房颤抗凝治疗指南内科

心房颤动抗凝治疗中国教授共识房颤抗凝治疗指南内科第1页心房颤动（房颤）是最常见心律失常之一。我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残主要原因，而脑卒中则是最为常见表现类型。房颤抗凝治疗指南内科第2页1房颤患者卒中和血栓栓塞危险分层与抗凝治疗标准合理抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件有效办法，但与此同时亦将增加出血性并发症风险。所以，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评定其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件获益显著超出出血性并发症风险时方可开启抗凝治疗房颤抗凝治疗指南内科第3页1房颤患者卒中和血栓栓塞危险分层与抗凝治疗标准房颤抗凝治疗指南内科第4页1房颤患者卒中和血栓栓塞危险分层与抗凝治疗标准伴随CHADS2评分增高，房颤患者未来发生缺血性卒中风险逐步增高。若无禁忌证，全部CHADS2评分≥2分房颤患者均应进行长久口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时普通无需抗凝治疗。房颤抗凝治疗指南内科第5页房颤患者抗凝治疗2.1华法林在房颤患者抗凝治疗中应用华法林经过降低凝血因子II、VII、IX与X合成等步骤发挥抗凝作用。只有全部依赖于维生素K凝血因子全部被抑制后才能发挥充分抗凝作用，所以华法林最大疗效多于连续服药4-5天后到达，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。房颤抗凝治疗指南内科第6页2.1.1研究证据迄今已经有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患者卒中一级预防与二级预防中作用，结果显示在亲密监测INR情况下，为中高危房颤患者长久应用华法林治疗能够有效降低患者发生缺血性卒中风险，，房颤患者应用华法林治疗过程中中止用药或抗凝强度不足可显著增高发生卒中风险。房颤抗凝治疗指南内科第7页2.1.2用药方法美国等指南推荐华法林起始治疗剂量为5mg/d-10mg/]，但因为种族和体重差异，我国人群到达INR目标值所需华法林剂量可能低于欧美国家患者，所以在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5mg/d-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d幅度逐步递增并连续检测INR，直至其到达目标值。房颤抗凝治疗指南内科第8页2.1.2用药方法应用华法林治疗过程中，应定时监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2.0-3.0之间一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采取较低INR目标值（1.8-2.5）研究提醒，接收华法林治疗房颤患者，INR在1.5-2.0范围时卒中风险增加2倍。房颤抗凝治疗指南内科第9页INR增高或发生出血性并发症处理房颤抗凝治疗指南内科第10页禁忌证以下情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）显著肝肾功效损害；3）中重度高血压（血压≥160/100mmHg）；4）凝血功效障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7）其它出血性疾病。房颤抗凝治疗指南内科第11页应用口服抗凝药品时出血风险评定房颤抗凝治疗指南内科第12页阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中作用关于阿司匹林用于房颤患者血栓栓塞事件价值一直存在争议。即使一些学者认为对于血栓风险较低（CHADS2评分0-1分）者可考虑选择阿司匹林治疗。非瓣膜性房颤患者大型队列研究提醒，不论阿司匹林单独应用或与华法林联合应用，均不含有显著抗栓疗效，却增加出血风险房颤抗凝治疗指南内科第13页2.4新型口服抗凝剂新型抗凝药品可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性步骤，在确保抗凝疗效同时显著降低出血风险。，其代表药品包含直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。房颤抗凝治疗指南内科第14页2.4.1达比加群酯直接凝血酶抑制剂达比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）发挥抗凝疗效[16,17]。达比加群酯为前体药品，其活性形式是达比加群。达比加群酯治疗过程中无需常规监测凝血功效，但对于高龄（≥75岁）、肾功效减退、体质虚弱以及存在其它出血高危原因者需减小剂量并加强监测，以免引发严重出血事件房颤抗凝治疗指南内科第15页2.4.2利伐沙班利伐沙班对游离型和结合型Xa因子以及凝血酶原酶复合物都有强效抑制作用，因而含有显著抗凝疗效。现有证据表明利伐沙班在预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件方面疗效不劣于、甚至优于华法林，且含有更加好安全性。房颤抗凝治疗指南内科第16页2.4.3阿哌沙班阿哌沙班是另一个直接Xa因子抑制剂。AVERROES研究）表明，对于不适于华法林治疗患者，应用阿哌沙班能够较阿司匹林更为有效预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血风险。在现阶段，新型口服抗凝剂主要适合用于非瓣膜性房颤患者。房颤抗凝治疗指南内科第17页3特殊人群抗凝治疗3.1围手术期抗凝治疗正在接收华法林治疗房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，普通需要在术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其它血栓高危原因房颤患者围术期抗凝治疗尚存争议，普通认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。房颤抗凝治疗指南内科第18页3.2稳定型心绞痛与外周动脉疾病房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最正确抗凝治疗策略还有待探讨。现有研究提醒在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能深入降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防最少与阿司匹林等效，所以提议这类患者仅应用华法林治疗。房颤抗凝治疗指南内科第19页3.3急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术现有证据提醒，与仅应用双联抗血小板药品治疗者相比，短期（如4周）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，含有可接收获益/风险比，但长久应用三联抗栓药品安全性还有待论证房颤抗凝治疗指南内科第20页置入金属裸支架房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随即应用华法林与一个抗血小板药品（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参考稳定性冠心病患者治疗标准仅使用华法林抗凝治疗。置入药品洗脱支架后需要进行更长时间三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗最少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。房颤抗凝治疗指南内科第21页非ST抬高心肌梗死伴有房颤且含有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选取阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随即应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）最少3-6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。今后单独应用华法林长久治疗。房颤抗凝治疗指南内科第22页急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者含有高血栓负荷时，可暂时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。因为这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR>2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。这类患者中长久抗栓治疗标准与非ST抬高心肌梗死相同。房颤抗凝治疗指南内科第23页3.4急性缺血性卒中迄今关于缺血性卒中急性期抗栓治疗研究尚少。急性脑卒中常作为房颤患者首发表现，且心源性卒中后最初2周内卒中复发风险最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血风险，所以不推荐为发病2周以内缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗标准与普通房颤患者相同。房颤抗凝治疗指南内科第24页3.5心房扑动回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症风险与房颤患者相同，所以应遵照房颤患者抗栓治疗标准对这类患者进行处理。房颤抗凝治疗指南内科第25页3.6房颤复律在房颤连续时间>48小时或连续时间不明患者中，拟行择期心脏复律前提议行经食道超声检验以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检验时应使用剂量调整华法林（INR2.0-3.0）进行最少3周抗栓治疗。因为复律后常存在左心房功效障碍（心房顿抑），患者发生心房内血栓风险显著增加，故复律后应继续进行约4周抗凝治疗。房颤发作<48小时患者可直接进行心脏复律，但须同时应用普通肝素预防血栓。