急性脑梗塞的影像诊断

关于急性脑梗塞的影像诊断第1页，共49页，2023年，2月20日，星期四概述脑缺血的CT早期征象CTA及CT灌注的价值MRI的影像表现（包括MRP)第2页，共49页，2023年，2月20日，星期四急性脑梗塞的影像检查的目的

*除外出血

*鉴别不可逆的坏死与可逆性的损伤

*鉴别颅内外大血管的阻塞或狭窄最终的目的：决定患者是否采取溶栓治疗第3页，共49页，2023年，2月20日，星期四缺血半影区缺血半影区(ischemicpenumbra,IP),这一概念最早由Abrupt等提出,是指因缺血致使组织电活动停止,但能保持跨膜离子平衡和结构完整的脑区。Hossman、Heiss、Fisher及Hakim等又提出IP的概念相当于"保持能量代谢而血供受到抑制的"、"基本上可逆的"、"可存活的"、"潜在可挽救的"缺血组织。第4页，共49页，2023年，2月20日，星期四CT的早期征象脑组织密度减低豆状核模糊征大脑中动脉征岛带征灰白质界限消失医院只有CT做急诊，MR及脑血管造影基本上不做急诊，早期脑梗塞的CT影像诊断非常有意义。第5页，共49页，2023年，2月20日，星期四CT的优势是可提供24小时工作，而且是出血的金标准。在CT上有60%的梗塞在3-6小时内可以发现，而事实上24小时内所有的梗塞都可以发现。CT诊断中风的综合敏感性为64%，而特异性为85%。第6页，共49页，2023年，2月20日，星期四脑组织密度减低缺血导致细胞内离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织的密度减低离子泵的衰竭是由于ATP供应不足脑组织含水量升高1%，CT密度减低2.5HU左侧的病人出现右侧大脑半球密度减低这是非常典型的梗塞，典型的部位（大脑中动脉供血区），同时累及灰白质大脑中动脉梗塞：六小时内CT上出现低密度区代表不可逆的脑损伤。第7页，共49页，2023年，2月20日，星期四假如六小时内CT发现低密度影，高度提示是不可逆的脑损伤当表现为中风症状的病人在头六小时内CT表现脑组织密度减低，代表着更广泛的梗塞范围，更严重的症状，不乐观的临床进程，并且出血的风险更高。因此无论何时当看到中风病人出现颅内低密度影，这意味着一个坏消息CT上无低密度影，代表一个好的征象.第8页，共49页，2023年，2月20日，星期四豆状核模糊豆状核或基底节模糊是梗塞的一个重要征象见于大脑中动脉梗塞是最早的及最常见的征象之一在大脑中动脉梗塞中，基底节几乎总是累及的第9页，共49页，2023年，2月20日，星期四岛带征岛叶密度减低并肿胀对于大脑中动脉区梗塞，这是一个非常有提示意义的，但又比较细微的早期征象这个区域对于脑缺血是非常敏感的，因为它远离于侧枝循环需要与单纯性脑炎相鉴别第10页，共49页，2023年，2月20日，星期四病例第11页，共49页，2023年，2月20日，星期四第12页，共49页，2023年，2月20日，星期四岛带征的两个病例第13页，共49页，2023年，2月20日，星期四大脑中动脉征这是大脑中动脉内的血栓或栓子所致病例显示一个高密度的大脑中动脉CTA显示大脑中动脉远侧闭塞第14页，共49页，2023年，2月20日，星期四第15页，共49页，2023年，2月20日，星期四11天后第16页，共49页，2023年，2月20日，星期四出血性脑梗塞15%大脑中动脉梗塞最初表现为脑出血第17页，共49页，2023年，2月20日，星期四总之，在进行超急性期脑梗死CT平扫检查时，我们应重点观察的是：

1、双侧外囊、内囊结构显示是否清晰、对称；

2、双侧岛叶皮层、壳核、尾状核头部结构是否清晰；

3、双侧外侧裂以及脑沟结构是否自然和对称；

4、双侧大脑中动脉水平段以及侧裂段血管是否呈异常高密度影。

此外，还可以采用改变窗宽和窗位的方法来观察双侧脑实质密度的轻微差别，有助于早期做出诊断。第18页，共49页，2023年，2月20日，星期四CTA一旦诊断脑梗塞，CTA可以帮助明确受累的血管第19页，共49页，2023年，2月20日，星期四正常CTA第20页，共49页，2023年，2月20日，星期四看一看，有什么发现第21页，共49页，2023年，2月20日，星期四岛叶的低密度影，这是一个非常细微的异常，提示梗塞的可能，但某些时候如何老年人合并有白质病，诊断就相对困难，这时候可能需要加做CTA第22页，共49页，2023年，2月20日，星期四第23页，共49页，2023年，2月20日，星期四CT灌注用CT或MR弥散成像，我们可以对梗塞的区域有个直观的印象，但是不能够排除更大范围的缺血半影区。使用灌注成像我们可以检测碘剂团注通过大脑血管系统的情况。灌注将告诉我们那些区域是缺血半影区。将近26%的病人需要灌注扫描以获取恰当的诊断。第24页，共49页，2023年，2月20日，星期四第25页，共49页，2023年，2月20日，星期四（怀疑梗塞）病人首先做了CT平扫假如有出血，就不再需要其他检查但是如果CT阴性，再行CT灌注，显示了一个灌注缺损区随后进一步CTA检查，显示左侧颈内动脉剥离第26页，共49页，2023年，2月20日，星期四MRI在PD/T2和FLAIR序列上梗塞表现为高信号。这些序列可以显示24小时内的80%的梗塞。但是在发病2-4小时内可以表现为阴性。第27页，共49页，2023年，2月20日，星期四在左侧病例中T2及FLAIR序列上显示大脑中动脉供血区的高信号。注意豆状核及岛叶皮质的异常信号。第28页，共49页，2023年，2月20日，星期四MR以上序列中出现高信号，意味着不可以逆的脑缺血损伤常规序列中的高信号就类似于CT中的低密度。这是不可逆的细胞坏死的结果。所以高信号也意味着坏消息：脑组织的死亡第29页，共49页，2023年，2月20日，星期四DiffusionWeightedImaging(DWI)DWI是诊断梗塞最敏感的序列DWI对于细胞毒性水肿引起的细胞外水分子的弥散受限是非常的敏感正常的水质子可以自由的在细胞内外弥散DWI高信号代表水质子弥散受限第30页，共49页，2023年，2月20日，星期四DWI显示大脑后、大脑前、大脑中动脉梗塞第31页，共49页，2023年，2月20日，星期四看一看，有什么发现非常细微的异常，左侧额叶略肿胀，并可以进稍低密度影，与对侧相比脑沟变浅第32页，共49页，2023年，2月20日，星期四DWI序列非常清楚的显示了梗塞的部分第33页，共49页，2023年，2月20日，星期四当我们对比T2WI和DWI序列，我们会发现在急性期T2可能是正常的，但是之后梗塞区就会变成高信号T2WI序列高信号将在7-30天内到达高峰，之后开始减低DWI在急性期就表现为阳性，并且在7天后变的最亮DWI将会在三周内都表现为阳性（在脊髓梗塞中仅会在一周内表现为阳性）ADC将会是低信号，并在24小时达到高峰，之后信号开始增高，并且最终在慢性期变成高信号第34页，共49页，2023年，2月20日，星期四信号随时间的变化对比第35页，共49页，2023年，2月20日，星期四梗塞后两周出现DWI的假阴性正常的DWI轻微异常的T2WIT1脑回样强化DWI的假阴性第36页，共49页，2023年，2月20日，星期四最初，人们认为DWI上所以高信号代表坏死组织现在某些观点认为这其中可能存在某些可逆的损害假如你对比急性期的DWI和慢性期的T2WI序列，你将会注意到DWI的受累的范围超过了最终的梗塞区域第37页，共49页，2023年，2月20日，星期四第38页，共49页，2023年，2月20日，星期四PerfusionMRImagingMR灌注与CT灌注是类似的静脉团注Gd-DTPA采用多回波序列以提高时间分辨率采用T2*梯度回波是磁化率信号改变最大化第39页，共49页，2023年，2月20日，星期四第40页，共49页，2023年，2月20日，星期四异常灌注的区域可以是坏死组织或存在坏死风险的组织结合弥散及灌注影像可以帮助我们确认那些存在坏死风险的组织，即缺血半影区第41页，共49页，2023年，2月20日，星期四在左侧首先一个DWI显示一个不可逆的坏死中间图像显示灌注不足的范围更大右侧是弥散灌注结合的图像蓝色显示了缺血半影区第42页，共49页，2023年，2月20日，星期四发病一个小时候MRI扫描，你发现什么？第43页，共49页，2023年，2月20日，星期四DWI序列上显示一个右侧大脑中动脉供血区的广泛弥散高信号基底节同时累及灌注成像病变范围与DWI一致第44页，共49页，2023年，2月20日，星期四另一个大脑中动脉梗塞

CT上清晰显示低密度区

DWI与灌注范围一致，不需要溶栓治疗第45页，共49页，2023年，2月20日，星期四另一个病人的DWI与ADC图，下面看灌注成像第46页，共49页，2023年，2月20日，星期四灌注显示病变范围与DWI完全