心电图诊断学

关于心电图诊断学第1页，共100页，2023年，2月20日，星期四

概念:

心电图(electrocardiogram,ECG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。

第2页，共100页，2023年，2月20日，星期四心电图产生原理产生心电图的基础在于心肌细胞的电位变化及心肌细胞除极和复极时的动作电位第3页，共100页，2023年，2月20日，星期四除极后，复极前第4页，共100页，2023年，2月20日，星期四第5页，共100页，2023年，2月20日，星期四电势、心电向量、体表导联第6页，共100页，2023年，2月20日，星期四

肢体导联常规心电图导联胸前导联第7页，共100页，2023年，2月20日，星期四

肢体导联

标准导联Ⅰ：左臂（＋）右臂（－）

第8页，共100页，2023年，2月20日，星期四Ⅱ：左腿（＋）右臂（－）

Ⅲ

：左腿（＋）左臂（－）第9页，共100页，2023年，2月20日，星期四加压单极导联

aVR:右臂（＋）左腿（－）

aVL：左臂（＋）左腿（－）第10页，共100页，2023年，2月20日，星期四aVF：左腿（＋）左臂+右臂（－）第11页，共100页，2023年，2月20日，星期四aVFaVRaVLⅠⅡⅢ第12页，共100页，2023年，2月20日，星期四胸前导联

Vl：胸骨右缘第4肋间

V2：胸骨左缘第4肋间

V3：V2与V4两点连线的中点

V4：左锁骨中线与第5肋间相交处

V5：左腋前线V4水平处

V6：左腋中线V4水平处第13页，共100页，2023年，2月20日，星期四第14页，共100页，2023年，2月20日，星期四第15页，共100页，2023年，2月20日，星期四心电图波形PRQTS第16页，共100页，2023年，2月20日，星期四心电图测量心电图记录纸被横纵线划为最小单位1mm2的小方格。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间（1mm）表示0.04s，当标准电压1mV=10mm时，两条横线间（1mm）表示0.1mV。第17页，共100页，2023年，2月20日，星期四心率的测量测量心率时只需测量一个R-R（或P-P）间期的秒数，然后被60除即可求出。房率的测量室率的测量第18页，共100页，2023年，2月20日，星期四

正向波的测量各波段振幅的测量

负向波的测量

各波形宽度的测量第19页，共100页，2023年，2月20日，星期四

各波形波段的名称和正常值第20页，共100页，2023年，2月20日，星期四P波：代表心房肌除极的电位变化。第21页，共100页，2023年，2月20日，星期四形态：一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。第22页，共100页，2023年，2月20日，星期四方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。第23页，共100页，2023年，2月20日，星期四时间：正常人P波时间一般＜0.12s。振幅：肢体导联一般＜0.25mV，胸导联一般＜0.2mV。第24页，共100页，2023年，2月20日，星期四PR间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。第25页，共100页，2023年，2月20日，星期四心率在正常范围时，PR间期为0.12s-0.20s。在幼儿及心动过速的情况下。PR间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长，但不超过0.22s。第26页，共100页，2023年，2月20日，星期四时间：正常成年人QRS时间＜0.12s，多数在0.06s-0.10s。第27页，共100页，2023年，2月20日，星期四正常Q波：时间＜0.04s，振幅＜同导联1/4R。第28页，共100页，2023年，2月20日，星期四V1---V6的R波逐渐升高V1---V6的S波逐渐减低第29页，共100页，2023年，2月20日，星期四RV5＜2.5mVRV5+SV1

男＜4.0mV女＜3.5mVRV1+SV5

＜1.2mV第30页，共100页，2023年，2月20日，星期四ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。下移＜0.05mV上抬：肢导＜0.1mVV4-6

＜0.1mVV1-2

＜0.3mVV3

＜0.5mV第31页，共100页，2023年，2月20日，星期四T波:

代表心室快速复极时的电位变化方向：在正常情况下大多与QRS主波的方向一致。振幅：一般不应低于同导联R波1/10。第32页，共100页，2023年，2月20日，星期四QT间期：指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。心率在60-100次/分时，QT间期的正常范围为0.32-0.44s。

第33页，共100页，2023年，2月20日，星期四u波：在T波之后0.02-0.04s出现的振幅很低小的波称为u波，代表心室后继电位，其产生机制目前仍尚未完全清楚。u波方向大体与T波相一致。第34页，共100页，2023年，2月20日，星期四心电轴心电轴一般指的是平均QRS电轴(meanQRSaxis)（额面，肢导），它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合(平均QRS向量)，借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。

第35页，共100页，2023年，2月20日，星期四正常心电轴：

-30°~+90°电轴左偏：

-30°~-90°电轴右偏：

+90°~+180°不确定电轴：

-90°~-180°第36页，共100页，2023年，2月20日，星期四电轴目测法：

Ⅰ、Ⅲ主波均向上：电轴不偏第37页，共100页，2023年，2月20日，星期四Ⅰ主波向上、Ⅲ主波向下：电轴左偏第38页，共100页，2023年，2月20日，星期四Ⅰ主波向下、Ⅲ主波向上：电轴右偏第39页，共100页，2023年，2月20日，星期四

心房、心室肥大异常心电图第40页，共100页，2023年，2月20日，星期四右房肥大P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV。以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出。又称“肺型P波”。V1导联P波直立时，振幅≥0.15mV，如P波双向时，其振幅的算术和≥0.20mV。P波电轴右移超过75度。第41页，共100页，2023年，2月20日，星期四左房肥大

Ⅰ、Ⅱ、aVL导联P波增宽，其时限≥0.12s。P波常呈双峰型，两峰间距≥0.04s。以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。

P波时间与PR段时间之比>1.6。第42页，共100页，2023年，2月20日，星期四

V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波的时间乘以负向P波振幅，称为P波终末电势(P-waveterminalforce,Ptf)。左房肥大时，PtfV1≥0.04mm·s。第43页，共100页，2023年，2月20日，星期四双心房肥大P波增宽≥0.12s。其振幅≥0.25mV。V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。第44页，共100页，2023年，2月20日，星期四

心室肥大第45页，共100页，2023年，2月20日，星期四左室肥大胸导联:Rv5或Rv6>2.5mV;Rv5+Sv1>4.0mV(男性)或>3.5mV(女性)。第46页，共100页，2023年，2月20日，星期四肢体导联：RⅠ>1.5mV;RaVL>1.2mV;RaVF>2.0mV;RⅠ+SⅢ>2.5mV。

Cornell标准:RaVL+SV3>2.8mV(男性)或>2.0mV(女性)。第47页，共100页，2023年，2月20日，星期四可出现额面QRS心电轴左偏。QRS波群时间延长到0.10-0.11s。但一般仍<0.12s。第48页，共100页，2023年，2月20日，星期四右室肥大

V1导联R/S≥1，呈R型或Rs型，重度右室肥大可使V1导联呈qR型(除外心肌梗死)；V5导联R/S≤l或S波比正常加深；aVR导联以R波为主，R/q或R/S≥1。第49页，共100页，2023年，2月20日，星期四RV1+SV5＞1.05mV(重症＞1.2mV)；RavR＞0.5mV。第50页，共100页，2023年，2月20日，星期四双侧心室肥大大致正常心电图

由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消。单侧心室肥大心电图只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。双侧心室肥大心电图既表现右室肥大的心电图特征（如V1导联R波为主，电轴右偏等），又存在左室肥大的某些征象（如V5导联R/S>l波振幅增高等）。第51页，共100页，2023年，2月20日，星期四

冠心病基本图形及机制

冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。第52页，共100页，2023年，2月20日，星期四“缺血型”改变

冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。通常缺血最早出现于心内膜下肌层，使缺血区的导联出现T波高而直立。若缺血发生在心外膜下肌层，则缺血区的导联出现T波倒置。缺血使心肌复极时间延长，特别是3位相延缓。引起QT间期延长。第53页，共100页，2023年，2月20日，星期四第54页，共100页，2023年，2月20日，星期四“损伤型”改变

随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表现：心内膜下心肌损伤为面向损伤心肌的导联出现ST段压低，心外膜下心肌损伤的导联出现ST段抬高。第55页，共100页，2023年，2月20日，星期四心肌梗死的图形演变及分期

陈旧期近期急性期早期第56页，共100页，2023年，2月20日，星期四

超急性期（亦称超急性损伤期）

急性心肌梗死发生数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常Q波。这些表现仅持续数小时。第57页，共100页，2023年，2月20日，星期四

急性期（充分发展期）

开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。S-T段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。第58页，共100页，2023年，2月20日，星期四

近期（亚急性期）

出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的S-T段恢复至基线。缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。第59页，共100页，2023年，2月20日，星期四

陈旧期（愈合期）

常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。第60页，共100页，2023年，2月20日，星期四第61页，共100页，2023年，2月20日，星期四第62页，共100页，2023年，2月20日，星期四第63页，共100页，2023年，2月20日，星期四第64页，共100页，2023年，2月20日，星期四第65页，共100页，2023年，2月20日，星期四心律失常第66页，共100页，2023年，2月20日，星期四窦性心律

凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律(sinusrhythm)。窦性心律属于正常节律。第67页，共100页，2023年，2月20日，星期四

窦性心律的心电图特征

P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在I、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，在aVR导联倒置）。正常人窦性心律的频率呈生理性波动，其正常范围为60-100次/分。第68页，共100页，2023年，2月20日，星期四

窦性心动过速（sinustachycardia）成人窦性心律的频率>100次/分。窦性心动过速时，PR间期及QT间期相应缩短，有时可伴有继发性ST段轻度压低和T波振幅降低。常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用等情况。第69页，共100页，2023年，2月20日，星期四

窦性心动过缓（sinusbradycadia）窦性心律的频率<60次/分，称窦性心动过缓。约15%正常人静息心率可<60次/分，尤其是男性。另外，老年人及运动员心率可以相对较缓。窦房结功能障碍、颅内压增高、甲状腺功能低下、服用某些药物（例如β受体阻滞剂）等亦可引起窦性心动过缓。第70页，共100页，2023年，2月20日，星期四

窦性心律不齐（sinusarrhythmia）窦性心律的起源未变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异>0.12s。较常见的为呼吸性窦性心律不齐，多见于青少年，一般无临床意义。比较少见的窦性心律不齐与呼吸无关，例如与心室收缩排血有关的(室相性)窦性心律不齐以及窦房结内游走性心律不齐等。第71页，共100页，2023年，2月20日，星期四

窦性停搏（sinusarrest）亦称窦性静止心电图上见规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距。且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。第72页，共100页，2023年，2月20日，星期四期前收缩第73页，共100页，2023年，2月20日，星期四不完全性代偿间歇完全性代偿间歇第74页，共100页，2023年，2月20日，星期四室性期前收缩

心电图表现:期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波；期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常>0.12S，T波方向多与QRS的主波方向相反；往往为完全性代偿间歌，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍。第75页，共100页，2023年，2月20日，星期四特殊类型室早

室早二联律室早三联律第76页，共100页，2023年，2月20日，星期四成对室早多源性室早插入性室早第77页，共100页，2023年，2月20日，星期四房性期前收缩

心电图表现：

期前出现异位P’波，其形态与窦性P波不同；

P’R间期>0.12s；大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍。第78页，共100页，2023年，2月20日，星期四

房早二联律房早二联律、成对房早第79页，共100页，2023年，2月20日，星期四

房早未下传

房早伴差传

第80页，共100页，2023年，2月20日，星期四交界性期前收缩

心电图表现:期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同；出现逆行P’波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立），可发生于QRS波群之前（P’R间期<0.12s）或QRS波群之后（RP’间期<0.20s），或者与QRS相重叠；大多为完全性代偿间歇。第81页，共100页，2023年，2月20日，星期四异位性心动过速

第82页，共100页，2023年，2月20日，星期四定义：指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）。第83页，共100页，2023年，2月20日，星期四

阵发性室上性心动过速

突发、突止的特点。频率一般在160-250次/分，节律快而规则，QRS形态一般正常（伴有束支阻滞或室内差异传导时，可呈宽QRS波）。临床上最常见的室上速类型为：预激旁路引发的房室折返性心动过速(AVRT)以及房室结双径路引发的房室结折返性心动过速(AVNRT)。第84页，共100页，2023年，2月20日，星期四QRS波呈室上型频率为150-240次/分R-R间期绝对匀齐第85页，共100页，2023年，2月20日，星期四室性心动过速频率多在140-200次/分，节律可稍不齐；QRS波群宽大畸形，时限通常>0.12s；如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断；偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断。第86页，共100页，2023年，2月20日，星期四连续出现三次以上的宽大畸形的QRS波群频率为140-180次/分节律可稍有不齐可有心室夺获和心室融合波第87页，共100页，2023年，2月20日，星期四扑动、颤动第88页，共100页，2023年，2月20日，星期四心房扑动

心电图特点：正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），F波多数在Ⅰ、Ⅲ、aVF导联中清晰可见；F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率多为250-350次/分，大多不能全部下传。而以固定房室比例（2：1或4：1）下传，故心室律规则。第89页，共100页，2023年，2月20日，星期四心房颤动

是临床上很常见的心律失常。房颤时整个心房失去协调一致的收缩，心排血量降低，久之易形成附壁血栓。心电图特点：正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波，通常以V1导联最明显；房颤波的频率为350-600次/分；心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽。第90页，共100页，2023年，2月20日，星期四频率350-600