心力衰竭辅助检查

关于心力衰竭辅助检查第1页，共30页，2023年，2月20日，星期四辅助检查BNP胸片心电图超声心动核素血流动力学心肌活检第2页，共30页，2023年，2月20日，星期四利钠肽是心肌细胞产生的一种神经激素，其主要功能是增加尿/钠排泄，降低血管紧张素-醛固酮引起的血管收缩及血压升高。cNP有三种，分别是ANP、BNP、CNP。B型脑利钠肽

BNP（brainnatriureticpeptide）第3页，共30页，2023年，2月20日，星期四BNP:心衰定量标志物促进排尿利钠抑制RAAANPBNP=CNP体积压力左室收缩功能障碍 +左室舒张功能障碍 +瓣膜功能障碍 +右室功能障碍降低外周血管抵抗(降低血压)第4页，共30页，2023年，2月20日，星期四抑制肾素－血管紧张素－醛固酮的分泌，提高肾小球滤过率，利钠、利尿舒张血管平滑肌、扩张动静脉降低血压、心脏前负荷抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛阻断交感神经系统、抑制肾上腺皮质激素的释放抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI）抗血栓形成心血管系统——保护作用作用机制第5页，共30页，2023年，2月20日，星期四BNP的作用机制和代谢失活第6页，共30页，2023年，2月20日，星期四Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信号序列N-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18分钟室壁张力增加t1/2=60-120分钟NT-proBNP的合成与分泌第7页，共30页，2023年，2月20日，星期四BNP与NTproBNPBNPNTproBNP氨基酸3276分子量(kd)3.58.5半衰期(min)2260-120清除

主要中性内肽酶肾脏

清除受体NPR-C肾脏

血液透析不能不能床旁即时检测有有与GFR相关性轻微严重生物活性有没有检测范围(pg/ml)0-5,0000-35,000第8页，共30页，2023年，2月20日，星期四心血管疾病心力衰竭心肌缺血（心绞痛、ACS）高血压、左室肥厚房颤心脏瓣膜病心脏淀粉样变性限制性心肌病肥厚性心肌病哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、OSAS肺栓塞肾功能不全感染、败血症贫血蛛网膜下腔出血肝硬化非心血管疾病影响BNP的病理因素第9页，共30页，2023年，2月20日，星期四在心衰中的应用根据BNP的升高程度来判断有无心力衰竭。与非心源性呼吸困难鉴别诊断判断预后指导治疗第10页，共30页，2023年，2月20日，星期四2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南脑钠肽BNP<100pg/mlNT-proBNP<400pg/mlBNP100-400pg/mlNT-proBNP400-2000pg/mlBNP>400pg/mlNT-proBNP>2000pg/ml排除心衰诊断不确定考虑心衰第11页，共30页，2023年，2月20日，星期四体格检查胸片心电图血浆BNP水平原有右室功能障碍的肺部疾病：如肺癌、肺栓塞或COPDBNP100~400pg/ml心衰可能性25％心衰可能性75％心衰可能性2％心衰可能性95％BNP＜100pg/mlBNP＞400pg/ml有无

病人因急性呼吸困难来急诊第12页，共30页，2023年，2月20日，星期四国际NT-proBNP协助数据(急性情况):根据年龄分层的“诊断”界值83%55%92%73%85%1800所有>75岁(n=519)86%66%88%84%90%总计85%88%82%82%90%900pg/ml所有50-75岁(n=554)95%99%76%93%97%450

pg所有<50岁(n=183)精确度阴性预测值阳性预测值特异性敏感性合适界值年龄分层Januzzi,etal,EurHeartJ2005*Verysuperiortosinglecut-pointstrategyinmultivariablebootstrappingmodels诊断急性心力衰竭第13页，共30页，2023年，2月20日，星期四病人因急性呼吸困难来急诊病史采集,体格检查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭不可能,其他检查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色区域NTproBNP>450pg/mL-病人<50岁>900pg/mL-病人50-75岁>1800pg/mL–病人>75岁Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005第14页，共30页，2023年，2月20日，星期四BNP的临床应用注意事项（一）受非疾病因素及非心衰等疾病的影响心衰诊断的阴性预测值高，但对心衰诊断存在假阳性对于无症状心衰患者并不敏感并不能代替传统的用来评价左室结构或功能异常程度的检查（如心超）第15页，共30页，2023年，2月20日，星期四BNP鉴别多种病理状态无标准切点范围（除心衰）临床监测BNP是必要的，但没有监测频率的专门的研究数据以BNP药物治疗时，为避免药物影响，NT-pro-BNP检查更为合理较低水平的BNP值有利于排除心衰的诊断，但极高水平BNP值的意义不清楚（死亡？）BNP的临床应用注意事项（二）需临床合理诠释

第16页，共30页，2023年，2月20日，星期四研究数据显示：浓度与心衰分级的关系ElecsysproBNP:NT-proBNP

中位值浓度(pg/ml)NYHA（纽约心脏协会）心衰分级271762453781747数据来自2001年12月评测报告proBNP临床应用第17页，共30页，2023年，2月20日，星期四正常人BNP与NT—proBNP的比值为1，但在心脏受损时，两者血浆浓度均明显升高，且NT—proBNP比BNP升高更明显，两者比值增大，两者的浓度呈高度相关。NT—proBNP对心力衰竭的诊断、治疗、危险分层、预后提供了很大价值，相对于BNP相比没有明显差别，但因其具有的高稳定性、长半衰期及检验结果的高度一致性特点，更方便于临床应用。第18页，共30页，2023年，2月20日，星期四与非心源性呼吸困难相鉴别呼吸困难是一种常见的急症。早期诊断呼吸困难的病因，及早、准确的治疗呼吸困难，对提高生存率非常重要。

BNP的检测使我们能够对原发性肺病导致的急性呼吸困难与心力衰竭导致的急性呼吸困难相鉴别。

第19页，共30页，2023年，2月20日，星期四判断预后很多临床研究已经证实，心力衰竭患者血浆BNP浓度升高与不良预后相关BNP的水平越高，心衰的程度则越重，短期及长期死亡率则越高。第20页，共30页，2023年，2月20日，星期四X线检查心脏的外形和各房室的大小有助于原发心脏病判断心胸比例心脏大小肺淤血程度左心衰的严重程度。慢性左心衰时可见肺叶胸膜增厚，或有少量胸腔积液；右心衰者继发于左心衰者，X检查显示心脏向两侧扩大。单纯右心衰者，可见右房及右室扩大，肺野清晰第21页，共30页，2023年，2月20日，星期四第22页，共30页，2023年，2月20日，星期四心电图基础病变：心房、心室肥大，心律失常，心肌梗死。第23页，共30页，2023年，2月20日，星期四超声心动收缩功能：正常LVEF>50%;心衰LVEF<=40%舒张功能：E/A(>1.2)诊断心包、心肌或瓣膜疾病。定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构估测肺动脉压为评价治疗效果提供客观指标

第24页，共30页，2023年，2月20日，星期四运动耐量和运动峰耗量测定运动耐量试验能在一定程度内反映心脏储备功能。正常值：运动做功量6～10METs运动时LVET增高＞5%，运动时最大氧耗量＞20ml/(min/kg)，AT＞14ml/(min/kg)第25页，共30页，2023年，2月20日，星期四放射性核素与磁共振显像(MRI)检查核素心血管造影可测定左、右心室收缩末期、舒张末期容积和射血分数。通过记录放射活性-时间曲线，可计算出左室的最大充盈速度和充盈分数以评估左室舒张功MRI能更精确地计算收缩末期容积、舒张末期容积、心搏量和射血分数。MRI对右室心肌的分辨率也较高，故能提供右室的上述参数。第26页，共30页，2023年，2月20日，星期四创伤性血流动力学检查应用漂浮导管可测定肺毛细血管楔嵌压(PCWP)和心排血量(CO)、心脏指数(CⅠ)。PCWP可反映左室舒张末期压。PCWP正常值为0.8～1.6kPa(6～12mmHg)

PCWP升高程度与肺淤血呈正相关:当PCWP＞2.4kPa(18mmHg)时即出现肺淤血；>3.3kPa(25mmHg)时，有重度肺淤血；>4kPa(30mmHg)时，即出现肺水肿。CⅠ正常值为2.6～4.0L/(min/m2)当CⅠ＜2.2L/(min/m2)时

即出现低排血量症状群。