年，2月20日，星期四创伤评分（TS）仅使用生理参数未使用解剖参数未考虑年龄及伤前的健康状况不能区分少数严重的伤情第38页，共98页，2023年，2月20日，星期四修正创伤评分（RTS）ChampionHR于1989年提出第39页，共98页，2023年，2月20日，星期四修正创伤评分（RTS）第40页，共98页，2023年，2月20日，星期四修正创伤评分（RTS）用于指导院前伤员分类总分>11分 轻伤总分<11分 重伤灵敏度明显高于创伤评分（TS）特异性稍微低于创伤评分（TS）第41页，共98页，2023年，2月20日，星期四患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，GCS评分11分，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，。枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部查体无异常，骨盆挤压征及分离征（＋），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常。呼吸频率 18次/分 4分收缩压 80mmHg 3分

GCS评分 11分 3分RTS总分10分重伤第42页，共98页，2023年，2月20日，星期四CRAMS记分法GormicanSP于1980年提出ClemmerTP于1985年对其进行修正C — circulationR — respirationA — abdomenM — motorS — speech目前国内院前创伤评分系统中应用最多第43页，共98页，2023年，2月20日，星期四CRAMS记分法第44页，共98页，2023年，2月20日，星期四CRAMS记分法总分越低，死亡率越高总分≥7分 轻伤 死亡率15％ 转送至Ⅱ和Ⅲ级创伤中心总分≤6分 重伤 死亡率62％ 转送至Ⅰ级创伤中心第45页，共98页，2023年，2月20日，星期四患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部有压痛，胸阔挤压（＋），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓。循环 毛细血管充盈迟缓，收缩压80mmHg 1分呼吸 正常 2分胸腹 胸腹部压痛 1分运动 只对疼痛刺激有反应 1分言语 言语对答错乱 1分CRAMS评分6分 重伤 需立即转送医院第46页，共98页，2023年，2月20日，星期四院内创伤评分简明损伤定级（abbreviatedinjuryscale，AIS）损伤严重度评分（injuryseverityscore，ISS）基于国际疾病分类编码损伤严重程度评分（internationalclassificationofdiseasebasedinjuryseverityscore，ICISS）第47页，共98页，2023年，2月20日，星期四非特异性病情严重程度评价方法第48页，共98页，2023年，2月20日，星期四非特异性病情严重程度评价方法

APACHE－急性生理和慢性健康状况评价SAPS－简化急性生理评分MPM－病死概率模型IRODS－炎症反应器官功能不全评分第49页，共98页，2023年，2月20日，星期四APACHEAPACHE

acutephysiologyandchronichealthevaluationI急性生理和慢性健康评分系统

,19811985APACHEⅡ，1991APACHEⅢ，2005APACHEⅣAPACHE基本指导思想：一个急性危重病人的预后将取决于疾病本身和机体的抗病能力，后者与年龄、健康状况有关而其严重性则由生理紊乱程度决定

第50页，共98页，2023年，2月20日，星期四APACHEAPACHEⅡ、Ⅲ评分分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法适用于ICU、急诊临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高

动态分值反应病情演变和治疗效果预测死亡率准确性：APACHEⅢ>Ⅱ>Ⅰ局限性：急诊获取相关参数比较困难第51页，共98页，2023年，2月20日，星期四多器官功能障评分系统第52页，共98页，2023年，2月20日，星期四多器官功能障评分系统MODS/MOF评价系统标准众多MODS评分标准、客观、简捷、准确，应用最为广泛但缺乏对胃肠道功能的评价，且心血管评价因为需要中心静脉压监测而不便或容易缺如；SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充CIS是从细胞损伤的病理生理学基础出发通过器官细胞损伤程度来评价MODS的病情评价方法独特，评价结果良好

第53页，共98页，2023年，2月20日，星期四MODS评分MODS--multiplesystemorganfailure,1995,MarshallMODS评分由6个脏器系统的评分组成:每个脏器系统的分值为0～4分0分--脏器功能基本正常4分--显著的脏器功能失常MODS评分的总分为0～24分第54页，共98页，2023年，2月20日，星期四

第55页，共98页，2023年，2月20日，星期四MODS评分研究表明：①与ICU病死率有显著的正相关关系,

评分>20分时，病死率达100％②与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系③各个变量对预后的预测价值：神经系统变量（GCS）对预后影响最大肝功能变量的影响无明显统计学意义第56页，共98页，2023年，2月20日，星期四SOFASOFA--sepsis-relatedorganfailureassessment，序贯器官衰竭估计评分，1994原则在于:寻找一个客观而简单的方法以连续的形式描述单个器官的功能障碍评价从轻微功能障碍到重度衰竭程度反复计量单个或全体器官功能障碍发生发展由此确定描述器官功能障碍或衰竭的特征

第57页，共98页，2023年，2月20日，星期四SOFA第58页，共98页，2023年，2月20日，星期四CISCIS-cellularinjuryscore，细胞损伤评分，1989HirasawaCIS由3个不同的细胞代谢变量组成：动脉血酮体比（arterialketonebodyratio，AKBR)

是指动脉血中乙酰乙酸盐与β-羟丁酸盐的比率它反映肝细胞线粒体内的氧化还原状态

血浆渗透压差（osmolalitygap，OG）血浆渗透压的测量值与计算值之间的差值由损伤细胞溢出的溶质数量的一种最佳变量

动脉血乳酸浓度

是临床上常用的反映组织缺氧的一个指标每一变量的分值均为0～3分，总分0～9分。分值越大，表明细胞受损/脏器功能受损越重，预后也越差CIS大于6.0分的MOF患者中，几乎没有存活者

第59页，共98页，2023年，2月20日，星期四CIS局限性:

对于病程超过2周的MOF死亡患者

CIS的变化不能真实地反映其病情变化因而不能作为其细胞功能障碍严重程度的一个描述性指标第60页，共98页，2023年，2月20日，星期四CIS动态地进行CIS评分预测效果更好CIS预测病死率的最佳分割点为4分如果最大CIS<4分，存活可能较大（61.0%）如果最大CIS>5分，则病死率较大（86.3％）

第61页，共98页，2023年，2月20日，星期四

第62页，共98页，2023年，2月20日，星期四特定器官功能障碍评分第63页，共98页，2023年，2月20日，星期四特定器官功能障碍评分专门针对某一系统、人群或特定疾病用于综合ICU或专科病房患者病情的评价弥补非特异性器官功能障碍评分对某些特殊疾病适用性不足和病情评价的偏差第64页，共98页，2023年，2月20日，星期四特定器官功能障碍评分心血管系统疾病评分呼吸系统疾病评分消化系统疾病评分急性肾衰严重程度评分弥散性血管内凝血评分第65页，共98页，2023年，2月20日，星期四心血管系统疾病评分NSTE-ACS危险分层评估——TIMI危险积分STE-ACS危险分层评估——TIMI-STEMI危险评分所有类型ACS院内危险分层评估——GRACE预测计分AMI患者PCI术后病死危险性评分—CADILLAC危险评分心衰存活评分——HFSS急性心肌梗塞的Killip分级心衰发展进程评分第66页，共98页，2023年，2月20日，星期四GRACE预测计分有关STEMI和NSTEMI的预后评价模型很多但不能广泛应用于所有ACS患者为制定适用于预测所以ACS患者死亡风险的危险因素GrangerCB于2003年提出GRACE预测计分模型第67页，共98页，2023年，2月20日，星期四GRACE预测计分第68页，共98页，2023年，2月20日，星期四GRACE预测计分第69页，共98页，2023年，2月20日，星期四GRACE预测计分适用于18岁以上成人适用于所有ACS患者适用于急诊、普通病房、ICU或CCU适用于各个层次医院第70页，共98页，2023年，2月20日，星期四GRACE预测计分预测远期死亡危险性指导制定住院期间的治疗策略对急性胸痛病人进行危险分层第71页，共98页，2023年，2月20日，星期四GRACE预测计分指导制定住院期间的治疗策略是否进行更强的抗凝治疗？STEMI患者是否尽早进行再灌注治疗？NSTE-ACS选择保守治疗？有创治疗？计分>133分，能够从血运重建中获益计分≤133分，不能从血运重建中获益第72页，共98页，2023年，2月20日，星期四呼吸系统疾病评分急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分临床肺部感染评分（CPIS）急性肺栓塞评分肺挫伤简易评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分第73页，共98页，2023年，2月20日，星期四临床肺部感染评分CPIS—clinicalpneumoniainfectionscorePugin等于1991年首次提出Carlos等于2003年对其进行改良主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后第74页，共98页，2023年，2月20日，星期四临床肺部感染评分第75页，共98页，2023年，2月20日，星期四临床肺部感染评分CPIS评分越高，病情越重CPIS≥6分，病死危险性高CPIS评分降低，病情缓解CPIS评分升高，病情加重给予充分治疗者，CPIS评分下降第76页，共98页，2023年，2月20日，星期四急性肺栓塞（APE）特殊检查（肺通气灌注扫描、CTPA等）的开展，极大提高了急性肺栓塞的诊断水平部分患者病情来势凶险部分医院尚无法开展上述检查第77页，共98页，2023年，2月20日，星期四急性肺栓塞评分所有疑诊APE患者根据危险分度进行分组按照不同的危险度接受不同的诊断和治疗第78页，共98页，2023年，2月20日，星期四急性肺栓塞评分Wells评分Claudia评分Gennva评分SYSU评分第79页，共98页，2023年，2月20日，星期四Wells评分Wells于1998年首先制定由于临床应用中诸多不便，后进行了修改结合D-二聚体的结果其预测准确性和诊断价值更高第80页，共98页，2023年，2月20日，星期四Wells评分第81页，共98页，2023年，2月20日，星期四急性肺栓塞评分各种临床评分均不能直接诊断APE但对病情轻重的评估、筛选疑似患者有重要作用第82页，共98页，2023年，2月20日，星期四消化系统疾病评分危重患者胃肠功能障碍/衰竭定量诊断/评分急性上消化道出血的Rockall评分急性重症胰腺炎的Ranson评分急性重症胰腺炎的Glasgow（Imrie）评分急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的Binder评分第83页，共98页，2023年，2月20日，星期四急性上消化道出血的Rockall评分Rockall于1995年提出对病死率有可重复性预测价值第84页，共98页，2023年，2月20日，星期四急性上消化道出血的Rockall评分第85页，共98页，2023年