急性化脓性腹膜炎

关于急性化脓性腹膜炎第1页，共74页，2023年，2月20日，星期四解剖生理概要腹膜腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在间隙，是人体最大的体腔男性的腹膜腔是封闭的女性的腹膜腔经输卵管、子宫、阴道与体外相通壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确第2页，共74页，2023年，2月20日，星期四第3页，共74页，2023年，2月20日，星期四第4页，共74页，2023年，2月20日，星期四脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激敏感，其性质常为钝痛而定位差，多感觉局限于脐周腹膜面积与体表面积几乎相等。1.7~2米。分泌（巨噬细胞、纤维蛋白等）和吸收（空气、毒素积液）的功能。严重腹膜炎时，可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克第5页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性化脓性腹膜炎是一种常见的急腹症细菌、化学、物理损伤引起分类：按发病机制分为原发和继腹膜炎按范围分为弥漫和局限腹膜炎按时间分为急、亚急和慢性腹膜炎第6页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性弥漫性腹膜炎病因1：继发性腹膜炎(secondaryperitonitis)是最常见的腹膜炎以大肠杆细菌为主，其次为厌氧杆菌一般是混和感染2：原发性腹膜炎(primaryperitonitis)腹腔内没有原发病灶，溶血性链球菌为常见血行上行直接扩散透壁性感染第7页，共74页，2023年，2月20日，星期四第8页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性弥漫性腹膜炎病理生理1.腹膜炎的结局取决于两方面：病人全身的和腹膜局部的防御能力污染细菌的性质、数量和时间2.腹腔内脏器泡在脓液中，腹膜严重充血、水肿，并分泌大量的渗液，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减少和贫血；加之呕吐、发热，肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少第9页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性弥漫性腹膜炎病理生理3.肠管因麻痹而扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受到影响，加重休克导致死亡4.病变损害轻的能与临近的肠管、其他的脏器、移来的大网膜发生黏连，将病灶包围，使病变局限于腹膜腔内的一个部位成为局限性腹膜炎

5.局限部位化脓，积聚于膈下、髂窝、肠间、盆腔，则形成局限性脓肿第10页，共74页，2023年，2月20日，星期四第11页，共74页，2023年，2月20日，星期四第12页，共74页，2023年，2月20日，星期四第13页，共74页，2023年，2月20日，星期四

急性弥漫性腹膜炎临床表现腹痛恶心呕吐体温、脉搏腹部体征感染中毒症状第14页，共74页，2023年，2月20日，星期四腹痛最主要的临床表现疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧病人多不愿改变体位疼痛先从原发病部位开始，随炎症扩展而延及全腹第15页，共74页，2023年，2月20日，星期四腹膜受到刺激，放射性恶心、呕吐，吐出物多为胃内容物麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物恶心呕吐第16页，共74页，2023年，2月20日，星期四开始时正常，以后体温逐渐升高，脉搏逐渐加快原来病变如为炎症性，发生腹膜炎之前就开始体温升高，发生腹膜炎后更加增高年老体弱的病人体温可不升高脉搏多加快，如脉搏快而体温下降，是病情恶化的征象体温、脉搏第17页，共74页，2023年，2月20日，星期四病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干病情进一步进展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、舌干、脉搏微弱、体温骤升或下降、血压下降、神智恍惚，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克感染中毒症状第18页，共74页，2023年，2月20日，星期四腹胀，腹式呼吸减弱或消失腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎标志性体征，尤其是原发病灶所在部位最明显腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而不同腹胀加重是病情恶化的重要标志直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿腹部体征第19页，共74页，2023年，2月20日，星期四辅助检查血常规：WBC和中性比例升高腹部X线片：小肠普遍胀气并有多个液平是肠麻痹征象胃肠穿孔时多见膈下游离气体B超：可显示腹腔不等量液体腹腔穿刺后穹窿穿刺第20页，共74页，2023年，2月20日，星期四第21页，共74页，2023年，2月20日，星期四第22页，共74页，2023年，2月20日，星期四第23页，共74页，2023年，2月20日，星期四腹穿方法：根据叩诊或B超检查进行定位，一般在两侧下腹部髂前上脊内下进行穿刺根据抽出液性质判断病因：结核性腹膜炎为草绿色透明腹水胃十二指肠急性穿孔抽出液体呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭饱餐后穿孔抽出液可含食物残渣急性重症胰腺炎抽出液为血性、淀粉酶含量高急性阑尾炎穿孔抽出液为稀薄性略有臭味不凝血应考虑腹腔内出血第24页，共74页，2023年，2月20日，星期四第25页，共74页，2023年，2月20日，星期四第26页，共74页，2023年，2月20日，星期四诊断病史体征检查儿童上呼吸道感染时可能产生腹痛、也会出现腹部体征。应仔细分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经所引起第27页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性腹膜炎的治疗第28页，共74页，2023年，2月20日，星期四非手术治疗体位：半卧位，使渗液局限于盆腔，减少中毒症状禁食、胃肠减压纠正水电解质的紊乱抗生素：继发性—主要大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌第三代头孢足以杀死大肠杆菌而无耐药性过去多主张大剂量联合应用抗生素，现在认为单一广谱抗生素对大肠杆菌效果更好补充热量和营养支持对症处理：镇静止痛、吸氧非手术治疗的适应证：病情较轻；病程超24H且腹部体征减轻；伴有严重心肺并发症不能耐受手术者第29页，共74页，2023年，2月20日，星期四手术治疗手术的指征：非手术治疗6~8小时无效（一般不超过12H），腹部体征不缓解或加重原发病严重，如胃肠穿孔或胆囊坏疽、绞搾性肠梗阻、内脏损伤破裂等腹腔内感染重、大量积液、休克病因不明，无局限趋势第30页，共74页，2023年，2月20日，星期四手术方式处理原发病灶清理腹腔充分引流第31页，共74页，2023年，2月20日，星期四腹腔引流(1)材料---烟卷、引流管、双腔负压管(2)放置部位---文氏孔、结肠旁沟、盆腔、病灶处(3)腹腔引流指征：坏死组织未能清除彻底或大量坏死组织无法清除胃肠穿孔修补后预防瘘发生手术部位渗液或渗血较多局限脓肿引流第32页，共74页，2023年，2月20日，星期四手术后处理体位禁食、胃肠减压纠正水电解质的紊乱抗生素补充热量和营养支持对症处理：镇静止痛、吸氧一般引流量小于每日10ml、非脓性、无发热、腹胀等，表示腹膜炎已控制，可拔除腹腔引流管第33页，共74页，2023年，2月20日，星期四腹腔脓肿第34页，共74页，2023年，2月20日，星期四急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿。以膈下和盆腔为多见，有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位。第35页，共74页，2023年，2月20日，星期四第36页，共74页，2023年，2月20日，星期四第37页，共74页，2023年，2月20日，星期四隔下脓肿subphrenicabscess盆腔脓肿pelvicabscess肠间脓肿interloopabscess第38页，共74页，2023年，2月20日，星期四脓液积聚于一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通常称为膈下脓肿膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙隔下脓肿subphrenicabscess第39页，共74页，2023年，2月20日，星期四第40页，共74页，2023年，2月20日，星期四第41页，共74页，2023年，2月20日，星期四膈下脓肿的病理：病人平卧位时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚在此细菌可有门静脉和淋巴系统到达膈下约70%的急性腹膜炎病人经手术或药物治疗后，腹腔内的脓液可以完全吸收30%病人发生局限性脓肿第42页，共74页，2023年，2月20日，星期四第43页，共74页，2023年，2月20日，星期四膈下脓肿的临床表现：全身：1.发热，初为驰张热，脓肿形成后呈持续高热

2.脉率增快，舌苔厚腻

3.渐出现乏力、衰竭、盗汗、厌食、消瘦、WBC

升高、中性粒比如增高局部：1.脓肿部位持续性钝痛，深呼吸时加重

2.疼痛的部位在近中线的肋缘或剑突下

3.脓肿刺激膈肌，可引起呃逆

4.膈下感染可引起胸膜、肺反应，患侧呼吸音减弱

5.右膈下脓肿可使肝浊音界扩大第44页，共74页，2023年，2月20日，星期四膈下脓肿的诊断和鉴别诊断：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性病变治疗过程中，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到X线可见患侧膈肌抬高、呼吸活动受限、胸膜反应、胸腔积液、肺不张、膈下占位影左膈下脓肿，胃底可受压移位B超或CT检查第45页，共74页，2023年，2月20日，星期四第46页，共74页，2023年，2月20日，星期四第47页，共74页，2023年，2月20日，星期四第48页，共74页，2023年，2月20日，星期四第49页，共74页，2023年，2月20日，星期四第50页，共74页，2023年，2月20日，星期四1.经皮穿刺置管引流术创伤小，一般不污染游离腹腔和引流效果好适应证：与体壁较近的、局限性单房脓肿2.切开引流（现少用）经前腹壁肋缘下切口经腰部切口膈下脓肿的治疗：第51页，共74页，2023年，2月20日，星期四第52页，共74页，2023年，2月20日，星期四第53页，共74页，2023年，2月20日，星期四第54页，共74页，2023年，2月20日，星期四第55页，共74页，2023年，2月20日，星期四第56页，共74页，2023年，2月20日，星期四盆腔处于腹腔的最低位，腹腔内的炎症渗出液或脓液易于积聚于此盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低盆腔脓肿时全身中毒症状较轻盆腔脓肿第57页，共74页，2023年，2月20日，星期四第58页，共74页，2023年，2月20日，星期四腹膜炎或腹部手术后出现体温升高、直肠刺激或膀胱刺激，应考虑腹部检查多无阳性发现直肠指检：肛管括约肌松弛、直肠前壁可及波动肿物已婚女性可行阴道检查、后穹窿穿刺B超或CT检查盆腔脓肿的临床表现：第59页，共74页，2023年，2月20日，星期四第60页，共74页，2023年，2月20日，星期四第61页，共74页，2023年，2月20日，星期四第62页，共74页，2023年，2月20日，星期四盆腔脓肿较小者或未形成者，可非手术治疗脓肿较大者，手术治疗盆腔脓肿的治疗：第63页，共74页，2023年，2月20日，星期四第64页，共74页，2023年，2月20日，星期四第65页，共74页，2023年，2月20日，星期四第66页，共74页，2023年，2月20日，星期四第67页，共74页，2023年，2月20日，星期四肠间脓肿定义：脓液被包裹在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿脓肿可以单发，也可是多个不等的脓肿可并发不同程度粘连性肠梗阻出现化脓性感染症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块X线可见肠壁间距增宽及局部肠管积气，也可见小肠液气平面应用抗生素、物理透热及全身支持治疗第68页，共74页，2023年，2月20日，星期四第69页，共74页，2023年，2月20日，星期四第70页，共74页，2023年，2月20日，星期四腹腔间隔室综合征ACS正常情况下为零或接近零腹腔压力升高>20mmhg称腹腔高压(IAH)当腹腔内压力升高到一定水平,发生IAH,引起少尿、肺、肾及腹腔内脏灌注不足，导致MODS,称腹腔间隔室综合征（ACS）第71页，共74页