急腹症专题知识讲座

脾挫裂伤[病因病理]

脾挫裂伤主要是指腹部受到外在力量撞击而产生闭合性损伤，是常见腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引发。[临床表现]

患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。急腹症专题知识讲座第1页脾挫裂伤X线表现脾挫裂伤较肝挫裂伤更为常见，出血首先聚积在脾周围，而脾损伤亦使其肿大，X线透视或照片会见到脾影增大，密度增加，脾周缘含糊。急腹症专题知识讲座第2页脾挫裂伤X线表现因为挫伤，脾邻近脏器亦会因脾肿大受推压移位，如左隔上升尤其是外侧上升，胃隔间距增宽及胃气泡下内移，如脾曲充气时亦会见到脾曲结肠受推压下移。脾对应肋腹壁软组织挫伤肿胀，尤其是对应肋骨骨折，亦是脾破裂合并症，但此时如若合并有左侧气胸或胸积液又或左下肺病变时，则会影响对脾挫伤判断，值得注意。

急腹症专题知识讲座第3页脾挫裂伤X线表现上述提到左隔上升尤其外侧上升，在透视下动性观察则更为显著，左隔活动受限，尤其是在深吸气时会见到左隔外侧分动度显著受限而内侧分尚能随之下移，这个征象有主要助诊意义。急腹症专题知识讲座第4页脾挫裂伤CT表现2.CT表现：

CT检验对脾挫裂伤存在及损伤范围诊疗更为准确。脾挫裂出血造成包膜下血肿，形似新月状或半月状高密度影，对应脾实质受压变平或呈锯齿状，早期血肿CT值会近似脾实质CT值，此时增强CT扫描则脾实质强化而血肿没有强化，从而形成显著密度差异。急腹症专题知识讲座第5页脾挫裂伤CT表现如脾挫裂伤包膜下血肿超出10h则CT值逐步降低，变为低于脾实质。

若脾挫裂伤仅脾撕裂，此时在脾实质内会见到单一或多发线状低密度，边缘含糊。脾实质血肿则会显示圆形或卵圆形等密度或低密度，当血肿与脾实质等密度时，增强扫描是非常必要。脾周血肿及见到腹腔积血亦是脾损伤常见征象。急腹症专题知识讲座第6页急腹症专题知识讲座第7页肝挫裂伤[病因病理]

肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力量撞击而产生闭合性损伤，是常见腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引发。[临床表现]

患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。急腹症专题知识讲座第8页肝挫裂伤X线表现

1.X线表现：

因为肝破裂后产生出血且聚于肝周，所以肝影增大，肝脏周界不清，透视见右隔活动减弱或升高，假如肝曲及右半结肠充有气体则会见到受压下移。肝区邻近胸肋腹壁挫伤及右第10-12肋骨骨折，亦是肝挫裂主要合并症征象。急腹症专题知识讲座第9页肝挫裂伤

2.CT表现：

对于肝损伤CT能确定其存在及范围，且有非常高特异性。肝包膜下血肿会形成新月形或半月形低密度或等密度区，对应肝实质会受压变平而显示肝表面边界失去正常弧形而变平，尤其血肿新鲜时其CT值与肝实质类似，此时注意肝表面周缘改变亦就显得主要。普通来讲，血肿CT值随时间推移而减低。急腹症专题知识讲座第10页CT表现在肝实质血肿则经常显示圆形、卵圆形或星状低密度影。肝撕裂会见到单一或多发线样低密度，边缘含糊。

在肝脏损伤时行肝脏增强扫描亦很主要，首先能够区分在平扫时与肝实质等密度血肿从而作出更准确定性诊疗；另首先亦可依据肝实质强化程度是否均匀，为临床治疗提供参考。急腹症专题知识讲座第11页急腹症专题知识讲座第12页肾创伤[病因病理]

肾创伤分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤见于子弹、刺刀、匕首等损伤。闭合性损伤原因较多，如直接暴力撞击、跌落、交通事故、运动时被他人或球类撞击等。另外，肾病理条件下自发性破裂、医源性肾损伤都属于闭合性损伤。急腹症专题知识讲座第13页肾创伤[临床表现]

除都有外伤史外，可有以下症状：

1.腰背部疼痛：为伤侧腰部或上腹部疼痛，可伴有压痛和叩击痛，严重损伤可有腰部肌肉担心和强直。

2．腰部肿块：由肾周血肿和（或）尿外渗所致。

3.血尿：为最常见和最主要症状，发生率高达80％－100％。包含镜下血尿和肉眼血尿2种。

4．休克：严重损伤时发生。

5.其它：如血性腹水（肾破裂破入腹腔所致）和其它器官合并伤。急腹症专题知识讲座第14页肾创伤[影像学表现]

1.尿路造影：是肾损伤病人主要检验方法。但造影常无显著异常或只是显影不良，肾周围情况也不能直接显示，仅在有肾盂盏裂伤时，可见造影剂向实质内甚至肾周外渗。偶然因为肾内血肿，可见肾盂肾盏受压变形。

2.血管造影：如有血管断裂时，血管造影动脉期可显示血管内造影剂外渗。有肾实质裂伤时，肾实质期可见肾呈不规则带状缺损或离解成碎块；如有肾内血肿可见血管分支移位；包膜下血肿则见包膜动脉与肾分离，肾实质轮廓呈弧形压迹。血管造影还可证实创伤后动脉瘤和动静脉瘘。急腹症专题知识讲座第15页肾创伤3.B超表现：肾挫伤：可有肾轮廓轻度肿大，肾实质浅层出现不足高回声带或较小低回声区。肾包膜下小血肿可产生对应回声。肾裂伤：肾多有弥漫性肿大，肾包膜向外膨出，包膜下为无回声区，肾实质内显示边缘不规则低回声区。肾窦可变形、扩大、与肾皮质分界不清，肾盂内有积血，显示肾盂、肾盏不一样程度分离。扩张。完全性断裂或断裂成数块者，与肾脂囊内血肿和血凝块混合在一起，结构含糊不清。肾蒂损伤：输尿管在与肾盂交界处断裂，大量尿液积聚在肾门，形成低回声区，但有时B超对断裂口不易显示。急腹症专题知识讲座第16页肾创伤CT4.CT表现：肾挫伤可显示肾脏大，增强后实质强化延迟或不强化。肾部分裂伤或完全裂伤，CT可清楚显示裂伤部位、范围及有没有血肿。新鲜血肿为高密度，尿外渗为低密度。急腹症专题知识讲座第17页右肾挫裂伤造影剂进入腹膜后间隙。急腹症专题知识讲座第18页左肾裂伤延至肾蒂。急腹症专题知识讲座第19页十二指肠穿孔造影剂外漏。急腹症专题知识讲座第20页肠系膜破裂腹腔积血。急腹症专题知识讲座第21页膀胱损伤膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时，此时膀胱壁担心，膀胱面积增大且高出于耻骨联合处而成为一腹部器官，故易遭受损伤。膀胱排空时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其它软组织保护，故除贯通伤或骨盆骨折外，极少为外界暴力所损伤。依据致伤病因，膀胱损伤可分成三类：

急腹症专题知识讲座第22页膀胱损伤（一）闭合性损伤

过分充盈或有病变（如肿瘤、溃疡、炎症、憩室）膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂。多见于猛击、踢伤、堕落或意外交通事故。当骨盆骨折时，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引发膀胱破裂原因之一。酒醉时膀胱常膨胀充盈，腹部肌肉松驰，故易受损伤。任何能够引发尿潴留疾病，如尿道狭窄、膀胱结石或肿瘤、前列腺肥大，神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂诱因。酒醉或膀胱原已经有病变时，膀胱破裂甚至可无显著外界暴力作用时即可发生，称之为自发性破裂。自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂。

急腹症专题知识讲座第23页（二）开放性损伤

主要见于战时，由火器和锐器所致，常合并其它脏器损伤，如直肠损伤和骨盆损伤。普通而论，从臀部、会阴或股部进入弹片或刺伤所并发膀胱损伤多见腹膜外型，经腹部贯通性创伤所引发则多为腹膜内型。

（三）手术损伤

见于膀胱镜检、碎石、膀胱腔内Ｂ超检验，经尿道前列腺切除，膀胱颈部电切除，经尿道膀胱癌电切除，分娩，盆腔和阴道手术。甚至腹股沟疝（膀胱滑疝）修补时也可发生。主要原因是操作不妥，而膀胱本身病变更增加了这类损伤机会。急腹症专题知识讲座第24页膀胱损伤膀胱破裂尿液造影剂进入腹膜腔。急腹症专题知识讲座第25页膀胱损伤尿液进入腹膜外尿液进入腹腔

髋臼骨折急腹症专题知识讲座第26页急腹症专题知识讲座第27页小肠、乙状结肠扭转

急腹症专题知识讲座第28页肠扭转肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻，前者常见。经常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引发梗阻、扭转与压迫影响肠管血液供给，所以，肠扭转所引发肠梗阻多为绞窄性。急腹症专题知识讲座第29页肠扭转肠扭转发生见于各种原因造成。解剖方面原因是引发扭转先决条件，而生理或病理方面原因是其诱发原因。肠袢扭转部位在其系膜根部，多数为顺时针方向，大都为1～3转。可造成早期局部张力性坏死，穿孔。同时，肠腔内容物分解毒性物质被吸收后，可引发中毒性休克。急腹症专题知识讲座第30页肠套叠急腹症专题知识讲座第31页肠套叠肠套叠：一段肠管套入其远端或近端肠腔内，使该段肠壁重合并拥塞于肠腔，称为肠套叠，其发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）病理原因（如息肉、肿瘤）以及肠功效失调、蠕动异常相关。急腹症专题知识讲座第32页类型：1．按病因分型：可分为原发性与继发性两类。绝大多数原发性肠套迭发生在婴幼儿，其中尤以4～11月者最多，男性患儿约为女性2倍。普通认为小儿常有肠蠕动功效紊乱及肠痉挛发生，严重连续痉挛段可被近侧蠕动力量推入相连远侧肠段，尤其是回盲部呈垂直方向连续位置更易套入。继发性肠套迭多见于成人患者，是因为肠壁或肠腔内器质性病变（如息肉、肿瘤、美克耳氏憩室内翻及阑尾残端翻入肠内等）被蠕动推至远侧而将肿物所附着肠壁折迭带入远侧肠腔。急腹症专题知识讲座第33页2．按发病部位分型：可分为回肠一结肠型、回肠盲肠一结肠型、小肠一小肠型，以及结肠－结肠型。ileocolic(85%),ileoileocolic(10%),ileoileal(4%),colocolic(1%)急腹症专题知识讲座第34页手术治疗：非手术复位未成功者、超出24小时、儿童复发性肠套叠。肠套叠手法复位术1.将套入部顶端向近端捏挤2.提出盲肠，用手指将套入部顶端推出。急腹症专题知识讲座第35页急性胆囊炎[临床表现]

临床上急性胆囊炎经常有慢性胆囊炎或胆石胆绞痛病史。症状主要表现为右上腹疼痛，往往放射至右肩胛区，如有胆石则表现阵发性猛烈疼痛伴呕吐。右上腹胆囊区有压痛，能够有低热、疲乏。严重者则出现畏寒、高热、恶心和呕吐等症状，普通无黄疽。急性胆囊炎病程普通只是连续几天。急腹症专题知识讲座第36页急性胆囊炎1.X线表现:

X线平片检验有一定价值，但多无阳性表现，如有则可见到相当胆囊区阳性结石，胆囊影扩大，胆囊壁钙化，甚或在胆囊腔内见到气液平面。口服胆囊造影普通没有帮助，行静脉胆囊造影如胆囊不显影则支持急性胆囊炎诊疗，但应亲密结合临床分析。有时可在右上腹见到相当胆囊区周围肠胀气征象，亦不失为一个助诊征象。

2.B超表现:

为首选检验方法，常显示胆囊增大，轮廓含糊、胆囊壁增厚，胆囊腔内显示散在细小回声光点。急腹症专题知识讲座第37页急性胆囊炎3.CT表现：

急性胆囊炎普通来讲应以X线、B超及结合临床作出诊疗。在诊疗及判别诊疗有困难时可行CT检验。常见CT表现有：胆囊增大（直径大于5cm）；胆囊壁均匀增厚，厚度在3mm以上，强化后胆囊壁显著强化，有时可直接见到胆囊结石。单凭胆囊增大不要轻易作出急性胆囊炎诊疗。胆囊壁水肿、增厚则是诊疗胆囊炎主要依据。胆囊增大或胆囊壁增厚同时见到有胆石存在，则诊疗可成立，胆囊周围见到液体存留亦为一可靠征象。[判别诊疗]

需与慢性胆囊炎判别。急腹症专题知识讲座第38页慢性胆囊炎[临床表现]

慢性胆囊炎症状表现为轻重不一腹胀，上腹或右上腹不适、连续性钝痛或右肩胛区疼痛和胃灼热、暖气、暧酸等。这些症状与在胆囊结石中所见者相同，并往往在进油煎或脂肪性食物后加剧，暖气后可稍减轻。常见恶心，除非伴有总胆管结石，普通无呕吐或黄疽。急腹症专题知识讲座第39页胆囊壁增厚结石急腹症专题知识讲座第40页急性胰腺炎[病因病理]

胆源性、感染性、酒精性、梗阻性、ERCP或胃肠道术后及腹部创伤等均可引发或诱发急性胰腺炎。

病理在病了解剖上，急性胰腺炎可分为水肿型及坏死型两种，但实际上是同一病变不一样阶段。急性水肿型主要是胰腺肿大变硬、间质水肿、充血和有炎症细胞浸润。能够有轻微脂肪坏死，但没有出血，深入发展则形成急性坏死型（包含出血型）主要病理改变是胰腺腺泡坏死。血管坏死性出血、脂肪坏死。所以在急性坏死型病例会见到胰腺及其周围组织坏死，肠系膜、网膜。腹膜和腹膜后有显著脂肪坏死，腹腔内有血色或咖啡色渗液。急腹症专题知识讲座第41页急性胰腺炎[临床表现]

女性较男性多见，多发于20岁-30岁青年人。常见症状有：①急性上腹部疼痛，以中上腹部为主，仰卧疼痛尤为显著而坐位或前倾有减轻，疼痛多呈连续阵发性加剧，常伴发烧、恶心呕吐，呕吐在腹痛出现后即出现且甚猛烈但不持久，是急性胰腺炎特征之一。体格检验有压痛、反跳痛及肌担心，但不会到达板硬程度，与急性溃疡穿孔不一样。在重症患者能够出现黄疽、休克，感染则会有弥漫性腹膜炎临床症状。②急性胰腺炎中80％一90％为水肿型胰腺炎，病情较轻预后良好，但少部分病人可出现坏死出血型胰腺炎。除上述症状外，还可出现以下临床表现为寒战高热连续不退，并出现休克；腹肌担心或上中腹出现包块，有压痛反跳痛；腹水征阳性；脐周或腹部两侧皮下出血。③血清或尿淀粉酶短期内显著增高，ACCR比值＞5.0以上，血淀粉酶、同功酶和胰蛋白酶都有升高。急腹症专题知识讲座第42页急性胰腺炎1.X线表现：

普通无特异性征象，所以需亲密结合临床作出诊疗。在透视或平片中见到十二指肠曲或横结肠充气扩张，透视下扪诊在十二指肠环相当胰腺区域有横行压痛，这些都有提醒性诊疗作用。急腹症专题知识讲座第43页2.CT表现：

对急性胰腺炎诊疗提供了有效检验方法，尤其是对坏死型（包含出血型）诊疗方面有着更为主要作用，所以在临床怀疑急性胰腺炎时应及时作CT检验以及时作出诊疗。急腹症专题知识讲座第44页CT主要征象有：（1）胰腺体积增大且经常是弥漫性增大，少数能够是局限于胰头增大而形似肿瘤，值得注意。（2）胰腺密度改变，与病理改变有着亲密关系。在单纯水肿型仅仅是胰腺体积增大而胰腺密度（CT值）能够正常或稍偏低，增强后呈均匀性强化。在坏死性胰腺炎则整个胰腺显示密度不均匀，假如合并出血则能见到血性CT值增高密度。对于胰腺坏死区与蜂窝组织炎，有时在平扫时与正常难以分辨，所以应常规使用造影剂增强及用薄层（0.5cm）扫描，此时可见到低密度坏死区。急腹症专题知识讲座第45页（3）胰周改变首先显示胰腺周围脂肪内出现含糊条网状密影。其后则出现胰腺周围液体渗出，最常见位置是胰腺前方和胃后方小网膜囊，另外因为胰腺体、尾部炎症向后突破从而使液体充盈左肾前旁间隙，表现为胰腺后缘含糊，脾肾交界不清，肾旁筋膜增厚，降结肠后方积液。有时在肝门区、脾门区亦能见到积液。当产生胰性腹水时则有腹水一系列CT征象。值得注意是在急性坏死性胰腺炎有时会并发胰腺蜂窝组织炎、脓肿，亚急性期会有假性囊肿形成。急腹症专题知识讲座